天津港口醫(yī)院(300456)趙新華
腰椎關節(jié)突關節(jié)囊腫(LFJCs)系腰椎退行性病變的一種,由腰椎關節(jié)突關節(jié)所起,生成的囊腫可突入椎管內,對硬膜囊及神經(jīng)根形成壓迫,誘發(fā)腰背痛及下肢放射性疼痛,與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)較為相似,極易引起漏診和誤診[1][2]。隨著影像學診療技術的持續(xù)創(chuàng)新與發(fā)展以及全球老齡化程度的加深,該病癥的臨床檢出率不斷提升,在歐美國家已受到了越來越多的重視,大量學者對其病因、診斷及治療方式等展開了深入研究,所獲匪淺[3]。本文就其研究進展進行綜述,以期為臨床診療提供參考。
關于LFJCs的發(fā)病機制業(yè)內尚存爭議,當前較為認同的一種病因假說為腰椎退行性病變與反復微小創(chuàng)傷協(xié)同作用下致關節(jié)囊變薄或受損,使得滑膜疝出,繼而形成關節(jié)囊腫。Ganau等[4]通過對17例LFJCs患者的組織病理學研究佐證了這一點。另一方面,Mahmud等[5]對6例因痛風而誘發(fā)LFJCs的患者進行研究后發(fā)現(xiàn),尿酸鹽等晶體可使滑膜增生進而形成囊腫,故而痛風患者應嚴格控制血尿酸,并在出現(xiàn)頑固性的腰腿痛時應予以高度重視,及早進行LFJCs的排除診斷。
LFJCs多見于60歲以上老年人,女性略多于男性,好發(fā)部位集中在L4~L5、L3~L4以及L5S1椎間盤,其中以L4~L5最為高發(fā),考慮與該節(jié)段的活動度大,易發(fā)生滑脫、腰椎退變及微小創(chuàng)傷有關[6]。在LFJCs的發(fā)病初期,因囊腫較小,患者通常無臨床癥狀,但繼續(xù)發(fā)展則可突入椎管,對相鄰骨質、關節(jié)旁韌帶、軟組織等造成侵襲和破壞,進而壓迫硬膜囊及神經(jīng)根,使患者出現(xiàn)腰背痛及下肢放射痛等臨床癥狀;若囊腫壓迫至脊髓,則出現(xiàn)相應神經(jīng)分布異常、下肢肌力下降、腱反射消失或減弱等癥狀;大部分患者還出現(xiàn)了脊柱側彎,囊腫部位叩擊痛和按壓痛,并在背伸及向患側側彎時疼痛加?。蝗艋颊哐惩椿蛏窠?jīng)根癥狀突然加重,說明囊腫于短期內迅速增大或者囊內已出血[7]。
LFJCs根據(jù)組織學差異可分為黃韌帶囊腫、腱鞘囊腫及關節(jié)滑膜囊腫,后兩種在臨床上較為多見[8]。關節(jié)滑膜囊腫發(fā)自關節(jié)囊表面,與關節(jié)囊相通,囊壁很厚,由肉芽組織、彈力膠原組織或疏松黏液樣結締組織、絨毛結節(jié)狀纖維結締組織共同構成,內壁則由滑膜襯里細胞所覆,偶見多核巨細胞、炎性細胞及鈣化灶。腱鞘囊腫則與之相反,既不與關節(jié)囊相通,內壁又無滑膜細胞所覆,這兩點可用于關節(jié)滑膜囊腫和腱鞘囊腫的區(qū)分,但是關節(jié)滑膜囊腫是否會在與關節(jié)囊失去交通后變性為腱鞘囊腫,目前還不好判斷[9]。黃韌帶囊腫則位于或部分位于黃韌帶內側,和關節(jié)突關節(jié)的聯(lián)系并不明顯,其囊壁主要有炎性細胞、纖維結締組織以及增生的毛細血管等,囊內有軟骨樣改變及壞死組織,臨床上較為少見[10]。
以往對于LFJCs的診斷主要依賴于手術發(fā)現(xiàn),而CT及MRI影像學技術的發(fā)展則為其臨床診斷提供了有效手段。CT掃描可將鈣質的異常沉積及骨質的侵襲破壞清晰顯示,如此便可通過對囊腫內容物的觀察進行診斷。MRI強大的多平面成像能力結合對軟組織的高分辨率,使之成為臨床診斷LFJCs的首選方法,可以將小關節(jié)旁的囊性結構、囊腔及是否與關節(jié)囊相通等逐一顯現(xiàn),并根據(jù)囊內容物的不同而發(fā)生信號強度的變化,在輔助注射二乙烯三胺五乙酸后,其囊壁得以明顯強化,從而更好地顯示囊腫的結構關系,確定其來源[11][12]。
