宋仁鳳 崔建春 俞學(xué)偉 劉政帥 張 穎 費(fèi) 翔 李 立

(中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院 遼寧省人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，沈陽 110015)

真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)(乳腺旋切技術(shù))1995年獲得美國FDA批準(zhǔn)，應(yīng)用于臨床已經(jīng)20多年，腫物在刀槽的上方，超聲探頭、乳腺腫物及旋切刀槽在一個垂直于胸壁的平面中，這種技術(shù)一直被認(rèn)為是經(jīng)典的操作方法[1]。雖然這種垂直式旋切具有直觀、便于臨床醫(yī)生快速掌握的優(yōu)點(diǎn)，但同時也具有損傷皮膚的危險[2，3]。我們在臨床工作中，對傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行改良，將水平式旋切技術(shù)應(yīng)用于腫物上緣與皮膚距離≤1.0 cm淺表良性乳腺腫物的旋切手術(shù)，獲得良好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究102例(中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院58例，青海省西寧市湟中區(qū)第一人民醫(yī)院26例，遼寧省丹東鳳城鳳凰醫(yī)院18例)，均為女性。年齡18～73歲，(34.1±9.4)歲?；颊咦约喊l(fā)現(xiàn)乳房包塊36例，乳腺體檢超聲發(fā)現(xiàn)腫物66例，不伴有乳頭溢液。均為單發(fā)，乳腺超聲提示腫物中位直徑1.25 cm(0.5～1.9 cm)，腫物上緣與皮膚中位距離0.6 cm(0.4～1.0 cm)。腫物位置：近腋窩23例(腫物外側(cè)邊緣距離腋窩處腺體邊緣在2.0 cm范圍內(nèi))，近胸骨(腫物內(nèi)側(cè)邊緣距離胸骨側(cè)腺體邊緣在2.0 cm范圍內(nèi))11例，其余位置為常規(guī) 68 例(不包括乳頭周圍1.0 cm 范圍內(nèi)的腫物)。BI-RADS 分類均4A類及以下，40歲以上患者均鉬靶檢查除外因鈣化診斷惡性可能。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均正常，合并糖尿病8例(7.8～10.0 mmol/L)，無心臟、肺部合并癥，無乳房手術(shù)史。2018年7月～2019年6月水平式旋切技術(shù)切除乳腺淺表良性腫瘤69例(水平組)；2017年7月～2018年6月，傳統(tǒng)垂直式旋切技術(shù)切除乳腺淺表良性腫瘤33例(傳統(tǒng)組)。2組患者術(shù)前一般資料比較除腫物上緣與皮膚距離外(有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但無實(shí)際臨床意義)差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺超聲提示單發(fā)腫物；②腫物上緣與皮膚距離0.4～1.0 cm，腫物直徑0.5～1.9 cm；③腫物超聲BI-RADS分類 2～3類，患者焦慮、不接受觀察，或BI-RADS 4A類。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)期或有出血傾向；②合并心肺疾病不能耐受手術(shù)；③乳頭及其周圍1.0 cm 范圍內(nèi)腫物。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 器械 美國巴德公司安珂系統(tǒng)主機(jī)[型號：DR ENCOR；批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3541849號]，旋切刀頭(型號：ECP017G；批文號：國械注進(jìn)20173156309)，7G刀頭，刀槽19 mm。彩色超聲(型號：LOGIQP3，GE)，超聲探頭頻率7.5～10 MH。乳腺腫物體表定位尺膜(乳腺尺膜，專利號：ZL 201020172673.2)，用于手術(shù)前定位、手術(shù)時復(fù)位及手術(shù)后復(fù)查時前后對比。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前超聲復(fù)核腫物的性質(zhì)、數(shù)量、大小及位置，明確需要手術(shù)的乳腺腫物的位置和數(shù)量，腫物表面皮膚記號筆標(biāo)記，貼乳腺尺膜，拓下需要手術(shù)腫物的位置，備手術(shù)時復(fù)位。根據(jù)腫物直徑大小，選擇全刀槽或半刀槽切割模式。利多卡因和腎上腺素溶液(每例≤80 ml)在腫物周圍、穿刺針道以及穿刺口皮下脂肪層和腺體后間隙分別浸潤麻醉[3]，根據(jù)乳腺腫物不同位置，選取乳暈邊緣或乳腺外側(cè)做0.3～0.5 cm小切口為穿刺口(除靠近胸骨的內(nèi)側(cè)半乳腺腫物取乳暈邊緣切口外，其余均取腋前線切口)。

