繆興全，王超然，曾 翠，郭草秀，湯紫媛，李 潔，張宵月，吳安華

(1. 國(guó)藥北方醫(yī)院院內(nèi)感染科，內(nèi)蒙古 包頭 014030； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

臨床上丙型肝炎在急性期及慢性感染早期癥狀隱匿，慢性化率60%～85%，慢性化后，很少自發(fā)痊愈，已被證實(shí)以多種機(jī)制引發(fā)肝細(xì)胞的損傷，可發(fā)展為進(jìn)展性肝纖維化、肝硬化或肝細(xì)胞肝癌[1]。慢性丙型肝炎還被證實(shí)為心血管疾病、腎疾病的危險(xiǎn)因素，并增加糖尿病與慢性腎病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。血液透析是慢性腎衰竭患者賴以生存、替代治療的重要手段，我國(guó)1999年登記血液透析患者3.7萬(wàn)人，2016年為45萬(wàn)人[3]，中國(guó)大陸地區(qū)丙型肝炎發(fā)病率為12.834/10 萬(wàn)，即0.0128%[4]。2010年任南等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析患者丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)陽(yáng)性率7.01%，而首次血液透析前陽(yáng)性率5.04%。2016、2017年我國(guó)針對(duì)丙型肝炎哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，血液透析患者抗-HCV陽(yáng)性率分別為4.46%和4.39%[6]，血液透析人群抗-HCV陽(yáng)性率下降與國(guó)家醫(yī)院感染防控管理的日趨嚴(yán)格和專業(yè)化相關(guān)。發(fā)展中國(guó)家維持性血液透析患者抗-HCV陽(yáng)性率在4.7%～41.9%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家中的美國(guó)(8%～10%)和意大利(8%～12%)[2]，科學(xué)防控丙型肝炎病毒(HCV)在透析單元內(nèi)傳播非常重要。血液透析中心暴發(fā)的醫(yī)院感染事件在多個(gè)國(guó)家都有報(bào)道，2019年發(fā)生在江蘇省東臺(tái)市某醫(yī)院的嚴(yán)重醫(yī)院感染事件再次證明，無(wú)論衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施如何，暴發(fā)事件仍在繼續(xù)發(fā)生[2]，應(yīng)不斷探索更科學(xué)的感染防控。

1 HCV的特點(diǎn)

HCV呈球形顆粒，直徑30～60 nm，外有脂質(zhì)外殼、囊殼和棘突結(jié)構(gòu)，內(nèi)有核心蛋白和核酸組成的核衣殼，人群普遍易感，急慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者是傳染源。體液中HCV含量低，且為RNA病毒，因此HCV對(duì)外界抵抗力低，對(duì)有機(jī)溶劑敏感，10%氯仿可以殺滅，煮沸、紫外線等亦可使之失活。HCV主要通過(guò)胃腸外途徑傳播，潛伏期2周～6個(gè)月[1]。研究[7]表明，HCV可以在體外生存，其生存時(shí)間取決于環(huán)境因素，如溫度、濕度和病毒滴度，在室溫干燥環(huán)境中，病毒感染性在幾小時(shí)到幾天內(nèi)喪失。但也有研究結(jié)果顯示，HCV病毒在環(huán)境中存在時(shí)間似乎具有很強(qiáng)的彈性，即使在1年后也能在干血點(diǎn)中檢測(cè)到[8]，并且在蟻類身上存在達(dá)6周仍具有感染性[9]。 Lim等[10]報(bào)道環(huán)境污染是由極高的病毒水平造成的，血液中病毒含量高達(dá)10萬(wàn)IU/μL，可能增加經(jīng)腸外傳播的風(fēng)險(xiǎn)。HCV可以在環(huán)境中存活并傳播，不同環(huán)境中存活的準(zhǔn)確時(shí)間還需要更多的研究，徹底地環(huán)境清潔，包括床、物體表面、地面，可以降低單位面積的病毒數(shù)量。

2 國(guó)內(nèi)外管理異同分析

為控制HCV在血液透析中心的傳播，多個(gè)國(guó)家和組織都制定了技術(shù)文件，但由于國(guó)家和地區(qū)的發(fā)展情況各不相同，存在一些差異，現(xiàn)整理如下。

