李勝男 金 軍 王 米 吳征元 申 文 梁 棟 殷 琴 袁 燕

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 為帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是一種難治愈的神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛或陣發(fā)性疼痛，這類病人往往焦慮和抑郁的比例與其他慢性疼痛病人相比會更高[2]。由于人們對于這種疾病沒有給予足夠的重視，許多病人長期遭受神經(jīng)損傷帶來的疼痛及伴隨癥狀的折磨，甚至部分病人曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法[2]。因此快速安全有效的鎮(zhèn)痛是治療PHN 的關(guān)鍵。頸段帶狀皰疹的病人由于疼痛位于頭頸部或上肢，這些部位的疼痛對病人的工作、生活以及心理上的影響更加嚴(yán)重。國內(nèi)外臨床上治療PHN 公認(rèn)藥物治療是基礎(chǔ)，IASP在指南中推薦鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁為一線用藥[3,4]，由于需要長期服藥，病人容易存在嗜睡、頭暈、藥物依賴等不良反應(yīng)[5]。神經(jīng)阻滯是目前臨床上最常用的一種微創(chuàng)介入方法，療效確切，可減少疼痛刺激，改善神經(jīng)缺血，減弱疼痛外周敏化和中樞敏化，最后達(dá)到預(yù)防疼痛進(jìn)一步惡化的目的[6]。一項針對早期使用微創(chuàng)介入治療以預(yù)防PHN 的Meta 分析中，發(fā)現(xiàn)早期使用微創(chuàng)介入治療組較藥物組可顯著降低PHN 的發(fā)生率[7]。

脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 是使用短時間脈沖式射頻電流并且電極尖端溫度不超過 42℃，因此脈沖射頻的能量傳遞不會破壞運動神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及功能，也不會造成組織細(xì)胞的凋亡和壞死，是近年來廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛治療的方法，但少有文獻(xiàn)研究應(yīng)用于頸段PHN 的治療[8,9]。本研究通過對頸段PHN 病人分別進(jìn)行藥物、神經(jīng)阻滯及脈沖射頻治療，比較不同治療方法的疼痛緩解情況，找到一種起效更快速、方法更安全、不良反應(yīng)更小的方法來治療頸段PHN 病人。

方 法

1.一般資料

選取2018 年1 月至2019 年11 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科收治的93 例患有頸段PHN 病人。采用隨機數(shù)表法將病人分為：藥物治療組（C組）、頸椎旁神經(jīng)阻滯治療組（N 組）、脈沖射頻治療組（R 組），每組31 例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號XYFY2019-KL016），所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以上；有明確帶狀皰疹急性發(fā)作史且皮損消退 > 1 個月；皰疹區(qū)域在C2-C7支配區(qū)域；視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分≥4 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療部位存在嚴(yán)重皮損或感染及凝血功能嚴(yán)重異常；伴有可能會影響PHN 疼痛評估的非PHN 性疼痛；有重癥肌無力等神經(jīng)肌肉接頭疾病及糖尿病周圍神經(jīng)病變；有精神系統(tǒng)疾病、酒精成癮或阿片類藥物濫用。

本研究每組納入31 例病人，經(jīng)剔除失訪、二次治療等病人后，C 組29 例、N 組30 例、R 組31例納入分析。

2.治療方法

入院后所有病人僅口服甲鈷胺片0.5 mg，每12 h口服1 次。每組病人完善信息采集之后，分別予以藥物、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻治療。

（1）藥物治療組（C 組）：口服鹽酸曲馬多、加巴噴丁膠囊及甲鈷胺片，鹽酸曲馬多初始劑量每次50 mg，每日2 次，根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量；加巴噴丁膠囊初始劑量每次300 mg，每日1 次，逐漸增量。

