王俊麗，盛曉陽，薛敏波，李 斐，江 帆，沈理笑*

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院發(fā)育行為兒童保健科(中國上海 200092)；2.教育部與上海市環(huán)境與兒童健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(中國上海 200092)

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)是最常見的影響兒童和青少年的一種神經(jīng)發(fā)育障礙，我國學(xué)齡兒童的ADHD發(fā)病率為5.7%[1]。ADHD呈慢性過程，60%～80%可持續(xù)到青少年期，50%影響成年期；其中71.9%的患兒同時(shí)有其他疾病[2]。因ADHD疾病本身、共病和藥物治療的單個(gè)或協(xié)同作用，ADHD兒童容易出現(xiàn)健康問題，如飲食失調(diào)[3]、睡眠障礙所致的肥胖問題[4]、營養(yǎng)不良[5]、過敏性疾病[6]等。另有報(bào)告，ADHD兒童長期應(yīng)用興奮劑[7]可能出現(xiàn)身高增長速度減緩等。為了解學(xué)齡期ADHD兒童的健康狀況，本研究擬利用2005年11—12月全國學(xué)齡兒童睡眠狀況調(diào)查項(xiàng)目中的ADHD數(shù)據(jù)，分析學(xué)齡期ADHD兒童的體格生長與疾病狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及抽樣方案

研究對(duì)象為1～6年級(jí)在校學(xué)齡兒童，采用分級(jí)整群抽樣方法。采樣時(shí)間是2005年11—12月。隨機(jī)抽取全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)中9個(gè)城市進(jìn)行問卷調(diào)查，分別為上海、廣州、西安、武漢、成都、哈爾濱、呼和浩特、烏魯木齊及石河子。而后分級(jí)抽樣，根據(jù)各抽樣城市人口分布及行政區(qū)劃分情況，每個(gè)城市隨機(jī)抽取3～10個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取1～2所小學(xué)，每所學(xué)校每個(gè)年級(jí)隨機(jī)抽取1～2個(gè)班，即抽樣技術(shù)路線為市→區(qū)→學(xué)?！昙?jí)→班。最終抽取了39個(gè)區(qū)、55所小學(xué)，其中9個(gè)區(qū)、13所小學(xué)位于城郊接合部，30個(gè)區(qū)、42所小學(xué)位于城區(qū)。該研究項(xiàng)目獲得每個(gè)調(diào)查點(diǎn)當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 包括3個(gè)部分，用于了解兒童的基本健康狀況。第1部分是自制的學(xué)齡兒童個(gè)人及家庭社會(huì)環(huán)境問卷，包括個(gè)體因素(性別、年齡)、圍產(chǎn)期因素(分娩方式、孕周情況、喂養(yǎng)方式)、家庭環(huán)境因素(照養(yǎng)人受教育水平、家庭人均收入、父母婚姻狀況及地域分布)以及既往疾病診斷史(ADHD、反復(fù)感冒、鼻塞、哮喘、中耳炎、扁桃體或腺樣體肥大、胃食管反流、食物過敏、過敏性鼻炎和肥胖癥)。第2部分是兒童睡眠習(xí)慣問卷(children’s sleep habits questionnaire, CSHQ)，CSHQ總評(píng)分>41分為睡眠質(zhì)量不良，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。第3部分是兒童一般生活質(zhì)量評(píng)估調(diào)查問卷，用于記錄孩子的主觀感受。問卷由學(xué)生帶回交給家長填寫，并附有問卷填寫說明及知情同意書。

1.2.2 ADHD診斷和分組 依據(jù)父母在問卷中 “孩子是否曾被?？漆t(yī)師(發(fā)育行為兒科或精神科)明確診斷過ADHD”的回答(是或否)[《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(FourthEdition), DSM-Ⅳ)]，將學(xué)齡兒童分為ADHD組和非ADHD組。

