国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

腹主動(dòng)脈旁延伸野放療在中晚期宮頸癌中的應(yīng)用進(jìn)展

2020-12-26 22:09:22張日光綜述陳紹俊審校
癌癥進(jìn)展 2020年22期
關(guān)鍵詞:結(jié)果顯示預(yù)防性主動(dòng)脈

張日光綜述,陳紹俊審校

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科,廣西 柳州 545005

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤,發(fā)病率在女性惡性腫瘤中位列第二,死亡率在欠發(fā)達(dá)國家位列第三。每年,85%的新發(fā)病例和90%的死亡病例來自發(fā)展中國家[1]。研究表明,近年來,宮頸癌的發(fā)病率和病死率均呈逐漸上升的趨勢[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2018年10月國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)更新了最新版的宮頸癌分期系統(tǒng),將原2009版FIGO分期中ⅢB期之前的宮頸癌進(jìn)行了更改,即只要出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就歸為宮頸癌ⅢC期,其中,僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為宮頸癌ⅢC1期,而累及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為宮頸癌ⅢC2期;同時(shí),首次提出將病理學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果作為明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷依據(jù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌轉(zhuǎn)移的重要途徑,與宮頸癌預(yù)后的關(guān)系密切,尤其是髂總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往預(yù)示著預(yù)后不良。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的照射即腹主動(dòng)脈旁延伸野外照射主要用于合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌。對于合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,必須行腹主動(dòng)脈旁延伸野放療,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南已有明確規(guī)定。目前,對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性的患者,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域是否行預(yù)防性照射成為了臨床研究的方向。本文就宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)、判斷方法、高危因素以及腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射情況進(jìn)行綜述,探討腹主動(dòng)脈旁延伸野預(yù)防照射的適應(yīng)證及臨床應(yīng)用價(jià)值,旨在為中晚期宮頸癌的精確放療提供臨床證據(jù)。

1 宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法

目前,判斷是否發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)診斷方法為計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)。淋巴結(jié)短徑>10 mm被認(rèn)為是CT和MRI的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而,Haraga等[4]研究發(fā)現(xiàn),盆腔淋巴結(jié)短徑>8 mm且其短軸呈圓形時(shí),診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。Yamanoi等[5]開展了首個(gè)利用多探測器計(jì)算機(jī)斷層掃描(multi-detector computed tomography,MDCT)逐區(qū)域診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新標(biāo)準(zhǔn)的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)前,以直徑10 mm的臨界值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度太低,在MDCT圖像的800個(gè)可見淋巴結(jié)中,僅有7個(gè)直徑超過10 mm;逐區(qū)域分析的最佳截?cái)嘀禐? mm,靈敏度為71%,特異度為79%。利用MDCT開發(fā)的新標(biāo)準(zhǔn)可以有效且準(zhǔn)確地評估淋巴結(jié)狀態(tài)。

馬瑩等[6]分析了275例宮頸癌術(shù)后證實(shí)存在陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)前CT影像,結(jié)果提示,CT的診斷靈敏度為62.0%,特異度為93.5%。有研究發(fā)現(xiàn),CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為51%~65%,陰性預(yù)測值為86%~96%,靈敏度為31%~65%[7]。MRI用于評估淋巴結(jié)病變的靈敏度和特異度分別為50%~70%和90%~96%[8]。因此,CT診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的特異度較高,但靈敏度較低,準(zhǔn)確度相對較差。這是由于CT的局限性,其無法提供某些參數(shù)的確定信息。MRI的軟組織對比分辨率高,可對人體各部位多角度、多平面成像,具有最大強(qiáng)度投影的三維重建能力,可用于確定淋巴結(jié)特征及是否存在疾病,被認(rèn)為是目前診斷腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較好的影像學(xué)方法[9]。Yang等[10]研究發(fā)現(xiàn),螺旋CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為64.7%、96.6%和89.5%,MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為70.6%、89.8%和85.5%。螺旋CT和MRI在評估宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中顯示出相似的準(zhǔn)確度。Gonzalez-Benitez等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究評估了不同影像學(xué)技術(shù)在檢測晚期宮頸癌患者淋巴結(jié)受累中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示,經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí),關(guān)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT檢查結(jié)果顯示陽性淋巴結(jié)占25%,MRI檢查結(jié)果顯示陽性淋巴結(jié)占3.2%,病理結(jié)果顯示陽性淋巴結(jié)占15.6%。對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT高估了淋巴結(jié)受累,但MRI診斷的假陰性率更高。在評估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),MRI優(yōu)于CT掃描(P<0.05)。

