胡繼梅，張紅芳，陳玉蘭, 閆 麗

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)醫(yī)院感染管理科，江蘇 南京 210044)

手衛(wèi)生是最簡單方便、最經(jīng)濟(jì)、最有效控制醫(yī)院感染的方法，可以降低醫(yī)院感染發(fā)生率20%～30%[1-2]。幾乎每次醫(yī)院感染暴發(fā)都與手衛(wèi)生執(zhí)行不到位有關(guān)[3]。2019年兩起重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件，廣東順德新生兒監(jiān)護(hù)室腸道病毒感染暴發(fā)事件、江蘇東臺血液透析中心丙型肝炎暴發(fā)事件均與醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況息息相關(guān)。手衛(wèi)生的重要性在各臨床高?？剖裔t(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估中均被列為中、高危因素[4]，但一直困擾著我們的是，無論在哪個級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率都不是很高[5]，大多數(shù)醫(yī)院通常采用住院患者每床日洗手液及手消毒劑使用量和直接觀察法兩種方法評價(jià)手衛(wèi)生依從率[6]。直接觀察法雖是目前監(jiān)測手衛(wèi)生依從率的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但存在諸多不足：工作量大、耗時、需要合格的觀察員、存在選擇偏倚、霍桑效應(yīng)和觀察者偏倚[8],所獲得數(shù)據(jù)可靠性一直備受爭議，無法真實(shí)反映臨床科室手衛(wèi)生依從率水平[9]，其中“霍桑效應(yīng)”對手衛(wèi)生依從率干擾最顯著[6-7,10-11]。為了解霍桑效應(yīng)對手衛(wèi)生依從率的影響，比較客觀地評價(jià)手衛(wèi)生依從率，尋求切實(shí)可靠提高手衛(wèi)生依從率的有效方法，進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年3月18—22日(常規(guī)調(diào)查組)和2019年6月24—28日(隱蔽型調(diào)查組)每天上午8：30～10：30隨機(jī)抽取某院在院工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤保潔、外來(實(shí)習(xí)、進(jìn)修)人員，調(diào)2～12病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、急診科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房共計(jì)17個科室和病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)通用的手衛(wèi)生依從性基線調(diào)查表，表格內(nèi)容涉及調(diào)查科室、調(diào)查時間、人員類別、手衛(wèi)生時機(jī)、指征、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、調(diào)查人員等信息，同時統(tǒng)計(jì)調(diào)查所在月份每床日洗手液及手消毒劑使用量。

1.2.2 調(diào)查步驟及分組方法

1.2.2.1 常規(guī)調(diào)查組 抽取17名感染監(jiān)控護(hù)士于2019年3月18—22日進(jìn)行常規(guī)手衛(wèi)生依從率調(diào)查，每名感染監(jiān)控護(hù)士避開自身所在科室，負(fù)責(zé)3個科室手衛(wèi)生依從性的調(diào)查，調(diào)查時段統(tǒng)一為上午8：30—10：30醫(yī)務(wù)人員相對操作較多時間段，血液透析中心調(diào)查時間定為上午11：00—12:00血液透析患者下機(jī)時間。每個科室每次調(diào)查時間為15～20 min，調(diào)查手衛(wèi)生時機(jī)不少于20人次，調(diào)查人員應(yīng)注意和被調(diào)查者保持適當(dāng)距離，在被調(diào)查者感到不適時應(yīng)立即更換調(diào)查對象，每次最多同時觀察2～3人操作，以減少觀察誤差。

1.2.2.2 隱蔽型調(diào)查組 抽取17名新進(jìn)醫(yī)院未入臨床科室實(shí)習(xí)同學(xué)，經(jīng)醫(yī)院感染科專職人員對其進(jìn)行“手衛(wèi)生依從性觀察方法”培訓(xùn)，合格后于2019年6月24—28日進(jìn)入臨床科室進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，有門禁科室由其他行政科室工作人員帶入，為避免關(guān)注同一名被觀察人員時間過長引起注意，規(guī)定一次觀察1名人員不宜超過3個手衛(wèi)生時機(jī)，其他規(guī)定和條件均與常規(guī)調(diào)查組相匹配。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)收集應(yīng)用Excel 2007錄入，SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)比較使用χ2檢驗(yàn)，均值比較分析選用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生用品消耗量 2019年3月常規(guī)調(diào)查組調(diào)查科室手衛(wèi)生用品(包括洗手液和免洗手消毒劑)消耗量為580 500 mL，床日總數(shù)為21 580，手衛(wèi)生用品消耗量為26.9 mL/床日；2019年6月隱蔽型調(diào)查組調(diào)查科室手衛(wèi)生用品消耗量為591 500 mL，床日總數(shù)為21 509，手衛(wèi)生用品消耗量為27.5 mL/床日，兩組平均每床日手衛(wèi)生用品消耗量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩調(diào)查組不同科室手衛(wèi)生用品每床日消耗情況