5.1 保守治療 保守治療主要是指臥床休息、理療、口服非甾體類抗炎藥、介入治療以及支具制動等。相關研究報道[13],對LFJCs患者采取保守治療可使囊腫自行吸收,因而倡導對未發(fā)生神經(jīng)損害的患者實施保守治療。但另有學者報道[14],保守治療僅可于短期內改善患者的臨床癥狀,遠期隨訪發(fā)現(xiàn)1年期囊腫復發(fā)率可達37.5%,且復發(fā)后再次進行介入治療的效果較差。因此認為手術治療是LFJCs的有效策略,應為首選方案。
5.2 手術療法 針對LFJCs的手術療法各種各樣,且并未形成共識。根據(jù)囊腫的位置、大小、局部組織的解剖學特征可簡單分為椎板開窗術、腰椎間盤內鏡囊腫切除術、各種腰椎融合及非融合技術等。因該病癥高發(fā)于60歲以上人群,并且囊腫大多突入至硬膜囊之前,椎板切除術有利于囊腫的顯露和完整摘除,同時可將增生的骨贅切除,完全解除其對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫,最大程度的避免復發(fā)[15]??墒怯袑W者[16]認為該術式對腰椎的完整性和穩(wěn)定性是一種破壞,會加劇手術節(jié)段的不穩(wěn)定性。于是左振柏等[17]對12例LFJCs患者以半或全椎板截骨術加原位同植術進行治療,術后行1年隨訪,未見腰椎不穩(wěn)發(fā)生,患者CT復查骨性愈合、椎管擴大。Landi等[18]對術前均無腰椎失穩(wěn)的LFJCs患者應用半椎板切除聯(lián)合關節(jié)突部分切除術治療,術后予以2年隨訪,無囊腫復發(fā)和腰椎失穩(wěn)發(fā)生,說明以該術式對LFJCs患者進行治療,可有效規(guī)避腰椎失穩(wěn)、降低囊腫復發(fā)率。但是對于腰椎融合術是否在囊腫切除后予以應用,醫(yī)學界尚無定論。Boody等[19]認為,若患者在術前并無腰椎不穩(wěn),或者即使腰椎不穩(wěn)但僅有單側神經(jīng)癥狀,可實施單純椎管減壓術無需腰椎融合;但若患者術前即有腰椎不穩(wěn)且為雙側神經(jīng)癥狀,則需聯(lián)合椎管減壓及腰椎融合。當前微創(chuàng)囊腫切除術已漸漸成為趨勢所向,該術式可以最小的創(chuàng)傷獲取滿意的臨床療效,深獲患者及臨床醫(yī)生的青睞。Krozk等[20]曾以經(jīng)皮內鏡下椎弓根入路方式行囊腫切除術成功治愈了2例LFJCs患者,手術切口僅0.7cm,且無需再行腰椎融合術。故而認為內鏡下可在完整切除囊腫的情況下保留其周圍肌肉、韌帶及骨性組織,有效規(guī)避了腰椎不穩(wěn)的發(fā)生或使不穩(wěn)加重等情況的出現(xiàn),但值得注意的是該術式有嚴格的手術指征,望切實掌握。
LFJCs的臨床癥狀與腰椎間盤突出癥、硬膜外囊腫以及腰椎管狹窄等疾病較為相似,不易進行鑒別診斷,CT及MRI的廣泛應用,則不僅使其診斷更為明確,還可清晰明了囊腫的具體位置及鄰近關系,對于診療計劃的制定有積極作用。對于高齡、不可耐受手術治療的患者而言,保守治療為其可行方案,近期療效尚可,但遠期復發(fā)率較高。對于保守治療無效且伴有神經(jīng)功能障礙、長期受到頑固性疼痛困擾的患者而言,手術療法是改善癥狀、降低復發(fā)的有效方法。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步,經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)內鏡囊腫切除術因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已為大勢所趨。筆者相信伴隨著醫(yī)學技術的持續(xù)發(fā)展會有更為完善、有效的術式出現(xiàn),為LFJCs患者帶來福音。