蒙艷文，甘青

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧；2.青海省人民醫(yī)院耳鼻喉科，青海 西寧）

0 引言

Curthoys 和Halmagyi[2]于1988 年定義，半規(guī)管功能的評(píng)價(jià)可以通過(guò)溫度試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行。然而，同年Halmagyi 和Curthoys[2]第一次在臨床中證實(shí)了臨床頭脈沖試驗(yàn)(cHIT)是診斷頭暈和平衡障礙的有效性工具。在接下來(lái)的20 年里，HIT 的診斷范圍擴(kuò)展到垂直半規(guī)管的檢測(cè)、中央?yún)^(qū)與末梢前庭病變的鑒別、以及視覺(jué)交互作用(抑制頭部沖動(dòng))的結(jié)合。然而Blodow[3]等人的研究發(fā)現(xiàn)，vHIT 比cHIT 更敏感，尤其在孤立性隱蔽眼跳患者中[1]。VHIT 是一種新型的研究前庭半規(guī)管功能的高頻檢測(cè)技術(shù)，越來(lái)越多的研究者致力于該領(lǐng)域的研究。利用前庭眼反射(VOR)的cHIT 信息，通過(guò)識(shí)別補(bǔ)償性再注視眼跳來(lái)診斷注視穩(wěn)定是否存在障礙，為所有半規(guī)管(SCC)平面的HIT 檢測(cè)提供了VOR 疾病的一個(gè)側(cè)面和受體特異性的信息。相比較而言，vHIT 是對(duì)HIT 技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)與完善，它是在半規(guī)管的6 個(gè)平面內(nèi)在受檢者無(wú)法預(yù)知的情況下甩動(dòng)其頭部，每個(gè)方向至少甩動(dòng)15～20 次，頭動(dòng)的幅度一般在15°～20°，角速度需大于200°/s，持續(xù)時(shí)間小于100ms。并將受試者頭動(dòng)及眼動(dòng)信息都通過(guò)右眼眼罩上的攝像頭捕捉后傳到與之連接好的計(jì)算機(jī)上。計(jì)算機(jī)通過(guò)量化分析計(jì)算出相應(yīng)的增益值、增益不對(duì)稱值及追趕掃視等檢測(cè)指標(biāo)，并將結(jié)果描繪成圖示的形式顯示出來(lái)。因其操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)少、靈敏度高、易耐受等特點(diǎn)，使其在臨床的應(yīng)用越來(lái)越受到廣大學(xué)者的研究。

1 視頻頭脈沖試驗(yàn)在臨床的應(yīng)用

1.1 梅尼埃病

梅尼埃病（Menie's Disease，MD）是一種內(nèi)耳疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。根據(jù)Blodow[3]等人的研究表明，溫度試驗(yàn)和vHIT 之間存在分離：熱量測(cè)試顯示前庭功能缺陷，而在45%的病例中，vHIT 是正常的。我們知道，I 型和II 型毛細(xì)胞它們連接著規(guī)則的和不規(guī)則的細(xì)胞。每個(gè)細(xì)胞都被一個(gè)低頻或高頻的頻帶激活。在梅尼埃病中，負(fù)責(zé)低頻率的細(xì)胞是受影響最嚴(yán)重的，這可以用溫度試驗(yàn)的敏感性進(jìn)行解釋[4]。細(xì)胞的問(wèn)題在梅尼埃病中有不同的解釋：前庭系統(tǒng)不像耳蝸毛細(xì)胞，后者有調(diào)節(jié)性，而在前者所有細(xì)胞同時(shí)被激活或抑制。相反，McGarvie[5]等人報(bào)道說(shuō)，梅尼埃病中膜迷路的物理增大會(huì)減少對(duì)熱量刺激的反應(yīng)，因?yàn)榧訜岬膬?nèi)淋巴會(huì)在管中循環(huán)，而不是在壺腹產(chǎn)生熱誘導(dǎo)的壓力。因此，會(huì)導(dǎo)致同向偏轉(zhuǎn)將減少。但是，正如我們前面提到的，當(dāng)熱量不足在40 ～ 65%時(shí)，vHIT 的敏感性增加到86.7%，特異性增加到100%[6]。Rambold[7]等人研究了在Me nie's 病患者中，為了節(jié)省時(shí)間，應(yīng)該先進(jìn)行熱量灌溉還是vHIT 的經(jīng)濟(jì)方面的測(cè)試時(shí)，應(yīng)該先進(jìn)行溫度試驗(yàn)，因?yàn)樗舾?。Manzari[8]等人在6 例梅尼埃病患者眩暈發(fā)作前、中、后的水平vHIT 中，也證實(shí)了VOR 增益值降低的關(guān)系。