1.2.3 營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并有體格測(cè)量經(jīng)驗(yàn)的校醫(yī)進(jìn)行體格測(cè)量。以2005年中國2～18歲兒童青少年體格評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兒童營養(yǎng)狀況判定。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量低于同年齡同性別第3百分位數(shù)值定義為低體質(zhì)量；身高低于同年齡同性別第3百分位數(shù)值定義為生長遲緩；體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)低于同年齡同性別的第3百分位數(shù)值定義位消瘦；BMI高于同年齡同性別的第85百分位數(shù)值定義為超重，高于同年齡同性別的第97百分位數(shù)值定義為肥胖[8]。低體質(zhì)量、生長遲緩、消瘦和超重、肥胖統(tǒng)稱為營養(yǎng)不良。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 為排除6歲以下及13歲以上兒童對(duì)結(jié)果的干擾(因涉及早入學(xué)及跟班就讀兒童的特殊現(xiàn)象)，年齡取值范圍為6歲0天～12歲11個(gè)月30天。對(duì)各年齡段進(jìn)行分組，6歲0天～6歲11個(gè)月30天為6歲組，以此類推包括6、7、8、9、10、11和12歲共6組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以率描述，對(duì)學(xué)齡期兒童的生長遲緩檢出率、低體質(zhì)量檢出率、消瘦檢出率和超重、肥胖檢出率，采用雙側(cè)χ2檢驗(yàn)。對(duì)ADHD與非ADHD兒童的個(gè)體因素(性別、年齡)、圍產(chǎn)期因素(分娩方式、孕周情況、喂養(yǎng)方式)、家庭環(huán)境因素(地域因素、照養(yǎng)人受教育水平、家庭人均收入及父母婚姻狀況)、既往疾病和睡眠因素等進(jìn)行單因素方差分析；將單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為控制因素，以早產(chǎn)兒及既往疾病作為自變量，以有無專科醫(yī)師診斷ADHD作為因變量，建立二分類Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)查中9個(gè)城市的合格問卷有21 890份，男童10 869名(49.7%)，女童11 021名(50.3%)，平均年齡為(8.81±1.79)歲；其中ADHD兒童970名(4.4%)，平均年齡為(8.82±1.69)歲，男童650名(6.6%)，女童320名(3.2%)。6～12歲兒童21 667名(99.0%)，其中ADHD兒童962名(99.1%)。

2.2 營養(yǎng)不良情況

2.2.1 總體情況 有效體格測(cè)量6～12歲兒童人數(shù)為18 731名(87.1%)，男童9 252名(49.4%)，女童9 479名(50.6%)；其中ADHD兒童808名(83.3%)，男童532名(5.7%)，女童276名(2.9%)。超重檢出率為15.9%，肥胖檢出率為11.9%，消瘦檢出率、低體質(zhì)量檢出率和生長遲緩檢出率分別為4.8%、2.5%和5.2%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：ADHD組與非ADHD相比，超重肥胖檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，消瘦檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063)，生長遲緩檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，低體質(zhì)量檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.924)。詳見表1。

表1 總體及不同性別ADHD和非ADHD兒童的營養(yǎng)不良檢出情況 n(%)

2.2.2 不同性別ADHD與非ADHD兒童比較

與非ADHD組男童相比，ADHD組男童的生長遲緩和消瘦檢出率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P=0.027)；2組男童低體質(zhì)量和超重肥胖檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ADHD組女童的生長遲緩檢出率高于非ADHD組女童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)；2組女童低體質(zhì)量、消瘦和超重肥胖檢出率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2.3 各年齡段ADHD與非ADHD兒童比較 各年齡段ADHD兒童和非ADHD兒童的營養(yǎng)不良檢出情況如表2所示。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：7歲組ADHD兒童的消瘦檢出率顯著高于非ADHD兒童(P=0.006)；其他年齡組中低體質(zhì)量、消瘦和超重肥胖檢出率，在ADHD兒童和非ADHD兒童間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示ADHD兒童的超重肥胖問題，在總?cè)巳褐胁町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在各年齡段雖比率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但ADHD兒童和非ADHD兒童的生長遲緩檢出率，在6～9歲年齡段內(nèi)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均表現(xiàn)為ADHD兒童高于非ADHD兒童(6歲組：P=0.028；7歲組：P=0.013；8歲組：P=0.027；9歲組：P=0.007)；ADHD兒童和非ADHD兒童生長遲緩檢出率在10～12歲年齡段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各年齡段ADHD和非ADHD兒童的營養(yǎng)不良檢出情況

2.3 多因素Logistic回歸分析

以問卷調(diào)查內(nèi)容中影響兒童營養(yǎng)情況的因素作為自變量，包括早產(chǎn)兒、過敏性疾病(過敏性鼻炎、食物過敏、哮喘和反復(fù)鼻塞)、中耳炎、扁桃體或腺樣體肥大、胃食管反流和睡眠質(zhì)量不良，以有無?？漆t(yī)師確診ADHD作為因變量，建立2分類 Logistic 回歸模型。對(duì)兒童個(gè)體因素(性別、年齡)、圍產(chǎn)期因素(分娩方式、喂養(yǎng)方式)、家庭環(huán)境因素(照養(yǎng)人受教育水平、家庭人均收入、父母婚姻狀況及地域分布)進(jìn)行校正。分析結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)為1.838(95%CI：1.393～2.423)，過敏性疾病患兒ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)為1.915(95%CI：1.526～2.399)，中耳炎患兒ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)為1.549(95%CI：1.118～2.416)，扁桃體或腺樣體肥大患兒ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)為1.662(95%CI：1.348～2.050)，胃食管反流患兒ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)為3.008(95%CI：1.792～5.049)，睡眠質(zhì)量不良患兒ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)為2.201(95%CI：1.847～2.623)。詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