2.2 不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率 常規(guī)調(diào)查組共觀察手衛(wèi)生時機(jī)1 236次，實(shí)際手衛(wèi)生執(zhí)行985次，依從率為79.7%，其中護(hù)士組最高，為89.4%。隱蔽型調(diào)查組共觀察手衛(wèi)生時機(jī)1 298次，實(shí)際執(zhí)行646次，依從率49.8%，兩組手衛(wèi)生依從率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=247.166，P<0.01)。醫(yī)生組在隱蔽組和常規(guī)調(diào)查組依從率分別為31.6%和82.6%，常規(guī)調(diào)查組手衛(wèi)依從率提高了161.4%，見表2、3。

表2 兩調(diào)查組中不同崗位人員手衛(wèi)生依從情況

2.3 手衛(wèi)生不同時機(jī)依從率 常規(guī)調(diào)查組無菌操作前手衛(wèi)生依從率最高，為86.5%；隱蔽型調(diào)查組接觸患者血液體液后手衛(wèi)生依從率相對較高69.2%。接觸患者前隱蔽組和常規(guī)調(diào)查組依從率分別為35.9%和81.5%，提高了127.0%。接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后4個手衛(wèi)生時機(jī)兩組調(diào)查依從率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表4。

表4 兩調(diào)查組不同手衛(wèi)生時機(jī)依從情況

2.4 不同科室人員手衛(wèi)生依從率 常規(guī)調(diào)查組中內(nèi)科組手衛(wèi)生依從率最高(88.7%)，隱蔽型調(diào)查組中重癥組手衛(wèi)生依從率相對較高(78.5%)，兩調(diào)查組不同科室間依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5、6。

表5 兩調(diào)查組不同科室手衛(wèi)生依從情況

表6 兩調(diào)查組不同科室不同時機(jī)手衛(wèi)生依從率(%)

3 討論

由于現(xiàn)場觀察“霍桑效應(yīng)”，醫(yī)務(wù)人員注意到被觀察時可能改變自身行為傾向，掩蓋真實(shí)手衛(wèi)生情況[12]，手衛(wèi)生依從率常因霍桑效應(yīng)而產(chǎn)生結(jié)果偏倚[13]，而隱蔽觀察可能避免這種偏倚[12]。正確評價(jià)手衛(wèi)生依從率，手消毒劑消耗量也可作為傳統(tǒng)手衛(wèi)生監(jiān)測方法的補(bǔ)充[14]。針對影響因素選擇研究方法，設(shè)定為常規(guī)調(diào)查組和隱蔽型調(diào)查組。本組調(diào)查結(jié)果顯示，隱蔽型調(diào)查組能有效避免霍桑效應(yīng)干擾因素。不同科室執(zhí)行手衛(wèi)生的依從率差別很大，以重癥監(jiān)護(hù)病房最高[15]。兩次調(diào)查時間分別為2019年3月份和2019年6月，兩個月份平均手消毒劑耗量分別為26.9、27.5 mL/床日，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明隱蔽性調(diào)查組手衛(wèi)生依從率為49.8%,反映的情況較為真實(shí)，與孫惠惠等[16]報(bào)道的手衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)(依從率49.11%,平均每住院日手消毒劑27 mL)結(jié)果相近。在3月份與6月份手衛(wèi)生用品消耗量近似的情況下，3月份常規(guī)調(diào)查組由于受到霍桑效應(yīng)影響，手衛(wèi)生依從率比隱蔽調(diào)查組高60%，與國內(nèi)外[7，10]手衛(wèi)生監(jiān)測因霍桑效應(yīng)提高依從率60%以上相似。