PET是一種較新的影像學(xué)檢查手段,應(yīng)用于晚期宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)診斷的研究已在國內(nèi)廣泛開展。但是,有研究認(rèn)為,PET在診斷淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移方面存在假陰性的可能,因此,其在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面存在局限性[12]。另外,PET的空間分辨率低于CT和MRI,但若其與CT聯(lián)合使用,可以從根本上解決PET圖像顯示解剖結(jié)構(gòu)不清楚的缺陷,將檢測部位的生化信息、功能信息和解剖結(jié)構(gòu)信息同時(shí)顯示,從而改善異常的解剖學(xué)定位,更好地進(jìn)行對比診斷,提升PET顯像的臨床應(yīng)用價(jià)值。利用18氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)作為試劑的PET是一種分子成像技術(shù),能夠可視化組織中的代謝差異,靈敏度很高。PET或PET-CT檢測宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度高于CT和MRI[13-16]。Lv等[17]回顧性分析了PET-CT和骨盆MRI對87例早期宮頸癌術(shù)前患者的評估情況,結(jié)果顯示,PET-CT檢測的總體靈敏度和準(zhǔn)確度分別為91%和98%,分別高于MRI的37.3%和95%(P<0.05)。PET-CT與MRI檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.719vs0.587,P=0.017)。與MRI相比,PET-CT檢測宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度和準(zhǔn)確度更高。Choi等[18]的研究亦認(rèn)為PET-CT檢測宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度高于MRI(P=0.026)。

Yildirim等[19]的研究納入了16例常規(guī)CT顯示無腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者,患者首先接受了PET-CT掃描,然后進(jìn)行了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)果顯示,PET-CT檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為75%、50%和83.3%。Yu等[20]的一項(xiàng)薈萃分析評估了PET-CT對宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測價(jià)值,共納入14項(xiàng)研究,經(jīng)過匯總,PET-CT檢測的靈敏度和特異度分別為0.71(95%CI:0.54~0.83)和0.97(95%CI:0.93~0.98),認(rèn)為PET-CT是診斷早期宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效且重要的成像方法。亦有研究比較了PET-MRI與PET-CT對盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能,結(jié)果顯示,二者對于區(qū)域淋巴結(jié)受累的診斷效能無顯著差異[21]。Kim等[22]的研究發(fā)現(xiàn),PET-CT檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為44.1%、93.9%,PET-MRI檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為54.2%、92.7%。表明與PET-CT相比,PET-MRI在檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有更高的診斷性能(P=0.026)。

組織病理學(xué)是明確淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn),其他診斷方法均無法替代病理學(xué)檢查。相對于其他影像學(xué)檢查,PET對陽性淋巴結(jié)的診斷率與病理結(jié)果的符合率最高。Smits等[23]在關(guān)于宮頸癌術(shù)前腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)影像檢查的綜述中綜合評價(jià)了CT、MRI、PET和PET-CT對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能,結(jié)果顯示,經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但CT和MRI中影像學(xué)正常的比例為9%~35%,PET中影像學(xué)正常的比例為4%~11%,PET-CT中影像學(xué)正常的比例為6%~15%。Vandeperre等[24]對336例FIGO分期為ⅠB2~ⅣA期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),影像學(xué)檢查結(jié)果顯示陰性,但術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示仍存在8%的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ramirez等[25]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí),在PET-CT顯示主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性的26例患者中,有3例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;11例患者的治療方案最終進(jìn)行了修改,并建議于放化療前,應(yīng)考慮對局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行手術(shù)分期。然而,Pomel等[26]比較了通過腹腔鏡行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)與PET-CT成像明確腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累情況的優(yōu)勢,共納入了187例局部晚期宮頸癌患者,采用PET-CT對98例患者評估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累情況,對89例患者通過腹腔鏡行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)果顯示,前者的5年無病生存率和總生存率均明顯高于后者(70.5%vs49.2%,85.1%vs63.8%)。該研究認(rèn)為,就總生存率和無病生存率而言,局部晚期宮頸癌通過腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行分期比通過放射影像檢查進(jìn)行分期對患者將產(chǎn)生更多的傷害。