（2）頸椎旁神經(jīng)阻滯治療組（N 組）：在B 超引導(dǎo)下，選擇最為疼痛相鄰三處神經(jīng)分布區(qū)，分別顯露椎間孔脊神經(jīng)前支走行，用穿刺針穿刺至椎間孔后1/4～1/3 與椎弓根外緣處，微調(diào)針尖以靠近背根神經(jīng)節(jié)（見圖1），予以2 Hz，0.3 V 刺激，可見病人肌肉跳動，B 超顯示針尖位于神經(jīng)節(jié)附近，注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液5 ml（2%利多卡因2 ml，生理鹽水2.7 ml，甲鈷胺0.2 mg，得寶松0.3 ml）。治療期間神經(jīng)阻滯治療1 次。

（3）脈沖射頻治療（R 組）：B 超引導(dǎo)同N 組，用射頻套管針（20G，長度145 mm 和活動尖端長度5 mm）穿刺靠近背根神經(jīng)節(jié)，開啟 R-2000B 射頻控溫?zé)崮齼x（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），進(jìn)行電極測試（50 Hz、0.5 V 以下電刺激時出現(xiàn)相應(yīng)脊神經(jīng)分布區(qū)的皮膚麻木或疼痛，2 Hz、0.75 V 以上電刺激時無相應(yīng)脊神經(jīng)支配的肌肉收縮）。開啟脈沖射頻模式，參數(shù)設(shè)置為頻率2 Hz、電壓45 V、脈寬20 ms、溫度42℃、刺激時間120 s 行脈沖射頻治療2 個周期，監(jiān)測生命體征至治療后2 h。治療期間脈沖射頻治療1 次。

3. 觀察指標(biāo)

分別在治療前和治療后1 天、1 周、1 月、3 月對病人進(jìn)行評估。①VAS 評分：10 cm 的刻度尺，一端標(biāo)記0 為“無痛”，另一端標(biāo)記10 為“無法忍受的劇烈疼痛”；②簡化McGill 評分 (short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)：由疼痛分級指標(biāo)(pain rating index, PRI)、現(xiàn)時疼痛強度(present pain intensity, PPI)和VAS 3 個部分組成。PRI 由11個感覺類和4 個情感類對疼痛的描述詞組成。所有描述詞均用0～3 分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。由此可以分類求出PRI 或總的PRI。PPI 則是用6 分NRS 評定當(dāng)時病人全身總的疼痛強度。即0～5 的疼痛強度；③睡眠狀況自評量表 (self-rating scale of sleep, SRSS)：最低分為10 分（基本無睡眠問題），最高分為50 分（最嚴(yán)重）；④抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)：53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁；⑤焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)：50～59 分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮。

結(jié)局指標(biāo)為治療前后的VAS、SF-MPQ、SRSS、SDS 和SAS 評分；加巴噴丁及曲馬多消耗量；有效治療率：根據(jù)治療后1 月VAS 加權(quán)值評估包括四個等級，即治愈、顯著、有效和無效的評估。VAS加權(quán)值=［（治療前VAS 評分-治療后1 月VAS 評分）/治療前VAS 評分］×100%。臨床治愈：VAS加權(quán)值≥75%；顯效：50%≤VAS 加權(quán)值< 75%；有效：30%≤VAS 加權(quán)值< 50%；無效：VAS 加權(quán)值< 25%?？傆行?= 臨床治愈率+顯效率。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

根據(jù)治療后1月VAS評分計算樣本量，α = 0.05，檢驗效能90%，加上脫落率，共需93 例病例。

結(jié) 果

1.三組病人一般資料比較

病人一般情況（年齡、性別、BMI、病程時間、高血壓、糖尿病并發(fā)癥），組間一般情況比較無顯著性差異（P > 0.05，見表1）。

圖1 C4 神經(jīng)根阻滯時超聲圖像

2.三組病人不同時間點VAS 評分比較

治療前三組病人VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。R 組PRF 治療后，VAS 迅速下降，疼痛緩解持續(xù)時間更長；在N 組和C 組中，VAS 在治療后1 月時降至最低點。組間比較顯示R 組和N 組的VAS 降低程度比C 組更明顯(P < 0.05)。VAS 的降低在R組中最顯著、持續(xù)時間更長，在C 組中最不顯著（見圖2）。