水平組：延穿刺口插入旋切刀頭，在超聲下按冠狀位、矢狀位、水平位的順序三步法(圖1)，定位乳腺腫物與旋切刀槽的相對位置，保證刀槽完全位于乳腺腫物的水平位正側(cè)方(圖2)，按切割鍵進(jìn)行水平切割。切割過程中，超聲探頭與刀槽垂直，并根據(jù)顯示的腫物橫斷面，隨時調(diào)整刀槽的角度和位置，快速完整切除腫物。

傳統(tǒng)組：沿穿刺口插入旋切刀頭，在超聲下將刀槽插入到腫物的正下方(圖3)，做扇形切割[4]。

超聲探頭十字交叉法判斷乳腺腫物有無殘留。單發(fā)腫物切除后，如無活動出血，穿刺口以敷料貼對合，干紗布局部填塞，胸部四周外加棉墊，自粘性彈力繃帶加壓包扎，患側(cè)上肢吊帶制動。術(shù)后3 d換藥，如果沒有明顯血腫，換運(yùn)動款文胸固定乳房5～7 d。如果有血腫，行超聲下穿刺，抽出。術(shù)后6個月復(fù)查乳腺超聲，對檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物再次記號筆進(jìn)行體表標(biāo)記，貼乳腺尺膜拓下，并與術(shù)前的乳腺尺膜對比，明確腫物手術(shù)切除處是否有殘留或復(fù)發(fā)。

圖1 三步法三維立體水平式乳腺腫物旋切技術(shù)示意圖(依次為冠狀面、矢狀面和水平面) 圖2 水平式旋切示意圖 圖3 傳統(tǒng)垂直式旋切示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)切除時間(包括超聲定位和旋切操作的時間，不包括麻醉和壓迫止血的時間)、術(shù)中出血量、術(shù)后瘀斑、術(shù)后6個月局部殘留或復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

水平組手術(shù)時間明顯短于對照組(表2)；傳統(tǒng)組術(shù)中皮膚破損3例，與皮膚距離分別為0.6、0.6、0.7 cm，均較近，修剪皮緣，美容縫合，其中2例切除腫物至不足1/3時，發(fā)現(xiàn)皮膚部分破損，腫物距皮均0.6 cm，修剪皮緣，并將腫物殘留部分開放直視下一并切除。術(shù)后病理水平組：纖維腺瘤50例，乳腺腺病12例，脂肪鈣化2例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤3例，原位癌2例(行保乳+前哨1例，因針道長無法保乳行乳房切除+前哨)；傳統(tǒng)組：纖維腺瘤27例，乳腺腺病4例，脂肪鈣化1例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤1例。97例術(shù)后隨訪6～30個月，(16.5±4.5)月，復(fù)查超聲2組均未再見殘留和復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

在我國乳腺微創(chuàng)旋切技術(shù)作為切除乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，已經(jīng)被廣泛接受和使用。旋切刀槽位于乳腺腫物正下方的切除方法，對于外科醫(yī)生來說，由于直觀、便于理解和掌握而被認(rèn)為是經(jīng)典的乳腺旋切方法。但對于淺表的尤其是腫物上緣與皮膚距離≤1.0 cm的乳腺良性腫瘤進(jìn)行旋切，損傷皮膚的風(fēng)險明顯增加。水平式旋切時旋切刀槽在腫物的水平正側(cè)方，使因?yàn)樾袑?dǎo)致皮膚受損的可能降到最低。由于旋切技術(shù)是在超聲下進(jìn)行的精準(zhǔn)操作，所以如何做到精準(zhǔn)定位成為關(guān)鍵問題。

3.1 三步法三維立體水平式乳腺旋切技術(shù)

我們將超聲定位過程分成三步進(jìn)行，更加精準(zhǔn)，且便于理解和掌握。第一步，在冠狀面上(即左右方向)，定位乳腺腫物的側(cè)方邊界，超聲探頭與旋切刀槽平行，并左右移動，使刀槽盡量靠近乳腺腫物的側(cè)方。第二步，在矢狀面上(即上下方向)，定位乳腺腫物的深淺位置，超聲探頭垂直于旋切刀槽，使旋切刀槽位于乳腺腫物的水平側(cè)方。第三步，在水平面上(即前后方向)，定位乳腺腫物與旋切刀槽的相對位置，超聲探頭回到與旋切刀槽平行狀態(tài)，并左右移動，使旋切刀槽位于乳腺腫物的水平正側(cè)方，即乳腺腫物完全處于旋切刀槽的范圍內(nèi)。通過分解成上述三步的三維立體定位，即可將旋切刀槽準(zhǔn)確的穿刺到乳腺腫物的水平正側(cè)方，然后長按切割鍵，就可以完成水平式乳腺腫物微創(chuàng)旋切手術(shù)。