1.2 單側(cè)前庭神經(jīng)炎(Unilateral vestibular neuritis，UVN)

單側(cè)前庭神經(jīng)炎(UVN)主要累及85%的前庭神經(jīng)上段和15% 的前庭神經(jīng)下段。Leif 等人將vHIT[9]與cVEMP 和oVEMP 聯(lián)合使用，使前庭神經(jīng)上、下前庭神經(jīng)之間的前庭神經(jīng)炎的診斷具有更精確的拓?fù)浞只Ｔ赩N 中，所有類型的毛細(xì)胞都受到規(guī)則或不規(guī)則細(xì)胞的影響[10]。VN 中溫度試驗(yàn)與vHIT 的分離可以用前庭系統(tǒng)刺激水平來(lái)解釋。熱量試驗(yàn)對(duì)前庭系統(tǒng)的刺激為低頻，vHIT 對(duì)前庭系統(tǒng)的刺激為高頻。Bartolomeo 等人發(fā)現(xiàn)，VN 在熱量不足40～65%時(shí)，vHIT 的敏感性增加到86.7%，特異性增加到100%。如果熱量不足超過(guò)65.2%，則vHIT 敏感性增加到100%。作者認(rèn)為，如果vHIT異常證實(shí)了單側(cè)缺陷，則不需要進(jìn)行熱量測(cè)試。然而，在正常的vHIT 中，必須進(jìn)行熱量測(cè)試來(lái)排除頭暈的外周起源[11]。Magliulo 等人的研究表明，在16 例鼻炎患者中，vHIT 能夠檢測(cè)出5 例患者的上管薄弱，而cVEMP、oVEMP 和溫度試驗(yàn)均為正常[12]。這是vHIT 能夠測(cè)試每個(gè)半規(guī)管的一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)。與溫度試驗(yàn)相比，vHIT 具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。vHIT 是一種利用快速頭部旋轉(zhuǎn)的生理刺激來(lái)測(cè)試高頻狀態(tài)下前庭功能的方法，不會(huì)引起惡心或頭暈，可以研究每個(gè)半規(guī)管的反應(yīng)，從而檢測(cè)單側(cè)或多側(cè)病變，且無(wú)需暗室。總的來(lái)說(shuō)，vHIT 具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，vHIT 補(bǔ)充了現(xiàn)有的前庭測(cè)試：當(dāng)結(jié)合溫度試驗(yàn)和前庭誘發(fā)肌源性電位時(shí)，vHIT 提供了寶貴的診斷和預(yù)后信息。因此，它應(yīng)被視為一種擴(kuò)展為臨床檢查的有力工具。

1.3 中樞性前庭神經(jīng)炎（Central vestibular neuritis，CVN）

中樞性前庭病變是由腦干、小腦、皮層下(丘腦)、皮層(島葉皮質(zhì))等部位的前庭通路病變引起的。中樞性前庭神經(jīng)炎與外周性前庭病的臨床鑒別可能是非常重要的，例如，排除中風(fēng)的可能性，但并不總是直接的。從預(yù)后和治療的角度來(lái)看，這顯然很重要[13,14]。傳統(tǒng)教學(xué)認(rèn)為中樞性前庭病變中HIT 正?；蜿幮赃@在搜索線圈中和最近的vHIT 中不再正確，并顯示出明顯的異常;與傳統(tǒng)觀點(diǎn)相反，在影響選擇性腦干和小腦病變的中央前庭病變中，HIT 可能是異常或陽(yáng)性的[15]。臨床和定量(搜索線圈或vHIT)方法之間的差異反映了肉眼觀察的局限性，以及檢查者的經(jīng)驗(yàn)和偏見(jiàn)。