3.三組病人不同時間點SF-MPQ 評分比較

治療后，R 組和N 組從治療后1 天PRI 和PPI評分即開始顯著降低(P < 0.05)，并且隨著時間的延長PRI、PPI 評分逐漸降低。在C 組中，病人在治療后1 周才開始降低，治療后1 月時降至最低點。組間比較顯示R 組和N 組評分降低程度在同一時間點均比C 組更明顯(P < 0.05)。SF-MPQ 評分的降低在R 組和N 組中最顯著、持續(xù)時間更長（見圖3）。

4. 三組病人不同時間點焦慮及抑郁評分比較

表1 三組病人一般資料比較(±SD)

表1 三組病人一般資料比較(±SD)

圖2 三組病人不同時間點疼痛VAS 評分比較

圖3 三組病人不同時間點SF-MPQ 評分比較

病人在治療后焦慮及抑郁情況均有不同程度的降低(P < 0.05)。N 組和R 組在治療后情況改善最顯著且兩組間無差異，C 組病人在1 月后情況開始有所改善（見表2）。

表2 三組病人不同時間點焦慮及抑郁評分(SAS/SDS)比較(±SD)

表2 三組病人不同時間點焦慮及抑郁評分(SAS/SDS)比較(±SD)

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與C 組相比

5. 三組病人不同時間點SRSS 評分比較

病人治療前均存在嚴(yán)重的睡眠問題。治療后三組病人SRSS 評分較治療前均有不同程度的改善(P < 0.05)，其中以R 組和N 組改善最顯著且兩組間無明顯差異（見表3）。

表3 三組病人不同時間點SRSS 評分比較(±SD)

表3 三組病人不同時間點SRSS 評分比較(±SD)

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與C 組相比；△P < 0.05，與N 組相比

6.三組病人不同時間點鎮(zhèn)痛藥及抗驚厥藥用量比較

C 組病人加巴噴丁或曲馬多的用量均明顯高于R 組和N 組，R 組和C 組之間無明顯差異（見圖4）。

圖4 三組病人不同時間點鎮(zhèn)痛藥及抗驚厥藥用量比較

7.三組病人治療后有效率的比較

本研究中，R 組、N 組和C 組的總有效率分別為93%、76%和27%。 R 組和N 組的總有效率顯著高于C 組(P < 0.05)，R 組的總有效率與N 組無明顯差異（P > 0.05，見表4）。

表4 三組病人治療后有效率比較

8. 三組病人治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組病人在口服加巴噴丁及曲馬多之后均存在不同程度的頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，其中R 組和N 組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C 組（P < 0.05，見表5）。

表5 三組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較

討 論

PHN 臨床上包括四種亞型，激惹型、麻痹型、混合型、無激惹型[10]。由于麻痹型病人表現(xiàn)的爆發(fā)性疼痛無規(guī)律發(fā)作、無激惹型病人臨床疼痛癥狀不明顯故本研究不納入此兩種類型。PHN 的持續(xù)性疼痛會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人的身體及精神都帶來極大的痛苦。因此正確客觀評估病人的疼痛并能安全有效快速緩解疼痛是非常重要的。