在水平式旋切手術(shù)過程中，超聲探頭與旋切刀槽是垂直的，這樣可以通過觀察乳腺腫物的橫切面，來實(shí)現(xiàn)對腫物旋切全過程的超聲下監(jiān)視。垂直式旋切手術(shù)中，也有學(xué)者提出橫切面和縱切面相結(jié)合切除的觀點(diǎn)，與縱切面法相比較，橫切面法的手術(shù)時間、旋切次數(shù)是減少的，復(fù)發(fā)率是降低的[5]；但旋切刀槽同時在腫物側(cè)方的鮮有報道，超聲探頭具體如何定位，也很少有詳細(xì)論述[6]。

3.2 水平式旋切降低皮膚損傷和腫物殘留

水平式旋切的優(yōu)點(diǎn)：首先，對于乳腺淺表腫物，旋切刀頭對腫物上方皮下組織的吸引影響降到最低，從而避免淺表腫物上方的皮膚受到損傷；其次，超聲探頭垂直于刀槽和腫物的短徑，能夠?qū)崿F(xiàn)完全超聲監(jiān)視下切除乳腺腫物，使切除更精準(zhǔn)、徹底，殘留率更低。

與皮膚破損相比較，出血并不是我們要克服的主要難點(diǎn)。一般皮膚和真皮層的厚度在0.05～0.4 cm[7]，所以我們將腫物上緣與皮膚的最短距離限定在0.4 cm。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的垂直式旋切技術(shù)，因?yàn)閾?dān)心腫物表面的皮膚被吸入旋切刀槽而導(dǎo)致?lián)p傷，除皮下注射局麻藥物形成隔離帶以外，還要讓助手幫助繃平皮膚，導(dǎo)致手術(shù)時間相對延長。即使這樣，在處理腫物上緣接近皮膚的病例時，由于擔(dān)心皮膚破損和腫物殘留，操作時顧慮重重，導(dǎo)致3例皮膚破損，且同時2例有腫物部分殘留，被迫經(jīng)皮膚破損處開放直視下切除殘留的部分腫物，修剪皮緣、美容縫合。水平組采用水平式旋切技術(shù)，由于擔(dān)心損傷皮膚的顧慮明顯減輕，腫物上緣與皮膚的距離雖然更近(最小距離0.4 cm vs. 0.6 cm)，手術(shù)平均時間卻明顯縮短(7.7 min vs. 9.5 min)，且未出現(xiàn)皮膚破損和腫物殘留。

由于亞洲女性乳房都相對偏小，乳腺腺體以及皮下脂肪層與歐美女性相比明顯偏薄，所以水平式旋切更為適合亞洲女性。

3.3 調(diào)整患者體位，避免刀槽或腫物移位

在乳腺旋切手術(shù)過程中，保持超聲定位準(zhǔn)確，包括2個方面：初始定位準(zhǔn)確和旋切過程中定位準(zhǔn)確。三步法三維立體定位，能夠?qū)崿F(xiàn)乳腺旋切手術(shù)中乳腺腫物的快速精準(zhǔn)初始定位，但要實(shí)現(xiàn)在旋切過程中準(zhǔn)確定位，避免旋切刀槽或腫物移位是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。側(cè)方穿刺口，旋切刀槽一般容易向上傾斜移位；乳暈穿刺口，旋切刀槽一般容易向下傾斜移位；乳房巨大，乳房活動度增加，乳房腫物也容易向低處移位。對于上述3種情況，我們通過調(diào)整患者體位，將乳房腫物處于胸壁最高點(diǎn)，使旋切刀槽的手柄在水平狀態(tài)下工作，可以減少切除過程中旋切刀頭或腫物移位導(dǎo)致的切除不精準(zhǔn)，從而降低手術(shù)難度，增加手術(shù)的成功率。

3.4 淺表乳腺腫物旋切手術(shù)的出血

乳腺旋切手術(shù)中出血、形成血腫或皮膚瘀斑，是最常見的并發(fā)癥，最高可達(dá)近10%[8]，一般2.54%～5.52%[9]。對于淺表的乳腺腫物，旋切過程中損傷皮下毛細(xì)血管網(wǎng)導(dǎo)致出血也是很常見的，但由于腫物表淺，旋切之后的殘腔緊貼于皮下，容易采取局部壓迫的方法進(jìn)行迅速、有效的止血，所以淺表腫物的出血相關(guān)并發(fā)癥是比較低的，且主要是皮膚瘀斑，而不是血腫。