2 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁的危險(xiǎn)因素

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要途徑。宮頸癌主要通過宮旁淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié),進(jìn)而轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),一旦出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患者短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,預(yù)后欠佳。研究發(fā)現(xiàn),宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為13.1%~16.0%[27-29]。Wang 等[30]構(gòu)建的諾模圖表明,病理類型、腫瘤大小、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)融合或肌肉受累是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素。Matsuo等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)全國性回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),宮旁受累、深層基質(zhì)浸潤、卵巢轉(zhuǎn)移和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Huang等[32]研究證實(shí)存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤直徑>2 cm均是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與Kang等[33]的研究結(jié)果類似。

Matsuo等[34]的研究顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥1 cm或有單個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為16.7%和18.2%;當(dāng)存在3個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為84.2%(P<0.01);多因素分析結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)短徑≥1 cm和多個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。閆鼎鼎等[35]的研究認(rèn)為,盆腔淋巴結(jié)受累數(shù)目與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),盆腔淋巴結(jié)受累數(shù)目超過4個(gè)是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;髂總淋巴結(jié)陽性時(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于髂總淋巴結(jié)陰性時(shí)(39.5%vs2.8%);因此,認(rèn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。與呂曉娟等[36]的研究結(jié)果一致,髂總淋巴結(jié)陽性患者發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。

美國婦科腫瘤學(xué)組(Gynecologic Oncology Group,GOG)的研究亦顯示,Ⅲ期宮頸癌患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)31.0%[37]。陳冬鑾等[38]通過回顧性分析214例早期宮頸癌腹腔鏡下根治術(shù)后患者的病歷資料發(fā)現(xiàn),臨床分期越晚,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

Onal等[39]分析了接受了放化療的93例盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者的PET-CT檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)≥7.5的患者的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。有研究認(rèn)為,血清鱗狀細(xì)胞癌抗原(serum squamous cell carcinoma antigen,Scc-Ag)水平與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[40-41]。但是,陳冬鑾等[38]認(rèn)為治療前的Scc-Ag水平與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。Scc-Ag水平與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

因此,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素較多,宮頸癌伴盆腔淋巴結(jié)陽性,尤其合并髂總淋巴結(jié)陽性是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量也是影響腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,淋巴結(jié)融合,尤其是融合數(shù)量為3個(gè)以上往往預(yù)示發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大,預(yù)后越差。臨床工作中,需根據(jù)臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、腫瘤大小和宮旁侵犯范圍等臨床特征進(jìn)行綜合評估。

3 宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的預(yù)防性照射

放化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生是宮頸癌治療失敗的主要原因之一。對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者,延伸野同步放化療的療效是肯定的[42-45]。然而,針對存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的中晚期宮頸癌患者,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)預(yù)防性照射的生存獲益并不一致。

Park等[46]評估了延伸野照射和擴(kuò)展野照射(extended field irradiation,EFI)對局部進(jìn)展期宮頸癌無腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效,結(jié)果顯示,接受延伸野照射和EFI的患者的2年和5年總生存率分別為87.8%和73.5%,2年和5年無病生存率分別為81.7%和75.0%,二者的生存率無明顯差異,表明EFI對局部晚期宮頸癌患者,特別是接受同步放化療的患者無顯著作用。Yap等[47]亦認(rèn)為骨盆淋巴結(jié)陽性宮頸癌患者不能從預(yù)防性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療中獲益。這些研究采用四野盒式放療技術(shù),可能是影響延伸野放療療效的原因[46-47]。Yoshida等[48]對具有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后宮頸癌患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究,分別有33例和46例患者被納入治療組(預(yù)防性照射)和非治療組,結(jié)果顯示,治療組的復(fù)發(fā)率為29.4%,呈降低趨勢;非治療組的復(fù)發(fā)率為44.3%,但兩組的復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.097);兩組患者復(fù)發(fā)后的生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.141),認(rèn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)預(yù)防性照射不能降低宮頸癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

