徐柳炎，梁健芬，張興博

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

帕金森?。≒arkinson Disease，PD）又名震顫麻痹(paralysis agitans)，常見(jiàn)于中老年人。具有震顫、肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)減少的主要臨床特征。隨著現(xiàn)代社會(huì)老齡化進(jìn)展，其患病率逐步上升。同時(shí)，本病也具有高致殘率的特點(diǎn)，對(duì)PD 病人的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重影響，PD 的治療也是世界的一大醫(yī)學(xué)難題。而中醫(yī)中藥治療PD具有一定優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代文獻(xiàn)記載，諸醫(yī)家大多從肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)這個(gè)角度闡釋本病，但也有一些學(xué)者在長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，脾虛在本病的進(jìn)展過(guò)程中扮演著至關(guān)重要的角色，注重從脾治療PD的能在一定程度上延緩病情發(fā)展及減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將近年來(lái)從脾論治PD 的近況概述如下。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

PD 屬于“顫證”、“震顫”等范疇。孫一奎在《赤水玄珠》中曾曰“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”，中老年人的臟腑功能減退，氣血津液皆不足，導(dǎo)致四肢百骸失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)肢體拘攣或振搖?！端貑?wèn)》中有云：“脾主身之肌肉”，脾主運(yùn)化，具有運(yùn)化水谷精微、運(yùn)化水濕兩大功能。脾為氣血生化之源，為后天之本，若脾虛氣血化生不足，則四肢肌肉不能濡養(yǎng)更易導(dǎo)致肢體振搖而失用。甚則脾病日久，氣血虧虛，可累及肝腎，逐漸肝腎之陰津虧耗，導(dǎo)致肝腎不足，從而陰不制陽(yáng)，可致陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而形成顫證。脾為生痰之源，脾虛運(yùn)化水濕不利，聚濕生痰，久則痰郁生熱，痰熱動(dòng)風(fēng)，而發(fā)為震顫。痰濁內(nèi)停，久之氣血運(yùn)行受阻，久病多瘀，痰瘀互阻，阻滯于經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)，可見(jiàn)震顫、肌強(qiáng)直等典型癥狀。綜上，該病的發(fā)生與脾之功能正常與否密切相關(guān)，脾虛是導(dǎo)致顫病發(fā)生的基本要素，脾虛可間接導(dǎo)致氣血虧虛、痰瘀內(nèi)阻的發(fā)生，在顫病的進(jìn)展過(guò)程中起著主要的作用。

2 病因病機(jī)

2.1 從脾陽(yáng)論

PD 多見(jiàn)于中老年人，人至中年后會(huì)逐漸出現(xiàn)陽(yáng)氣漸衰、陰氣漸盛的生理性現(xiàn)象?！端貑?wèn)生氣通天論》中述“陽(yáng)氣者，精者養(yǎng)神，柔者養(yǎng)筋”。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校注》注釋道：“然陽(yáng)氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣，外為柔軟以固于筋。”人之一身，由一身陽(yáng)氣主統(tǒng)，人之陽(yáng)氣有溫煦機(jī)體的作用，隨著年齡的增加，陽(yáng)氣衰退，陽(yáng)虛則筋脈肌肉失于溫煦而導(dǎo)致本病發(fā)生?；蜿幒畠?nèi)生，因“寒主收引”，故PD 病人易出現(xiàn)肢體拘攣、筋急不利癥狀。脾主四肢肌肉，四肢為諸陽(yáng)之末，中焦脾土虛寒不達(dá)四末，則易出現(xiàn)四肢震顫，查體中常可見(jiàn)肌張力增高，呈齒輪樣，或呈鉛管樣。又因“寒性凝滯”，則易出現(xiàn)啟動(dòng)困難和動(dòng)作緩慢，甚則起身時(shí)全身不動(dòng)等全身運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀，西醫(yī)稱(chēng)之為“凍結(jié)現(xiàn)象”。脾陽(yáng)不足，火不暖土，影響中焦運(yùn)化即出現(xiàn)納食減少。陽(yáng)氣主動(dòng)，陽(yáng)不足無(wú)力推動(dòng)，故易出現(xiàn)便秘表現(xiàn)。另外，陽(yáng)氣虛衰，不能行營(yíng)血、布津液，則血滯為瘀、津凝為痰，進(jìn)而加重PD 患者癥狀。孟毅等[1]認(rèn)為陽(yáng)氣為生命之根，陽(yáng)衰是起病之源，PD 大多由于陽(yáng)氣虛弱、陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致，主張從陽(yáng)微陰盛論治PD，臨床運(yùn)用扶陽(yáng)抑陰大法治療PD 療效顯著。陳婉珉等[2]觀察發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛在PD 病人早、中、晚期均有分布，在病位要素中，隨著疾病的延長(zhǎng)，脾所占比例越高。

