張前飛 李剛 符國慶

1 海南文昌市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（571300）

2 海南省中醫(yī)院耳鼻咽喉科（海口）

梅尼埃病（Menir's disease, MD）是一種慢性內(nèi)耳相關(guān)疾病，患者臨床表現(xiàn)眩暈、頭目旋轉(zhuǎn)[1]。臨床現(xiàn)多進(jìn)行對癥治療，包括西藥抗組胺藥、敏使朗、利尿劑、糖皮質(zhì)激素以及抗病毒藥物，進(jìn)行緩解眩暈、鎮(zhèn)靜止嘔治療，但效果有限。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為MD 可納入眩暈范疇，眩者為眼前忽見昏亂，暈者為頭目旋轉(zhuǎn)，病位位于腦竅，但病機(jī)與臟腑（肝、脾、腎）密切相關(guān)，臨床研究顯示本病以痰濁中阻型最為多見[2，3]?！督饏T要略》提出“痰飲致?！钡挠^點[4]，澤瀉定眩湯為“痰飲”治療的主要湯劑之一，其中白術(shù)與澤瀉配伍，具有強(qiáng)大的祛濕健脾之效。目前澤瀉定眩湯治療痰濁中阻型MD 的研究鮮見報道，故本研究選取2017 年1 月～2018 年9 月我院腦病科及耳鼻喉科收治90 例的MD 患者進(jìn)行對照研究，以期為MD 的中西醫(yī)結(jié)合用藥治療提供新的依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意后，選取2017 年1月～2018 年9 月我院腦病科及耳鼻喉科收治的MD患者，總共90 例，通過隨機(jī)數(shù)字法分為雙盲觀察組及對照組，每組各45 例患者，兩組患者均對研究所用治療方案知情，簽署相關(guān)文件。觀察組：男性22例，女性 23 例；年齡范圍：25～69 歲，平均（47.64±7.34）歲；病程 5 個月～4 年，平均（2.02±0.71）年；發(fā)作持續(xù)時間 0.5～6h，平均（2.36±0.92）h。對照組：男性 24例，女性 21 例；年齡范圍：22～67 歲，平均（48.31±6.98）歲；病程 6 個月～5 年，平均（1.92±0.71）年；發(fā)作持續(xù)時間 0.5～6h，平均（2.36±0.92）h。觀察組和對照組MD 患者一般材料對比，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有良好可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》MD 疾病相關(guān)要求[5]，伴不同程度的旋轉(zhuǎn)性眩暈等不適癥狀，且經(jīng)耳鼻喉科會診確診。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)臨床診療指南釋義·耳鼻咽喉疾病分冊》[6]中關(guān)于痰濕中阻型MD 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為眩暈、頭目旋轉(zhuǎn)及昏蒙，次癥為胸悶、惡心、少食、反酸以及多夢，舌象顯示舌苔白膩，脈象顯示脈濡滑。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無腦部手術(shù)史；②心肝腎等重要臟器功能無嚴(yán)重障礙；③無腸梗阻、胃潰瘍、腸易激綜合征、十二指腸潰瘍等影響藥物服用胃腸道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時接受其他方式治療者；②前庭神經(jīng)炎、心腦血管疾病、嚴(yán)重貧血、頸椎病等其他疾病引起眩暈者排除；③合并惡性腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病者排除。

2 治療方法

兩組患者均給予敏使朗（甲磺酸倍他司汀片，生產(chǎn)企業(yè)：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040130，規(guī)格：6mg*30s）治療，6mg（1 片）/次，3次/d。觀察組患者加用澤瀉定眩湯加減進(jìn)行治療，方劑包括丹參30g、澤瀉50g、茯苓15g、白術(shù)20g、姜半夏 10g、天麻 10g、陳皮 10g、生姜 10g、甘草 6g；加減：惡心嘔吐者加代赭石30g，竹茹10g 以及旋覆花10g；耳鳴和（或）耳脹滿感者加遠(yuǎn)志10g、郁金10g以及石菖蒲 10g。1 劑/d，3 次/d（早中晚），服用中藥配方顆粒（北京康仁堂藥業(yè)有限公司）。向兩組患者（及其家屬）交代藥物使用的注意事項，督促患者定時定量服藥，并記錄服用藥的相關(guān)信息，兩組均持續(xù)治療2 周，治療前后進(jìn)行癥狀積分評分及療效比較，并進(jìn)行6 個月隨訪。