2.1 我國(guó)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)定義為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源的感染病例的現(xiàn)象[11]，即新發(fā)4例才符合暴發(fā)的標(biāo)準(zhǔn),而美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的標(biāo)準(zhǔn)為≥2例[12]，2例被感染即達(dá)到判定標(biāo)準(zhǔn)，判定標(biāo)準(zhǔn)不同即啟動(dòng)暴發(fā)程序的時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不同，而干預(yù)時(shí)機(jī)卻可以改變事件的進(jìn)程和后果。

2.2 根據(jù)要求，我國(guó)血液透析中心的護(hù)理人員，每次同時(shí)最多護(hù)理和觀察5臺(tái)透析機(jī)[13]，而越南和意大利執(zhí)行的是每名護(hù)士同時(shí)護(hù)理和觀察的透析患者不得超過(guò)3人[14-15]。

2.3 我國(guó)每個(gè)透析單元面積要求不少于3.2 m2，透析床(椅)間距不少于0.8 m[16]：美國(guó)每個(gè)治療站的面積要求為80平方英尺(約7.43 m2)，透析椅之間距至少為4英尺(1.22 m)[17]。

2.4 我國(guó)目前對(duì)丙型肝炎患者執(zhí)行嚴(yán)格的分區(qū)分機(jī)隔離透析，并配備專門的護(hù)理車，護(hù)理人員相對(duì)固定，對(duì)丙型肝炎患者不得復(fù)用透析器[13]。美國(guó)CDC和改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)堅(jiān)持嚴(yán)格遵守清潔和消毒程序，不推薦抗-HCV陽(yáng)性或HCV RNA陽(yáng)性的患者隔離透析或者在專機(jī)上透析，并可以參與透析器復(fù)用程序[18-19]，但美國(guó)CDC卻格外嚴(yán)格限制透析站間的物品流動(dòng)，進(jìn)入透析站的物品僅限一例患者使用，如托盤等物品必須先進(jìn)行清潔和消毒，才可以繼續(xù)給下一例患者使用[18]。而英國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)(The Renal Association)基于《KDIGO丙型肝炎指南》[19]和《歐洲腎臟最佳實(shí)踐指南》[20]的推薦，HCV患者同樣不需要專用機(jī)器，只要患者之間嚴(yán)格遵守清潔和消毒程序[21]。

2.5 我國(guó)規(guī)定透析患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)一人一用一更換，每例患者透析結(jié)束后對(duì)透析機(jī)單元的所有物體表面及地面進(jìn)行擦洗消毒[13]。美國(guó)CDC也同樣推薦兩例患者之間清潔和消毒透析單元內(nèi)的所有物體表面，包括桌、椅、床和機(jī)器表面，尤其值得注意的是透析機(jī)控制面板和其他經(jīng)常被觸摸而可能被患者血液污染的物體表面，透析結(jié)束后要丟棄透析站內(nèi)所有液體[18]。

2.6 我國(guó)規(guī)定血液透析室應(yīng)合理布局，清潔區(qū)和污染區(qū)及其通道必須分開[13]。美國(guó)CDC推薦清潔區(qū)域應(yīng)明確為藥物的制備、處理及儲(chǔ)存未使用的用品和設(shè)備的區(qū)域，不要在清潔區(qū)內(nèi)或其鄰近區(qū)域處理血液標(biāo)本或用過(guò)的設(shè)備[18]。

2.7 我國(guó)要求新血透患者篩查HCV，抗-HCV陽(yáng)性者需要檢測(cè)HCV-RNA及肝功能指標(biāo)，陰性者每6個(gè)月復(fù)查HCV標(biāo)志物[13]，要求工作人員也要定期監(jiān)測(cè)HCV標(biāo)志物[13]，新發(fā)的HCV需要按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》進(jìn)行報(bào)告[11-13]。美國(guó)CDC推薦入院時(shí)監(jiān)測(cè)抗-HCV和谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，不推薦常規(guī)篩查HCV-RNA，ALT不升高不必在透析前知道抗-HCV結(jié)果，而在透析前必須確定乙型肝炎病毒是否陽(yáng)性[18]；每月監(jiān)測(cè)ALT，每6個(gè)月檢測(cè)一次抗-HCV[18]；向當(dāng)?shù)胤ǘㄐl(wèi)生部門報(bào)告新發(fā)的抗-HCV陽(yáng)性血清轉(zhuǎn)換者，不推薦工作人員定期監(jiān)測(cè)HCV[18]。英國(guó)指南推薦開始血液透析的患者進(jìn)行HCV篩查，并每3個(gè)月復(fù)查，沒(méi)有高危因素的可應(yīng)用免疫分析，否則應(yīng)用HCV-RNA核酸檢測(cè)，基線檢查后，每月進(jìn)行HCV-RNA核酸檢測(cè)[21]。KDIGO建議患者第一次開始血液透析或者從其他血液透析機(jī)構(gòu)新轉(zhuǎn)入時(shí)，推薦單獨(dú)進(jìn)行HCV-RNA核酸檢測(cè)或免疫分析陽(yáng)性后再進(jìn)行HCV-RNA核酸檢測(cè)，每6月進(jìn)行HCV免疫分析或復(fù)查HCV-RNA核酸一次，新發(fā)現(xiàn)HCV感染者向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生部門報(bào)告，建議患者第一次血液透析開始前及每月進(jìn)行一次HCV-RNA核酸檢測(cè),另外KDIGO還建議在慢性腎病確診初步評(píng)估時(shí)，即免疫分析并陽(yáng)性后進(jìn)行HCV-RNA核酸檢測(cè)[19]。

