李翠姣，王榮

（承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

1 抽動障礙共患注意力缺陷多動障礙的描述

1.1 抽動障礙

TD 是起病于兒童和青少年時期的一種神經(jīng)精神疾病，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、一部位或多部位肌肉運(yùn)動性抽動和發(fā)聲抽動[1-3]，并可伴有注意力不集中、多動、強(qiáng)迫性動作或其他行為癥狀，神經(jīng)心理發(fā)育存在不同程度的損害，影響患兒的健康成長。其起病年齡為2～21 歲，以5～10 歲最多見，10～12 歲最嚴(yán)重，且男性多于女性，男女之比（3～5）:1，總的患病率為6.1%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[4-6]。常因緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、感染等因素導(dǎo)致癥狀加重，情緒穩(wěn)定或集中注意力時癥狀有所緩解。治療時應(yīng)綜合評估病情。

按美國精神病學(xué)會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5 版（DSM-V）進(jìn)行診斷分類，可分為短暫性TD（TTD）、慢性TD（CTD）及抽動穢語（Tourette）綜合征（TS）[7]。

1.2 注意力缺陷多動障礙

ADHD 是兒童時期常見的行為障礙之一，容易被誤診為是兒童一般的行為問題，從而經(jīng)常被家長忽視。也是兒童時期最常見的一種神經(jīng)發(fā)育性疾病。全世界大約有3.4%的兒童和青少年受到影響[8]。此病的主要表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中和不分場合的過度活動、情緒沖動并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難等。學(xué)齡期兒童患病率為3%～6%，我國報告為4.31%～5.83%[9]，其主要特征為注意力缺陷、沖動行為和多動，主要癥狀出現(xiàn)12 歲之前，部分可延續(xù)至成年。近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。ADHD 對兒童和青少年的學(xué)習(xí)、認(rèn)知、行為、情緒和社交等多方面造成不良影響，甚至導(dǎo)致安全事故、意外傷害和藥物濫用的發(fā)生率增高。確認(rèn)ADHD 的表現(xiàn)是否在更小年齡階段出現(xiàn)至關(guān)重要[10]，影響其治療及預(yù)后。

美國精神病學(xué)會2013 年出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5 版（DSM-V）將ADHD 分為兩個主型：注意障礙型和多動與沖動型。ADHD 癥狀在兩個或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均表現(xiàn)出來，并對日常生活產(chǎn)生不良影響。

1.3 抽動障礙共患注意力缺陷多動障礙

TD 患兒常共患1 種或多種行為障礙，包括ADHD、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、自傷行為、品行障礙、學(xué)習(xí)障礙（LD）、情緒障礙、焦慮癥、對立違抗、孤獨(dú)癥譜系障礙等，其中以ADHD 最多見，在兒童和成人病例中占60%以上[11]。共患主要出現(xiàn)在慢性運(yùn)動或發(fā)聲TD 和Tourette 綜合征（TS），尤其是TS 病例。共患ADHD 患兒部分可隨著年齡增長，抽動癥狀發(fā)作有減少或消失趨勢，但ADHD 癥狀可持續(xù)至成年期，因此在治療時應(yīng)多方面綜合制定方案。

臨床診斷需同時滿足TD 和ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均以DSM-5 為主。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，共患ADHD 的TD 患兒較單純TD 或ADHD 在持續(xù)注意力損害、沖動行為、認(rèn)知功能損害等方面更明顯。共患ADHD 是影響認(rèn)知功能的最主要原因，可能與ADHD 的患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關(guān)，是神經(jīng)精神發(fā)育延遲的結(jié)果；共患ADHD 對學(xué)習(xí)影響明顯，可影響包括應(yīng)用學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能困難、集中注意困難；共患ADHD 患兒易出現(xiàn)更多的情緒、行為及學(xué)習(xí)問題，嚴(yán)重時影響患兒的成長與發(fā)育。共患ADHD 也是引起主觀生活質(zhì)量明顯下降、生活滿意度下降、個性缺陷、自我意識發(fā)展不良的主要原因。