3 觀察指標(biāo)

3.1 癥狀積分

根據(jù)兩組患者治療前后臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評分，包括兩組患者眩暈障礙量表（Dizziness handicap inventory, DHI）和視覺模擬評分法（Visual analogue score, VAS）。DHI 量表通過觀察眩暈對軀體、心理、功能三個方面的影響，評價眩暈對患者日常生活的影響情況間接評價眩暈障礙程度，共包含25 個問條目題，得分如下：是（4 分），有時（2 分），否（0 分），得分加和為總分，評分越高，說明眩暈程度越重；VAS 評分法以白紙上一條10cm 的橫線衡量患者對癥狀的不適程度，讓患者根據(jù)自身感受的不適程度在橫線上作記號，0 表示患者自我感受無不適，10表示患者自我感覺不適程度難以忍受[7-9]。

3.2 隨訪發(fā)作

治療后隨訪6 個月，觀察并記錄兩組患者發(fā)作人數(shù)、發(fā)作次數(shù)以及發(fā)作時間[6]。

3.3 不良反應(yīng)

記錄治療期間及隨訪期間兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，包括不良反應(yīng)的出現(xiàn)時間節(jié)點、持續(xù)時間、處理方式以及不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸等，可進(jìn)一步分析不良反應(yīng)與試驗用藥的關(guān)系，以評價試驗藥物的安全性。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者癥狀及實驗室檢查結(jié)果將療效分為痊愈、有效及無效。痊愈：眩暈、頭目旋轉(zhuǎn)等癥狀全部消失，相關(guān)實驗室檢查基本正常；有效：眩暈癥狀有了改善，患者存在輕微頭暈，但未合并自身或周圍景物的旋轉(zhuǎn)感；無效：眩暈癥狀無改善甚至惡化，不僅存在頭暈還合并自身或周圍景物的旋轉(zhuǎn)感。總有效率＝（顯效患者人數(shù)+有效患者人數(shù)）/總?cè)藬?shù)[10]。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

患者臨床療效和隨訪發(fā)作人數(shù)比例為計數(shù)資料，以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，使用χ2檢驗進(jìn)行分析?；颊逥HI、FHI、VAS 以及隨訪期間發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間為計量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，觀察組及對照組組間比較以獨(dú)立樣本t 檢驗為檢驗方法，治療前后組內(nèi)的比較以配對t 檢驗為檢驗方法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 臨床療效

經(jīng)卡方檢驗，觀察組患者總有效率93.33%（42/45），對照組患者總有效率為 75.56%（34/45），（P＜0.05）見表 1。

表1 兩組患者臨床療效評定比較（例，%）

2 兩組患者治療前后各癥狀（眩暈耳悶）評分比較

治療前，兩組患者DHI 和VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組各評分均顯著下降（P＜0.05），兩組間比較，觀察組均顯著小于對照組（P＜0.05）見表 2。

表 2 兩組患者治療前后 DHI 和 VAS 癥狀評分比較（，分）

表 2 兩組患者治療前后 DHI 和 VAS 癥狀評分比較（，分）

注：與本組治療前比較*P＜0.05。

組別 例數(shù) DHI治療前 治療后觀察組 45 65.38±8.72 36.04±7.29*對照組 45 63.26±9.45 48.75±10.16*t 1.106 6.818 P 0.272 ＜0.001 VAS治療前 治療后6.84±1.56 3.05±0.92*6.41±1.29 4.13±1.01*1.425 5.303 0.158 ＜0.001

3 兩組患者隨訪情況比較

對兩組患者進(jìn)行為期6 個月的隨訪，觀察組失訪3 例，對照組失訪5 例。觀察組患者發(fā)作人數(shù)13例，顯著少于對照組發(fā)作人數(shù) 22 例（P＜0.05）；觀察組患者平均發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時間均顯著小于對照組（P＜0.05），見表 3。

表 3 兩組患者治療后 6 個月隨訪情況比較（）

表 3 兩組患者治療后 6 個月隨訪情況比較（）

組別 例數(shù) 發(fā)作人數(shù)[n（%）] 發(fā)作次數(shù)（images/BZ_21_1858_2224_1923_2276.png，min）觀察組 42 13（30.95） 1.65±0.54對照組 40 22（55.00） 2.83±0.95發(fā)作時間（images/BZ_21_1858_2224_1923_2276.png，min）6.18±2.05 8.46±1.79 χ2/t 4.843 6.957 5.354 P 0.028 ＜0.001 ＜0.001