2.8 透析室內(nèi)工作人員手衛(wèi)生被一致突出強(qiáng)調(diào)，主要有接觸患者前后應(yīng)洗手或快速手消毒劑擦手，接觸患者或可能污染的物品或物體表面時(shí)戴手套，進(jìn)入不同的治療單元時(shí)應(yīng)洗手或換手套等[13，18-19，21]。

3 我國(guó)血液透析室的HCV感染暴發(fā)事件回顧

我國(guó)目前還缺少針對(duì)血液透析單元HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件的官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，依據(jù)各級(jí)衛(wèi)生行政部門的通告、新聞報(bào)道以及檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，收集、整理和核實(shí)了2008—2019年血液透析單元HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件，結(jié)果見表1。2009年開始我國(guó)發(fā)布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等系列行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，相對(duì)于2010前后的集中暴發(fā)，在標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范實(shí)施后，2013年以來(lái)暴發(fā)事件的頻次呈現(xiàn)偶發(fā)、散發(fā)趨勢(shì)，但單次事件感染發(fā)病例數(shù)卻呈上升趨勢(shì)。2008—2019年我國(guó)共報(bào)道12起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件，而美國(guó)CDC通報(bào)血液透析單元HCV感染(≥2例)暴發(fā)事件共22起[12]，其中2019年美國(guó)CDC網(wǎng)站未通報(bào)同類事件，見表2。

表1 2008—2019年中國(guó)血液透析單元HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件一覽表

4 暴發(fā)事件文獻(xiàn)回顧

12起事件中08、09、11號(hào)事件，有較完整技術(shù)性文獻(xiàn)資料，12號(hào)事件的通報(bào)詳盡地披露了事件單位存在的主要問(wèn)題。調(diào)查雖然未能最終確定HCV的直接傳播途徑，卻發(fā)現(xiàn)了透析單位存在的大部分問(wèn)題及安全隱患，甚至還存在較多共性問(wèn)題，主要為以下方面。

4.1 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備不足[26-27，29]，或手衛(wèi)生制度執(zhí)行不嚴(yán)，以使用手套代替洗手[29]。Duong等[14]在越南的一起血液透析室HCV感染暴發(fā)事件調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生依從率為27%，手套使用率是76%，其他防護(hù)用品使用率是81%，但是手套重復(fù)使用現(xiàn)象嚴(yán)重。在血液透析患者中HCV交叉?zhèn)鞑ヅc手衛(wèi)生(37%)和手套使用不當(dāng)(33%)相關(guān)[30],不遵守手衛(wèi)生和在多個(gè)患者間不更換手套可能促成了本單位HCV感染的大暴發(fā)[31]。Nguyen等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作人員存在在機(jī)器之間移動(dòng)時(shí)不更換手套或在接觸機(jī)器后未進(jìn)行手衛(wèi)生的情況。2019年3月荷蘭 Heikens等[7]在海牙發(fā)表了一份血液透析室HCV感染調(diào)查報(bào)告，將NS5A測(cè)序結(jié)果用于系統(tǒng)進(jìn)化分析(phylogenetic analysls)，此事件感染原因的最終調(diào)查結(jié)論是：由于突發(fā)或者急迫的事件，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手傳播(如不換手套)可能是最合理的解釋。