對于旋切術(shù)中出血的處理，我們的經(jīng)驗(yàn)是：一旦術(shù)中有小量出血，應(yīng)該迅速、精準(zhǔn)、完整的切除病灶，然后進(jìn)行準(zhǔn)確的壓迫止血，這樣處理一方面能夠保證病灶被精準(zhǔn)切除，避免因出血、止血，最后腫物切除導(dǎo)致殘留；另一方面也能夠節(jié)省手術(shù)時間、避免更多的出血。對于無法控制的活動出血，應(yīng)及時于腫物表面切小口電刀止血，避免不良嚴(yán)重后果。

本研究并沒有將多發(fā)腫物包含在內(nèi)。對于多發(fā)腫物，我們采取切除一個腫物、壓迫一個殘腔的原則，確保無活動出血后再進(jìn)行下一個腫物的切除。但在處理下一個腫物時，由于腫物位置的變化以及體位的調(diào)整，第1個被切除腫物的殘腔一般都無法再繼續(xù)壓迫止血，從而導(dǎo)致多發(fā)腫物旋切術(shù)后皮膚瘀斑的發(fā)生率比單發(fā)腫物多。

3.5 應(yīng)用乳腺尺膜術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后復(fù)查定位

乳腺旋切手術(shù)的術(shù)前體表定位、術(shù)中復(fù)位以及術(shù)后復(fù)查，如何做到精準(zhǔn)、簡便也是一個實(shí)際問題。乳腺尺膜[10]被應(yīng)用于乳腺癌新輔助化療前乳腺腫瘤原始位置和邊界的確定，我們將其作為需要切除的乳腺腫物的術(shù)前定位、術(shù)中復(fù)位以及術(shù)后復(fù)查時前后對比，可以增加患者對手術(shù)安全性的可信度，避免不必要的醫(yī)療糾紛。術(shù)前定位一般在確定手術(shù)之后由術(shù)者結(jié)合超聲報告即刻完成；術(shù)中將其復(fù)位，能夠節(jié)省二次定位的時間；術(shù)后復(fù)查超聲時需要應(yīng)用新的乳腺尺膜對新發(fā)現(xiàn)的腫物進(jìn)行定位，并與術(shù)前標(biāo)記的乳腺尺膜做對比，明確腫物被切除處是否有殘留或復(fù)發(fā)。本研究中，正是由于我們常規(guī)使用乳房尺膜，才保證術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后精準(zhǔn)的二維時鐘定位，并通過在相同位置進(jìn)行超聲檢查來明確是否有殘留或復(fù)發(fā)。

3.6 乳腺腫物超聲BI-RADS 4A類患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)

乳腺腫物超聲BI-RADS 4A類進(jìn)行乳腺旋切手術(shù)雖然已經(jīng)獲得部分專家的認(rèn)可[11]，但還是有爭議的。BI-RADS 4A類提示有5%～10%的惡性可能，對這類乳腺患者進(jìn)行旋切手術(shù)，能夠使90%以上的患者獲得微創(chuàng)旋切手術(shù)治療，但由于一般選擇乳暈或乳房外側(cè)邊緣進(jìn)針，為避免氣胸，針與胸壁成角<30°，導(dǎo)致針道相對要長，使部分旋切術(shù)后病理為惡性的患者失去保乳手術(shù)的機(jī)會[12]，所以對于懷疑有惡性可能的乳腺旋切患者，建議準(zhǔn)確選擇進(jìn)針位置，縮短針道，或者直接選擇開放切除活檢，給二次保乳手術(shù)留有余地。

對于腫物上緣與皮膚距離≤1.0 cm的淺表良性乳腺腫瘤，應(yīng)用水平式乳腺旋切技術(shù)，能夠避免腫物表面皮膚的損傷、縮短手術(shù)時間、降低腫物殘留、實(shí)現(xiàn)切除全程超聲下可視。三步法三維立體定位，規(guī)范、簡化超聲下乳腺腫物定位流程，降低精準(zhǔn)定位的操作難度，便于學(xué)習(xí)掌握，我們認(rèn)為三步法三維立體定位水平式乳腺旋切技術(shù)有推廣使用價值。

致謝感謝沈陽魯迅美術(shù)學(xué)院唐子惠和沈陽森淼影視苗全的制圖和設(shè)計(jì)。