ADHD在國內(nèi)外普遍被關(guān)注，已被公認(rèn)為是兒童和青少年的主要心理障礙之一，其對(duì)兒童生長的影響還處于研究階段。關(guān)于ADHD對(duì)兒童營養(yǎng)狀況的影響，多數(shù)研究集中在藥物應(yīng)用對(duì)生長的影響[9-10]，部分研究關(guān)注ADHD兒童與超重肥胖的共病[11]，有關(guān)體格發(fā)育方面的研究報(bào)道較少。

本研究利用全國學(xué)齡兒童睡眠狀況調(diào)查項(xiàng)目中的ADHD數(shù)據(jù)，對(duì)ADHD兒童和非ADHD兒童的營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ADHD兒童超重肥胖趨勢(shì)更明顯；消瘦檢出率也偏高，統(tǒng)計(jì)值接近0.05；生長遲緩檢出率更高，尤其是6～9歲年齡段，而該年齡段是ADHD兒童進(jìn)行診斷和用藥的主要年齡段。早產(chǎn)兒、過敏性疾病、中耳炎、扁桃體或腺樣體肥大、胃食管反流和睡眠質(zhì)量不良都是ADHD危險(xiǎn)因素，這些疾病會(huì)通過影響機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境及營養(yǎng)素水平等，影響ADHD兒童的健康?？梢?，我國學(xué)齡期ADHD兒童營養(yǎng)狀況處于兩極化狀態(tài)，提示在制定ADHD診療指南時(shí)，不僅要關(guān)注藥物和行為治療，也應(yīng)該加入營養(yǎng)管理。ADHD兒童的長期臨床營養(yǎng)管理，其必要性主要體現(xiàn)在：① ADHD兒童容易出現(xiàn)異常飲食行為及營養(yǎng)問題；② 營養(yǎng)問題影響用藥依從性；③ 營養(yǎng)問題和ADHD具有協(xié)同性。

ADHD與異常飲食行為存在較強(qiáng)相關(guān)性，致使ADHD兒童超重肥胖、生長遲緩和其他營養(yǎng)問題并存。ADHD兒童超重肥胖問題，Lam等[12]2007年關(guān)于廣西地區(qū)報(bào)道結(jié)果與本次研究報(bào)道一致。2010年浙江省的一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)158名ADHD患兒中超重肥胖檢出率為29.1%，遠(yuǎn)高于當(dāng)年主管部門關(guān)于學(xué)生的體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果(14.57%)。多數(shù)研究[14]認(rèn)為，共病機(jī)制是異常飲食行為模式，ADHD患者存在警覺性降低和睡眠障礙，易選擇高熱量食物(如快餐)而放棄家里制作的健康食物。同時(shí)，警覺性降低造成飲食滿足延遲，容易出現(xiàn)飲食失調(diào)，包括不吃早飯[15]、暴飲暴食、吃零食、久坐在電視機(jī)前[16-17]等，即ADHD-不良事件-壓力-暴飲暴食模式[18]，導(dǎo)致ADHD兒童超重肥胖發(fā)生。ADHD兒童飲食模式也與遺傳因素相關(guān)，2017年Chen等[19]對(duì)瑞典服役男性及其后代子女ADHD患病情況、教育情況、共患病(包括藥物濫用、焦慮、抑郁)、超重肥胖等進(jìn)行了家族共聚集研究，發(fā)現(xiàn)超重肥胖和ADHD有共同家族危險(xiǎn)因素。也有研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TO(fat mass and obesity associated)(肥胖基因)中rs805013片段介導(dǎo)ADHD發(fā)病[20]，參與ADHD發(fā)病的DRD4基因也增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)[21]；低出生體質(zhì)量不僅是ADHD的危險(xiǎn)因素，也是肥胖的危險(xiǎn)因素[22]，推測(cè)ADHD和肥胖在胎兒期編程可能含有共有基因表型[23]，需進(jìn)一步研究。有學(xué)者[9]認(rèn)為，無論是否使用藥物，ADHD兒童的身高缺陷會(huì)在青春期后期恢復(fù)正常。主要原因可能是疾病本身或藥物應(yīng)用僅“暫時(shí)性”影響生長激素的效果，但不會(huì)降低機(jī)體生長激素水平[10]。本研究中結(jié)果亦顯示一致，在青春期前(6～9歲)ADHD兒童身高低于非ADHD兒童。此外，ADHD患兒還易于存在其他營養(yǎng)問題，本研究中ADHD兒童的消瘦檢出率偏低，與非ADHD兒童相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ADHD兒童中過敏性疾病、中耳炎、扁桃體及腺樣體肥大、胃食管反流等慢性炎性疾病發(fā)病率較高，易于出現(xiàn)飲食行為障礙，造成鐵、鋅、鎂、維生素D等營養(yǎng)素缺乏[24]，影響ADHD兒童營養(yǎng)狀況出現(xiàn)消瘦和生長遲緩。綜上所述，ADHD兒童營養(yǎng)狀況存在兩級(jí)化現(xiàn)象。