4.2 操作規(guī)程落實(shí)不到位，違規(guī)操作[26-28]，多人共用肝素[28-29]。2010年意大利一起血液透析室HCV感染暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告[32]顯示，經(jīng)回顧性分析，并結(jié)合HCV NS5B區(qū)和HVR1區(qū)的系統(tǒng)進(jìn)化樹分析，最終確定13例新發(fā)現(xiàn)感染者中，11例是當(dāng)天(下午)同一班次透析的所有患者，共同感染源是上午的1例丙型肝炎患者，而當(dāng)天存在共用多人劑量的肝素(20 mL)和鹽水(250 mL)的情況，可能途徑是肝素準(zhǔn)備區(qū)環(huán)境污染或情況緊急時(shí)工作人員未更換的手套污染。Thompson等[33]研究也支持被污染的靜脈藥瓶和環(huán)境可以在血液透析室內(nèi)傳播HCV。日本也有一篇文獻(xiàn)[34]報(bào)道，一支被HCV污染的肝素鹽水安瓿導(dǎo)致血液透析患者HCV感染暴發(fā)。

4.3 每次透析結(jié)束后,未對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面及物品表面進(jìn)行擦拭消毒[26]或清潔消毒不到位[29]，未對(duì)透析單元地面進(jìn)行消毒，未在每例患者透析結(jié)束時(shí)更換床單、被套、枕套等物品[26]。Fabrizi等[35]對(duì)1992—2015年報(bào)道的45起血液透析室HCV感染暴發(fā)事件分析發(fā)現(xiàn)，其中29起(64.4%)事件考慮違反了環(huán)境清潔和消毒措施，以及藥物制備和管理措施的失敗。 Nguyen等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)環(huán)境物體表面的清潔和消毒未充分使用消毒劑，未清潔消毒所有物體表面，甚至患者仍在現(xiàn)場(chǎng)的情況下擦拭機(jī)器表面。

4.4 對(duì)所有初次透析的患者均未進(jìn)行乙型肝炎病毒、HCV、梅毒螺旋體、人類免疫缺陷病毒感染的相關(guān)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染HCV后，未按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，未填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》[26]；部分患者未執(zhí)行6個(gè)月內(nèi)復(fù)查一次HCV標(biāo)記物[29]；未及時(shí)報(bào)告新發(fā)感染者并干預(yù)，此情況同樣也存在于 Nguyen等[17]調(diào)查中。 Senatore等[15]在感染暴發(fā)事件調(diào)查中也未查閱到HCV篩查和患者血清轉(zhuǎn)化的管理文件。

4.5 醫(yī)生、護(hù)士、工程師配備不足[26-27,29]；Karkar等[36]研究強(qiáng)調(diào)，護(hù)士與患者比例低、熟練護(hù)士缺乏、護(hù)理人員頻繁更替或者透析室發(fā)生緊急情況，會(huì)導(dǎo)致人手不足而出現(xiàn)感染控制措施執(zhí)行的中斷。緊急情況下的不規(guī)范操作可導(dǎo)致血液透析室HCV感染暴發(fā)[7，32]，充足的人員配備可以避免緊急情況下人員不足而發(fā)生不規(guī)范操作。

4.6 醫(yī)院感染培訓(xùn)不足致意識(shí)淡漠、知識(shí)缺乏[26-27,29]；對(duì)血液透析室HCV感染事件的調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育存在不足。

4.7 透析器復(fù)用程序不規(guī)范[26,28]，重復(fù)使用一次性透析器[26]。我國(guó)對(duì)于透析器復(fù)用有專門的規(guī)定，包括需進(jìn)行膜完整性試驗(yàn)及性能檢測(cè)[13]，一次性透析器不得復(fù)用。

調(diào)查文獻(xiàn)還提到了以下問(wèn)題：無(wú)獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，由護(hù)理部兼感染控制工作，無(wú)專職醫(yī)院感染管理人員，制度不健全；一次性無(wú)菌用品和無(wú)菌包存在過(guò)期存放，一次性耗材出入庫(kù)管理不規(guī)范；布局不合理，未做到分室、分區(qū)和分機(jī)管理，或有分區(qū)、分機(jī)，但工作人員、患者、物品管理不夠嚴(yán)格[26-29]。

綜上所述，HCV在血液透析室傳播并引起暴發(fā)事件，其根本原因是由于感染預(yù)防與控制程序缺失引起，保證人員和物資的規(guī)范合理調(diào)配，加強(qiáng)人員培訓(xùn)與內(nèi)部監(jiān)督，注重過(guò)程管理，嚴(yán)格執(zhí)行防控的措施和制度，可以將事件風(fēng)險(xiǎn)降到最低。