2.2 從脾陰論

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曾曰：“年四十，而陰氣自半也”，及《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》中稱(chēng)：“壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多?！惫蔖D 是一種多發(fā)于中老年人的疾患，老年人臟腑功能減退，脾陰亦漸虛。清代陳修園曾曰：“脾為太陰，乃三陰之長(zhǎng)，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，自能灌溉諸臟腑。”又《內(nèi)經(jīng)》中述“脾為陰中至陰，蓋五臟俱屬陰經(jīng)，而脾獨(dú)名太陰，以其能統(tǒng)主五臟，而為陰之守也，其氣上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央，暢四方者如是?！笨梢?jiàn)，脾陰乃后天陰液之本，脾陰虛則動(dòng)風(fēng)，同氣相求可出現(xiàn)靜止性震顫。脾陰虧損，無(wú)以化生陰精陰血，脾陰之運(yùn)化、濡養(yǎng)、升清散精、攝血生血等功能失調(diào)，久必累及肝、腎、心等臟腑組織，五臟真陰虧少，腦消髓減，神機(jī)失用，繼則風(fēng)、火、痰、瘀之邪兼夾而生，可進(jìn)一步加重病情。鄭國(guó)慶[3]首次提出脾陰之說(shuō)，認(rèn)為脾陰乃后天陰液之本，提出脾陰虛是PD 的病機(jī)關(guān)鍵，脾陰虛不能濡潤(rùn)臟腑、四肢百骸，則肌肉強(qiáng)直震顫，故養(yǎng)脾陰法應(yīng)始終貫穿PD 治療過(guò)程。

3 辨證論治

3.1 益氣健脾，化痰熄風(fēng)法

孫琛琛[4]將符合脾虛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的PD 患者60 例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各30 例，治療組選用參苓白術(shù)散加減加多巴絲肼片治療，對(duì)照組僅口服多巴絲肼片。在8 周的治療周期結(jié)束后，結(jié)果表明：觀察組患者的運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀（失眠、焦慮）以及日常生活質(zhì)量較對(duì)照組均有顯著改善。王德功[5]觀察人參歸脾湯加減（方藥組成：人參、茯苓、白術(shù)、合歡皮、遠(yuǎn)志各15g，酸棗仁30g，黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、木香各10g，甘草6g）治療氣血虧虛型老年顫證，治療組45 例予人參歸脾湯加減結(jié)合美多芭，對(duì)照組43例僅予美多芭口服。結(jié)果為治療組總有效率（58.6%）高于對(duì)照組（37.2%），另外2 組治療后在震顫、步態(tài)不穩(wěn)、強(qiáng)直、雙手動(dòng)作減少等臨床癥狀改善率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示輔助應(yīng)用人參歸脾湯可提高氣血虧虛型老年顫證患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。咼登俊[6]應(yīng)用人參歸脾湯治療氣血虧虛型老年顫證患者109 例，對(duì)照組給予美多巴，治療組給予西藥美多巴加人參歸脾湯，1 個(gè)月治療之后。治療組的中醫(yī)療效評(píng)定總有效率（60%）高于對(duì)照組（37.04%）。且治療組HAMD、HAMA、PDQ39及PFS 評(píng)分均低于治療前和對(duì)照組（P＜0.001）。結(jié)果表明：本方能改善氣血虧虛型老年顫證患者的焦慮、抑郁及疲勞感，提高患者生活質(zhì)量。馬云枝[7]教授認(rèn)為脾虛濕盛為PD 發(fā)病的重要病機(jī)，并提出了以脾論治PD 的理論。臨床上選取六君子湯作為基礎(chǔ)方劑，根據(jù)臨床癥狀及并發(fā)癥差異，隨證加減，，療效甚佳。喬莉[8]在美多芭基礎(chǔ)上運(yùn)用健脾化濕熄風(fēng)湯治療肝腎陰虛型PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀患者，結(jié)果得出：觀察組患者治療總有效率（86.48%）高于對(duì)照組（56.75%），表明本方聯(lián)合西藥治療PD 患者有顯著臨床效果，且安全可靠，對(duì)患者日常生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量均有改善。陳敏[9]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，益氣健脾聯(lián)湯聯(lián)合普通針刺治療氣虛型PD 患者便秘，具有較好的短期及長(zhǎng)期臨床療效，其停藥后的長(zhǎng)期療效優(yōu)勢(shì)更突出。