與此相反,近期的研究大多使用調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)。Roach等[49]認(rèn)為,當(dāng)淋巴結(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)高于15%時(shí),患者可從預(yù)防性淋巴結(jié)放療中受益。Lee等[50]回顧性分析了盆腔淋巴結(jié)陽性和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性患者的臨床資料,比較了腎下靜脈放療(sub-renal vein radiotherapy,SRVRT)和盆腔放療(pelvic radiotherapy,PRT)的療效,接受 PRT和SRVRT的患者分別為118例(PRT組)和80例(SRVRT組)。對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),PRT組中的患者比例為23.7%,SRVRT組中的患者比例為1.3%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與PRT相比,SRVRT明顯延長了患者的5年腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無復(fù)發(fā)生存率(56.8%vs100%,P<0.01)和腫瘤特異性生存率(56.5%vs93.9%,P<0.01);SRVRT不會增加嚴(yán)重的毒性。Lee等[51]的研究納入了206例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性宮頸癌患者,對其應(yīng)用IMRT技術(shù),行PRT和SRVRT的患者分別是110和96例。在盆腔淋巴結(jié)陽性的患者中,接受PRT與SRVRT患者的5年腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)生存率分別為80.1%和96.4%(P=0.02),總生存率分別為58.1%和83.5%(P=0.012)。然而,對于盆腔淋巴結(jié)陰性的患者,其無復(fù)發(fā)生存率和總生存率無顯著差異。SRVRT并未明顯增加嚴(yán)重的后期毒性,表明使用IMRT的預(yù)防性SRVRT可以降低腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)率,并具有可耐受的毒性。

Kim等[52]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究對比了骨盆淋巴結(jié)陽性而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性的患者行預(yù)防性延伸野或EFI和PRT聯(lián)合順鉑同步化療的療效及不良反應(yīng),結(jié)果顯示,接受EFI與PRT患者的5年無病生存率分別為85.4%和71.2%,總生存率分別為82.2%和81.9%。行EFI與PRT患者的3級和4級急性胃腸道反應(yīng)無明顯差異;與行PRT的患者相比,行EFI患者的3~4級血小板減少的發(fā)生率更高;3~4級晚期胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率無差異。Asiri等[53]隨機(jī)納入了盆腔組患者36例和預(yù)防組患者38例,兩組患者的5年無進(jìn)展生存率分別為69.1%和60.4%(P=0.03),總生存率分別為80.3%和72.4%(P=0.04);兩組患者在急性毒性方面無差異,后期毒性是輕度且最小的,因此,建議預(yù)防性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)同步放化療是合理的選擇。

Liang等[54]的研究發(fā)現(xiàn),對盆腔淋巴結(jié)陽性而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性的患者,行預(yù)防性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療聯(lián)合順鉑同步化療可改善盆腔淋巴結(jié)陽性ⅠB2~ⅢB期宮頸癌患者的預(yù)后。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)預(yù)防放療組和僅盆腔放療組患者的3年總生存率分別為87%和62%(P=0.02),無病生存率分別為82%和54%(P=0.02)。Choi等[55]對103例宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行預(yù)防性半延伸野放射治療(semi-extended field radiotherapy,SEFRT),放療范圍包括第二腰椎以下的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),處方劑量為45~50 Gy,結(jié)果顯示,有28例(27.2%)患者治療失敗,包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在區(qū)域性轉(zhuǎn)移中,僅有兩個(gè)涉及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,位于半延伸野上緣的腎動(dòng)脈或腎門區(qū)域附近;患者的5年總生存率為82%,認(rèn)為預(yù)防性SEFRT的效果良好,幾乎無急性或晚期胃腸道反應(yīng)。為了預(yù)防腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā),宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療范圍可以不包括第二腰椎以上的部分。Sapienza等[56]的一項(xiàng)薈萃分析共納入4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn),共506例骨盆照射患者和494例預(yù)防性腹主動(dòng)脈旁照射患者,結(jié)果顯示,延伸野或擴(kuò)展野照射明顯降低了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率(P<0.01)和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率(P=0.03),而腫瘤相關(guān)的死亡率無顯著改變(P=0.06),提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的延伸野或擴(kuò)展野照射可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生,但其對生存情況的影響尚不清楚。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,延伸野預(yù)防放療同步化療的療效尚無統(tǒng)一結(jié)論,而未對盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)予以詳細(xì)的評估而導(dǎo)致的患者基線資料不平衡可能是各研究結(jié)果存在差異的原因。