藥物治療是6歲以上ADHD兒童的首選治療方案。中樞興奮劑是ADHD兒童一線用藥，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在用藥初期，包括食欲下降、體質(zhì)量減輕、影響生長速度和睡眠障礙等，這些不良反應(yīng)大多輕微、暫時(shí)，可臨床管理并逐漸耐受[25]。但負(fù)面媒體報(bào)道和圍繞使用這些藥物的污蔑性社會(huì)態(tài)度使得患兒父母很難接受興奮劑治療[26]，對(duì)于生長遲緩和消瘦的ADHD兒童尤甚，最主要原因是家長不能接受藥物的不良反應(yīng)[27]，一般會(huì)拒絕用藥或者在用藥初期就中斷用藥[28-29]。一項(xiàng)澳大利亞社區(qū)的縱向研究[30]對(duì)179名ADHD兒童的用藥情況進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)10歲之前興奮劑應(yīng)用率僅為13.6%，10歲后上升到25.6%；而10歲之前是ADHD兒童出現(xiàn)消瘦和生長遲緩的主要時(shí)期。ADHD兒童藥物應(yīng)用大多是一個(gè)長期的過程，在這個(gè)過程中ADHD兒童的營養(yǎng)問題需要臨床醫(yī)師的關(guān)注，其中體質(zhì)量不增和身高增長緩慢是影響家長態(tài)度的主要原因[31]。歐洲ADHD藥物不良反應(yīng)管理指南建議藥物治療期間，每半年使用生長曲線監(jiān)測(cè)1次體質(zhì)量和身高生長速度，若發(fā)現(xiàn)增長不足，應(yīng)首先改善營養(yǎng)情況(如增加高能量零食、加餐)而非隨意停藥。可見對(duì)ADHD兒童營養(yǎng)管理，國外已有相關(guān)規(guī)定。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)兒童存在早產(chǎn)兒、過敏性疾病、中耳炎、扁桃體或腺樣體肥大、胃食管反流、睡眠質(zhì)量不良時(shí)，ADHD患病風(fēng)險(xiǎn)均增加，且都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與許多研究結(jié)果一致[23,32]。這些疾病發(fā)病基礎(chǔ)與個(gè)別營養(yǎng)素或者食物顯著相關(guān)[33]，可通過飲食管理包括飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及補(bǔ)充制劑應(yīng)用[34]，如多不飽和脂肪酸和維生素D制劑補(bǔ)充、富含鋅鐵鎂食譜建立等，都有利于改善ADHD兒童的臨床癥狀[35]。由此可見，對(duì)ADHD兒童進(jìn)行營養(yǎng)管理，不僅可減少家長的恐慌，而且可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥規(guī)范性。

本研究中的分析數(shù)據(jù)源自2005年11—12月全國學(xué)齡兒童睡眠狀況調(diào)查項(xiàng)目。該項(xiàng)目采用分級(jí)整群抽樣方法，樣本來自全國9個(gè)城市不同學(xué)校的2萬多學(xué)齡期兒童，具有較大的樣本量和較好的整體代表性，能夠反映我國學(xué)齡期ADHD兒童的整體分布及營養(yǎng)問題。但該研究是一項(xiàng)全國性多中心橫斷面問卷調(diào)查，其中ADHD確診依據(jù)是既往疾病診斷，可能存在家長回憶和診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏倚問題，且其中用藥情況并未報(bào)道；其次，本研究為橫斷面研究，學(xué)齡期ADHD兒童營養(yǎng)問題仍需進(jìn)一步的隊(duì)列研究來加以證實(shí)。

本研究結(jié)果提示，學(xué)齡期ADHD兒童營養(yǎng)狀況處于兩極化，包括消瘦、生長遲緩和超重肥胖等營養(yǎng)問題。早產(chǎn)、過敏性疾病、中耳炎、扁桃體或腺樣體肥大、胃食管反流和睡眠質(zhì)量不良，這些影響兒童營養(yǎng)狀況的疾病均是ADHD的危險(xiǎn)因素。上述健康問題可能影響家庭對(duì)藥物治療決策，在臨床管理中進(jìn)行協(xié)同治療，互有裨益，建議在給予ADHD兒童行為和藥物治療過程中，進(jìn)行長期臨床營養(yǎng)監(jiān)測(cè)及管理。