2 神經(jīng)電生理

2.1 腦電圖的分析

腦電圖作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病最重要的輔助診斷方法之一，對腦功能的異常敏感性非常高，且具有安全、無刺激、無痛、無創(chuàng)性的特點(diǎn)，可重復(fù)進(jìn)行，廉價、方便且易操作。在鑒別腦功能、器質(zhì)性損害或排除癲癇等疾病方面起重要作用。定量腦電圖是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是計算機(jī)技術(shù)、信號處理技術(shù)與傳統(tǒng)腦電圖檢測技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，目前臨床上已將該技術(shù)應(yīng)用到精神病、癲癇、藥物定量分析等領(lǐng)域，并且研究在生理病理狀態(tài)下的腦功能。其中定量腦電波技術(shù)是借助計算機(jī)將原始腦電波通過博里葉變化后獲得的腦電功率變化圖譜[14]，可以直接觀察不同波段腦電波的功率信息，腦電波功率變動范圍在每秒1 ～3 0 次，可劃分為 四個波段，即δ（1 ～3 H z）、θ（4～7 Hz）、α（8～13 Hz）、β（14～30 Hz）。兒童的不同年齡段其腦電波是有所不同的，隨著兒童的生長發(fā)育，其腦電波也在發(fā)生相應(yīng)的改變。在嬰幼兒期，θ 節(jié)律為優(yōu)勢節(jié)律，到學(xué)齡期前后，逐漸成熟至α節(jié)律占優(yōu)勢。近年來對兒童不同認(rèn)知障礙或認(rèn)知功能的腦成像研究越來越多，腦電圖對認(rèn)知功能的診斷功能也越來越受到重視。通過定量腦電圖的分析，我們可以更加清晰地觀察患兒腦功能的變化，為早期診斷提供客觀依據(jù)。

2.2 TD 患兒腦電圖的分析

TD 患兒腦電圖常以非特異性改變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為基本節(jié)律調(diào)節(jié)調(diào)幅不良、α 波減少、波形不規(guī)整、慢波增多等。文獻(xiàn)報道[15]，TD 患兒的腦電圖異常率為22.9%～79%，隨病情程度的加重，腦電異常率亦增高。Hyde 等[16]對11 對8～26歲患有TD 的同卵雙生子的定量腦電圖進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中9 對雙生子在抽動表現(xiàn)的嚴(yán)重程度上有差異，臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，其EEG 異常率就越高，多數(shù)是額中央θ 活動增多，表明基底節(jié)外功能異常，提示腦電圖異常率與病程時間長短及嚴(yán)重程度存在一定對應(yīng)關(guān)系。慢波增多以及基礎(chǔ)節(jié)律變慢，提示皮層中樞對皮層下的運(yùn)動和發(fā)聲尚不能有效控制，大腦功能發(fā)育尚不成熟。因此腦電圖可為TD 患者病情的診斷提供科學(xué)、有效的客觀參考依據(jù)。

2.3 ADHD 的腦電圖分析

ADHD 患兒主要表現(xiàn)為與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動及沖動、認(rèn)知障礙及學(xué)習(xí)困難等。其定量腦電圖主要表現(xiàn)為背景腦電活動頻率和波幅的變化，即慢波活動增多，快波活動減少。主要表現(xiàn)在α 節(jié)律平均頻率及平均波幅明顯降低，且θ 波活動增加，前腦區(qū)的總功率及θ/β 升高，均表明其神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能成熟遲緩，可能在行為上就表現(xiàn)易沖動，注意力不集中[17-18]。因此腦電圖的異常改變可以為ADHD 早期診斷提供客觀指標(biāo)。

2.4 TD 共患ADHD 患兒腦電圖的分析

目前關(guān)于共患病患兒腦電圖的研究國內(nèi)外尚少。有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)伴ADHD 的TS、EEG 局部異常多于廣泛異常，且以額葉受累多見，其彌漫性慢波增多，表明神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能成熟遲緩，皮層下釋放增強(qiáng)，在行為上則表現(xiàn)為興奮、易沖動、注意力渙散和動作增多；不伴ADHD 的TS 廣泛異常多于局部異常[19]。國內(nèi)學(xué)者[20]通過研究發(fā)現(xiàn)伴或不伴ADHD患兒腦電圖的非特異性改變之間存在差異，伴ADHD 比不伴ADHD 的TS 受累部位更廣更嚴(yán)重，額葉受累以伴ADHD 的TS 較多見，皮層受累也較單純TS 嚴(yán)重，其慢波活動較多。