目前,在中國,關(guān)于腹主動(dòng)脈旁延伸野的預(yù)防性照射在中晚期宮頸癌中應(yīng)用效果的臨床研究有限,關(guān)于高危的定義亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),以往的研究多側(cè)重于合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腹主動(dòng)脈旁延伸野照射,而關(guān)于預(yù)防性照射的研究較少,且均是回顧性研究,亦未分層研究及治療。此外,大部分關(guān)于延伸野的研究基于常規(guī)放射治療技術(shù),較高的毒性是制約延伸野放療的限制性因素。因腹主動(dòng)脈旁重要臟器對放射線的耐受劑量低,傳統(tǒng)的前后對照和四野照射限制了腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的放療劑量,導(dǎo)致治療后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。IMRT能使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向與病變(靶區(qū))的形狀一致,而在靶區(qū)以外的劑量迅速降低,達(dá)到提高腫瘤劑量、減少正常組織劑量的目的,從而使局部控制率明顯提高,保護(hù)正常組織,尤其適用于腹膜后淋巴結(jié)的照射。目前,治愈率的提高是宮頸癌治療的新理念?;贗MRT技術(shù),對于存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的中晚期宮頸癌患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域的預(yù)防性照射,值得進(jìn)一步研究,從而為臨床應(yīng)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

猜你喜歡
結(jié)果顯示預(yù)防性主動(dòng)脈
Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中主動(dòng)脈假腔插管的應(yīng)用
最嚴(yán)象牙禁售令
新聞眼
金融博覽(2016年7期)2016-08-16 18:44:41
第四次大熊貓調(diào)查結(jié)果顯示我國野生大熊貓保護(hù)取得新成效
綠色中國(2016年1期)2016-06-05 09:02:59
2015款奔馳R400車預(yù)防性安全系統(tǒng)故障
微表處在瀝青路面預(yù)防性養(yǎng)護(hù)中的應(yīng)用
館藏唐卡保管與預(yù)防性保護(hù)
西藏科技(2015年1期)2015-09-26 12:09:22
計(jì)算機(jī)類專業(yè)課程的教學(xué)評價(jià)問卷調(diào)查系統(tǒng)
軟件工程(2014年6期)2014-09-24 12:23:56
高等級公路機(jī)電系統(tǒng)預(yù)防性維護(hù)探索與實(shí)踐
護(hù)理干預(yù)預(yù)防主動(dòng)脈夾層介入治療術(shù)后并發(fā)癥
宣武区| 南开区| 衡水市| 峡江县| 工布江达县| 凤冈县| 惠水县| 兴和县| 攀枝花市| 白城市| 焦作市| 浦北县| 寻甸| 阿拉善盟| 尉氏县| 京山县| 富顺县| 阳山县| 临邑县| 和顺县| 丹凤县| 许昌县| 二连浩特市| 依安县| 晴隆县| 行唐县| 博白县| 大同市| 阳朔县| 朝阳区| 岢岚县| 莒南县| 汉源县| 公主岭市| 青田县| 简阳市| 泊头市| 怀宁县| 喀喇沁旗| 延寿县| 石家庄市|