不同崗位人員在兩種調(diào)查方式中，手衛(wèi)生依從率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，受霍桑效應(yīng)影響，醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員手衛(wèi)生依從率依次提升161.4%、42.6%、66.2%，醫(yī)生組提高最為顯著。此三類人員均具有較高文化、接受過很好專業(yè)理論知識教育，對手衛(wèi)生的重要性有著較強(qiáng)認(rèn)識，職業(yè)敏感性較強(qiáng)[7]，但實(shí)際工作中手衛(wèi)生意識并不強(qiáng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人關(guān)注其操作時，手衛(wèi)生依從率能有很大地提升。工勤人員在兩種調(diào)查方式中手衛(wèi)生依從率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其文化程度普遍較低，對手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識度不夠有一定關(guān)系[9]，其次此類人員群體不太穩(wěn)定，更換頻繁，手衛(wèi)生習(xí)慣難以形成。在所有調(diào)查對象中護(hù)士手衛(wèi)生的依從率最高，與吳曉春等[17]研究結(jié)果一致，高于醫(yī)生組。

調(diào)查不同手衛(wèi)生時機(jī)手衛(wèi)生依從率，因受霍桑效應(yīng)影響，接觸患者前、接觸患者后、無菌操作前以及接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率均有所提高(均P<0.01)，與Snchez-Carrillo等[13]報(bào)道結(jié)果一致，接觸患者前手衛(wèi)生依從率因受到霍桑效應(yīng)影響可提高127%。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在相對排除霍桑效應(yīng)影響的隱蔽性調(diào)查組，無菌操作前手衛(wèi)生依從率并不是很高，甚至不及接觸患者環(huán)境后和接觸患者后，略低于Thi等[18]調(diào)查結(jié)果，此問題值得深刻反思。兩個調(diào)查組中暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后手衛(wèi)生依從率相對較高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識較強(qiáng)有關(guān)[15]。

霍桑效應(yīng)在不同科室手衛(wèi)生調(diào)查中，依從率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與湯琳琳等[11]相關(guān)研究結(jié)果一致。醫(yī)技組科室依從率由23.6%提高至80.1%，提升239.4%，可能與長期處于窗口科室警覺較高，同時因工作強(qiáng)度大，患者一直處于排隊(duì)狀態(tài)，手衛(wèi)生被嚴(yán)重忽視等因素有關(guān)[19]。其次，內(nèi)科組在霍桑效應(yīng)下手衛(wèi)生依從率提高92.0%，可能與內(nèi)科醫(yī)生心思細(xì)膩，應(yīng)對各種檢查洞察力、執(zhí)行力較強(qiáng)有關(guān)。不論常規(guī)調(diào)查組還是隱蔽性調(diào)查組，重癥組手衛(wèi)生依從率均較高[18]，霍桑效應(yīng)仍可提高手衛(wèi)生依從率8.7%。

綜上所述，本研究結(jié)合多篇文獻(xiàn)報(bào)道霍桑效應(yīng)對手衛(wèi)生依從率影響，從不同崗位、科室、手衛(wèi)生時機(jī)三方面分析手衛(wèi)生依從率與霍桑效應(yīng)關(guān)系。為正確評價(jià)臨床工作人員手衛(wèi)生的依從性，正確反映不同時機(jī)的手衛(wèi)生執(zhí)行力，應(yīng)通過隱蔽性調(diào)查及手衛(wèi)生用品的消耗進(jìn)行多方評價(jià)。利用霍桑效應(yīng)進(jìn)行持續(xù)刺激，有望提高手衛(wèi)生依從率，根據(jù)21 d習(xí)慣養(yǎng)成法及通過21 d的正確重復(fù)練習(xí)，養(yǎng)成一個好習(xí)慣。具體實(shí)施方案如下:醫(yī)院感染科在一段時間內(nèi)持續(xù)不斷，對手衛(wèi)生依從率較低科室和人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注；在各臨床科室安插手衛(wèi)生督察員，與醫(yī)務(wù)人員緊密工作在一起；重點(diǎn)科室可以裝監(jiān)控提醒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，讓執(zhí)行手衛(wèi)生成為每一醫(yī)務(wù)工作者的自覺習(xí)慣[5]。此外手衛(wèi)生依從率不高同時受到各方面因素影響，良好手衛(wèi)生氛圍離不開各類手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的配置，以及臨床科室人員合理性配置，科室負(fù)責(zé)人科主任、護(hù)士長重視，并起到以身作責(zé)、帶頭示范作用，不斷加強(qiáng)各類人員手衛(wèi)生知識培訓(xùn)[20]等。

通過此項(xiàng)研究可以針對不同工作崗位人員，不同科室特點(diǎn)，不同手衛(wèi)生時機(jī)找準(zhǔn)手衛(wèi)生工作的薄弱環(huán)節(jié)，做到有的放矢，有效提高手衛(wèi)生依從率，達(dá)到降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度防范醫(yī)院感染暴發(fā)。