4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。

討論

隨著人民生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，MD 發(fā)病率呈上升趨勢，分析與人群偏食甘膩肥厚之物、鍛煉減少，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)、停濕聚痰、痰濁內(nèi)阻有關(guān)[11，12]。

《丹溪心法卷四》中指出“無痰不作眩”， 痰濁內(nèi)阻型梅尼埃病患者機(jī)體水濕運(yùn)化失機(jī)，痰飲積聚脾胃，可阻礙清陽上升，飲邪上犯于清竅，因此治療痰濁中阻型梅尼埃病，原則在于健脾胃，除痰濕、疏經(jīng)絡(luò)、開清竅。本研究中對照組患者服用對癥治療藥物敏使朗，通過改善內(nèi)耳循環(huán)，直接調(diào)節(jié)前庭，減輕患者癥狀。而觀察組在對照著基礎(chǔ)上給予澤瀉定眩湯進(jìn)行治療。澤瀉湯見于《金匱要略-痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，澤瀉定眩湯為澤瀉湯化用而來，其中君藥為澤瀉及白術(shù)，一在利水，二在健脾，共泄水飲之邪，制濁邪上犯清竅，急則治標(biāo)且兼顧治本[13]。此外針對出現(xiàn)惡心嘔吐、耳鳴和（或）耳脹滿感的患者進(jìn)行藥物加減治療，亦有效改善患者臨床癥狀。MD 處于發(fā)作時患者不僅存在眩暈、耳鳴等癥狀，還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色發(fā)白以及行走不穩(wěn)等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了患者日常生活。本研究通過患者癥狀改善程度分析治療有效率，發(fā)現(xiàn)觀察組患者總有效率顯著高于對照組患者總有效率，說明在西藥對癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥進(jìn)行綜合調(diào)理為MD 治療的有效方式。

MD 患者膜迷路積水的病理機(jī)制與中醫(yī)理論中“痰飲”病機(jī)相合，痰濁中阻型MD 患者痰飲內(nèi)停，可夾氣瘀火，上擾諸竅，形成眩暈[15]。澤瀉定眩湯方中，澤瀉利水而泄下，白術(shù)益氣健脾，姜半夏燥濕止嘔，天麻熄風(fēng)止眩，陳皮理氣健脾，生姜止嘔開痰，甘草調(diào)和諸藥，共奏健脾利水、化痰祛濁之效，針對痰飲所致的MD 患者眩暈癥狀有獨(dú)特的治療效果。此外研究澤瀉定眩湯可能通過調(diào)節(jié)膜迷路積水大鼠水通道相關(guān)蛋白表達(dá)，直接改善其膜迷路積水情況[16]。此外中醫(yī)理論認(rèn)為耳鳴病在腎，且與脾胃失調(diào)、水濕聚痰密切相關(guān)，濁邪可上蒙耳窩，出現(xiàn)耳鳴之癥，澤瀉定眩湯通過健脾養(yǎng)胃、運(yùn)化水濕，改善患者耳鳴癥狀[17]。因此本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組DHI、FHI 和VAS 評分均低于對照組，且治療后兩組患者眩暈、耳鳴癥狀減輕，所引起的不適也有所降低，觀察組改善優(yōu)于對照組。且治療期間，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)，說明兩種用藥方案安全性均較高，加用澤瀉定眩湯并未增加患者不良反應(yīng)。MD為發(fā)作性疾病，對兩組患者進(jìn)行為期6 個月的隨訪，觀察組失訪3 例，對照組失訪5 例，觀察組患者發(fā)作人數(shù)13 例，顯著少于對照組發(fā)作人數(shù)22 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者平均發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時間均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明澤瀉定眩湯通過調(diào)理脾胃，利水化痰，升清陽降濁陰，清竅養(yǎng)神，對因治療MD，顯著改善患者病情發(fā)作頻率及持續(xù)時間情況。

綜上所述，在敏使朗的基礎(chǔ)上，服用澤瀉定眩湯對痰濁中阻型梅尼埃病效果較好，可有效改善患者眩暈、耳鳴癥狀，安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。