3 認(rèn)知功能的研究

認(rèn)知功能主要反映知覺、記憶、思維、學(xué)習(xí)、情感等心理過程及其功能水平。兒童多種疾病如ADHD、孤獨(dú)癥、腦性癱瘓等均可導(dǎo)致不同類型的認(rèn)知功能障礙。神經(jīng)心理學(xué)的研究已經(jīng)證實(shí)事件相關(guān)電位與認(rèn)知功能損傷存在相關(guān)性，能作為早期診斷指標(biāo)[21]。

事件相關(guān)電位（ERP）反映認(rèn)知過程中大腦的神經(jīng)電生理活動，是受試者對具有信息意義的刺激信號認(rèn)知加工時記錄到的腦誘發(fā)電位，是用以評價認(rèn)知功能的客觀電生理依據(jù)。其中P300 主要反映認(rèn)知的注意力及記憶功能[22]，潛伏期與信息處理階段注意力是否集中有相關(guān)性，波幅反映受到刺激后腦功能被激活的程度。臨床上主要用于神經(jīng)科疾病的認(rèn)知功能評估，具有安全、無刺激、無痛、無創(chuàng)性、易操作的特點(diǎn)。目前，P300 已被廣泛應(yīng)用在兒童認(rèn)知障礙的臨床診斷中。

3.1 P300 在TD 患兒中的研究

近年來國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)TD 患兒在認(rèn)知功能方面存在一定的障礙。國外研究[23]發(fā)現(xiàn)TD 患兒P300 的潛伏期延長、波幅降低。張毅力等人[24]通過對30 名兒童研究發(fā)現(xiàn)，TD 患兒可能存在持續(xù)性注意力損害，其P300 潛伏期延長，波幅降低，與國外研究結(jié)果一致，由于TD 患兒存在一定認(rèn)知功能的障礙，表現(xiàn)在P300 的潛伏期延長，各類型之間無差異。因此P300 可有效地應(yīng)用在TD 的診斷及療效評價中。

3.2 P300 在ADHD 患兒的研究

ADHD 患兒在認(rèn)知功能方面也存在著一定障礙。國外研究[25]發(fā)現(xiàn)ADHD 患兒的P300 潛伏期延長，提示ADHD 患兒大腦功能存在注意加工功能的缺失和速度加工的降低。國內(nèi)陶丹紅等[26]通過對60 例兒童進(jìn)行P300 的研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒P300 有顯著改變，主要表現(xiàn)P300 潛伏期延長和波幅降低，提示ADHD 患者存在認(rèn)知功能異常。P300 反映認(rèn)知和注意功能，可有效地應(yīng)用在ADHD 的診斷及療效評價中。

3.3 P300 在TD 共患ADHD 患兒中的研究

關(guān)于TD 或ADHD 患兒認(rèn)知功能的研究國內(nèi)外較多，但對共患病兒童認(rèn)知功能的研究較少。陳會等[27]在事件相關(guān)電位P300 研究中發(fā)現(xiàn)ADHD 組與TD 組二者比較差異無統(tǒng)計意義，可能與TD 患兒常共患ADHD 有關(guān)。Elizabeth 等[28]研究發(fā)現(xiàn)TS 共患ADHD 患兒的認(rèn)知功能損害較TS 患兒更為嚴(yán)重，其P300 潛伏期明顯延長。國內(nèi)外此方向研究尚少，此方向仍需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，TD 共患ADHD 患兒存在持續(xù)性注意力損害、沖動行為、認(rèn)知功能損害，腦電圖及P300 可為早期診斷提供客觀依據(jù)。由于目前國內(nèi)外研究尚少，此方向仍需進(jìn)一步研究。在治療TD 時，要考慮到其常常共患其他行為障礙，尤其是ADHD，導(dǎo)致治療過長較漫長、曲折，應(yīng)綜合患兒總體情況，制定合理治療方案。