3.2 補(bǔ)脾育陰，熄風(fēng)止顫法

董其謙[10]等獨(dú)創(chuàng)養(yǎng)脾陰復(fù)方（由芍藥、肉蓯蓉、甘草等組成），方中芍藥、甘草合用有健脾胃，滋脾陰之效；肉蓯蓉為陰陽(yáng)雙補(bǔ)之上品，也體現(xiàn)了脾土有“得陽(yáng)始運(yùn)”的特點(diǎn)。其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，養(yǎng)脾陰復(fù)方可明顯改善PD 早期模型大鼠行為學(xué)特征，并提高內(nèi)源性多巴胺含量，由此推測(cè)養(yǎng)脾陰方藥可能存在對(duì)帕金森病潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，但其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步商榷。鄭園園等[3]認(rèn)為脾陰虛是PD 的病機(jī)關(guān)鍵。運(yùn)用養(yǎng)脾陰止顫方（組成：山藥，石斛，肉蓯蓉，白芍，紫河車(chē)，甘草，前胡）治療PD 取到了較好的前期臨床療效。在實(shí)驗(yàn)研究上，提出了應(yīng)以養(yǎng)脾陰止顫方對(duì)神經(jīng)的保護(hù)作用為切入點(diǎn)，進(jìn)而闡釋養(yǎng)脾陰法治療PD 的作用機(jī)制。楊慶堂等[11]將68 例PD 患者分為2 組，其中對(duì)照組34 例口服美多芭，治療組34 例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬方芍藥甘草湯合甘麥大棗湯加減，臨床觀察結(jié)果提示：治療組整體療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率為85.2%，高于對(duì)照組的70.6%。表明用此法對(duì)改善PD 的運(yùn)動(dòng)癥狀以及非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定作用。黃福發(fā)[12]運(yùn)用自擬的參苓術(shù)夏天麻湯（組成：黨參、茯苓、白術(shù)、法夏、天麻、僵蠶、陳皮、全蝎(酒洗)、葛根、紅花）治療36 例PD 患者，結(jié)果表明：本方與西藥美多巴等配合使用治療帕金森病具有明顯的療效，更具有減毒增效的作用。

3.3 溫陽(yáng)暖脾，舒經(jīng)止顫法

董宏利[13]選取陽(yáng)虛型PD 便秘患者50 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各25 例，2 組均給予常規(guī)抗PD 治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用潤(rùn)腸通便方(當(dāng)歸，鎖陽(yáng)，肉蓯蓉，懷牛膝，炒瓜蔞仁，火麻仁，何首烏，枳殼，灸甘草，檳榔，麥冬)，治療1 個(gè)月后，2 組便秘臨床癥狀積分比較提示有顯著性差異(P＜0.05)，結(jié)論表明：本方可有效地改善脾腎陽(yáng)虛型PD 便秘的臨床表現(xiàn)，從而提高患者的生活質(zhì)量。肖榕[14]通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)得出，應(yīng)用鹽酸帕羅西汀加上自擬的溫脾益腎解郁方聯(lián)合治療陽(yáng)虛肝郁型PD 伴抑郁狀態(tài)的病人具有顯著的臨床療效，能較好改善患者抑郁癥狀，從而提高該類(lèi)患者的生活質(zhì)量。宋秋云[15]運(yùn)用了歸脾湯加減（基本處方：黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、酸棗仁、炙甘草、遠(yuǎn)志)治療脾陽(yáng)虛衰、心血不足型PD，亦取得了相當(dāng)可觀的臨床療效。

4 針灸治療

督脈具有統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)氣之功效，可總督諸陽(yáng)，稱(chēng)之為“陽(yáng)脈之?！?。通過(guò)針灸督脈有助于脾升清陽(yáng)以醒腦竅、行氣血以化痰化瘀，從而發(fā)揮腦為“精明之府”之作用[16]。治丁銘[17]等應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探析目前文獻(xiàn)記載針灸治療顫病的取穴配伍規(guī)律中整理分析，從腧穴使用頻次中看，主要以脾、肝兩經(jīng)為最多。周德安教授[18]認(rèn)為大多數(shù)顫證的發(fā)生與陽(yáng)虛有關(guān)，在臨床上應(yīng)用溫脾陽(yáng)法結(jié)合針灸(取四神方、督脈十三針、背俞穴)治療顫證取得了顯著的臨床療效。符文彬[19]認(rèn)為PD 機(jī)制多為陽(yáng)失溫煦，陰失濡養(yǎng)，而致肢體筋脈攣急，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“一針、二灸、三鞏固”的針灸方法，對(duì)于以脾腎陽(yáng)虛為主的PD 患者，艾灸選穴多選取補(bǔ)益氣血的中脘、下脘、氣海、關(guān)元以及雙脾俞為主，并且在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，PD 患者的肢體功能癥狀能得到顯著改善。

5 小結(jié)

醫(yī)家周慎齋曾稱(chēng)：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣?！敝T病之源，多責(zé)于脾病，脾胃健運(yùn)，則五臟旺，脾胃虛弱則沉疴起。PD 乃世界之難癥，具有起病緩，病程長(zhǎng)之特點(diǎn)，西醫(yī)治療本病因其副作用及并發(fā)癥等因素也達(dá)到了瓶頸時(shí)期。而中醫(yī)藥治療本病具有優(yōu)勢(shì)，目前發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生進(jìn)展及治療過(guò)程均與脾臟息息相關(guān)，從脾治療PD的療效已得到了諸多醫(yī)家的反復(fù)證實(shí)與肯定，注重從調(diào)治脾的功能方面著手，必能取得可佳的臨床療效。