連續(xù)射頻是通過破壞神經(jīng)組織和破壞疼痛傳導(dǎo)途徑來起到鎮(zhèn)痛作用[11]，而脈沖射頻的能量傳遞不會破壞運動神經(jīng)功能[12]。因為PHN 病人的神經(jīng)還可以修復(fù)恢復(fù)正常，因此不建議使用連續(xù)射頻。背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)是椎間孔內(nèi)側(cè)面附近脊髓背根的膨脹結(jié)節(jié)，雖然在超聲的引導(dǎo)下無法直觀看到背根神經(jīng)節(jié)，但本研究選擇緊貼背根神經(jīng)節(jié)的頸椎旁神經(jīng)根作為穿刺點，注射鎮(zhèn)痛藥物后是可以滲透至背根神經(jīng)節(jié)的，另外本研究在進(jìn)行穿刺時應(yīng)用運動和感覺測試，從而可以復(fù)制疼痛的癥狀，使醫(yī)師可以在較低的刺激閾值下準(zhǔn)確區(qū)分運動和感覺根的解剖位置，幫助精準(zhǔn)確定針尖位于背根神經(jīng)節(jié)位置，而且可以有效地提高治療效果，減少氣胸、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，脈沖射頻治療后疼痛緩解更明顯、起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，生活質(zhì)量顯著改善，抗驚厥及鎮(zhèn)痛藥物用量減少等均提示脈沖射頻的有效性。經(jīng)過神經(jīng)阻滯治療后，病人疼痛雖會有改善，但由于糖皮質(zhì)激素逐漸代謝鎮(zhèn)痛持續(xù)時間不夠長，鎮(zhèn)痛效果會降低，疼痛會有反復(fù)。而在單純口服一線治療藥物時，由于服藥時間一般比較長，疼痛會有反復(fù)且會經(jīng)常出現(xiàn)疼痛控制不佳需要額外進(jìn)行更強效鎮(zhèn)痛藥物補救治療，且長期大量用藥，病人對阿片類藥物成癮及依賴的可能性更大。本研究表明，使用神經(jīng)阻滯和脈沖射頻治療PHN，病人均達(dá)到了理想的鎮(zhèn)痛效果，焦慮、抑郁情緒及睡眠情況也較治療前有了明顯改善。

脈沖射頻治療后神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)不會發(fā)生病理性變化，僅可能在治療后觀察到神經(jīng)內(nèi)膜水腫、膠原沉著等亞臨床變化，這些變化最遲會在3 周內(nèi)消失[13]；另外脈沖射頻對神經(jīng)沒有明顯的形態(tài)學(xué)影響[13,14]，其治療疼痛的作用不依賴于熱效應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)毀損，可能是通過影響細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)而實現(xiàn)。也有研究表明[15]，脈沖射頻之后軸突沒有發(fā)生髓鞘變性，僅發(fā)現(xiàn)大部分軸突髓鞘的分離和新髓鞘的形成，新髓鞘的形成說明脈沖射頻的損傷是可逆的。

由于PHN 易在免疫力低下的病人中發(fā)生，這些病人往往伴隨糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，在臨床上應(yīng)用藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療時往往注入含有甾體類激素的鎮(zhèn)痛液，這會嚴(yán)重影響病人的血糖水平，可能會帶來不可預(yù)料的嚴(yán)重后果；另外，對于長期使用激素的病人，其對激素治療的敏感性低也會大大降低神經(jīng)阻滯治療的敏感性。因此，對于患有糖尿病或?qū)に夭幻舾胁∪耸走x脈沖射頻治療，可以快速有效緩解PHN 的疼痛。

本研究的不足之處：病人數(shù)量不夠多，樣本數(shù)量更大會更具說服力；另外本研究對象由于包括混合型PHN 病人，應(yīng)該在觀察治療前后病人鎮(zhèn)痛藥物的用量基礎(chǔ)上再對于治療前后爆發(fā)痛的次數(shù)進(jìn)行比較分析，給臨床治療提供更精確的方案。

在PHN 治療中，脈沖射頻具有良好的耐受性并優(yōu)于藥物治療，能減少病人加巴噴丁及阿片類藥物攝入量，有效避免對阿片類藥物的成癮及依賴。脈沖射頻相比較神經(jīng)阻滯，能夠早期即減輕病人疼痛并能夠使更高百分比的病人達(dá)到更高質(zhì)量的疼痛緩解，其適用范圍更廣，且可以反復(fù)多次進(jìn)行治療，并發(fā)癥也更少，在臨床上可以作為治療PHN 的首選微創(chuàng)介入治療方法。