1.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal posi-tional vertigo, BPPV）俗稱耳石癥，是指頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，眼震為其最易觀察的體征[16]。理論上各個(gè)半規(guī)管均可發(fā)生BPPV，但實(shí)際上各個(gè)半規(guī)管的BPPV 發(fā)生比例相差很大，后半規(guī)管最常累及，其次為水平半規(guī)管，少數(shù)可發(fā)生于前半規(guī)管[17]。當(dāng)半規(guī)管內(nèi)存在耳石時(shí)對(duì)半規(guī)管高頻功能有何影響尚不清楚。對(duì)此，劉振麗 崇奕[18]等人對(duì)BPPV 及常見(jiàn)亞型進(jìn)行了視頻頭脈沖試驗(yàn)（video Head Impulse Test, vHIT）進(jìn)行研究，并得出BPPV 患者vHIT 異常率增加，但vHIT 異常率不受所累及半規(guī)管及亞型的明顯的影響，而受到BPPV 病程的明顯影響的結(jié)論。

1.5 突發(fā)性耳聾患者的前庭上下神經(jīng)損傷范圍評(píng)估

突發(fā)性聾是內(nèi)耳常見(jiàn)病之一，其中28%～57%的突聾患者可以伴有眩暈、惡心、嘔吐及平衡障礙等前庭損傷癥狀，大部分突聾患者單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)同時(shí)受累的發(fā)病率低于5%[19，20]。突發(fā)性聾病因及發(fā)病機(jī)制不明。近年來(lái)視頻頭脈沖試驗(yàn)在突發(fā)性耳聾伴眩暈方面的應(yīng)用的也日益受到學(xué)者們的研究。對(duì)此侯凌霄、陳太生[21]等人就vHIT 和冷熱試驗(yàn)對(duì)182 例(182 耳) 突聾伴眩暈患者進(jìn)行對(duì)比檢查，研究vHIT對(duì)突發(fā)性耳聾患者的前庭上下神經(jīng)損傷范圍的評(píng)估，研究結(jié)果得出：根據(jù)vHIT 結(jié)果判定，前庭上、下神經(jīng)區(qū)均受累者15例(8.2%)，單純前庭上神經(jīng)區(qū)受累19 例(10.4%)，單純前庭下神經(jīng)區(qū)受累15 例(8.2%)；而結(jié)合冷熱試驗(yàn)結(jié)果綜合判定，前庭上下神經(jīng)區(qū)均受累者29 例(15.9%)，單純前庭上神經(jīng)區(qū)受累101 例(55%)，單純前庭下神經(jīng)區(qū)受累1 例(0.5%)。從而得出vHIT 可以分別測(cè)評(píng)六個(gè)半規(guī)管的高頻區(qū)功能，反映前庭上、下神經(jīng)屬區(qū)的高頻病損情況，結(jié)合冷熱試驗(yàn)可以更加全面地評(píng)估突聾伴眩暈患者的前庭損傷范圍的結(jié)論。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于突發(fā)性耳聾的研究比較全面，但vHIT 在這方面的研究的相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)少，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

1.6 腦干、小腦急性病變:急性前庭神經(jīng)綜合癥

在小腦前下動(dòng)脈(AICA)中風(fēng)中，增益隨適當(dāng)大小的追趕掃視而降低，這與預(yù)期累及迷路和側(cè)橋腦包括前庭核一致[22]。在AUPV 中，相對(duì)增益的減少通常比預(yù)期的生理上更嚴(yán)重，但在孤立的絮凝性累及中，這可以是可變的[23]。在一側(cè)前庭核損傷的情況下，對(duì)側(cè)增益障礙的嚴(yán)重程度可以用相互連合抑制的生理學(xué)和次級(jí)神經(jīng)元的特性來(lái)解釋：同側(cè)前庭核完全缺失正常的互補(bǔ)去抑制，次級(jí)神經(jīng)元由于靜息率低、敏感性高而容易沉默。

在急性小腦病變中，典型的表現(xiàn)為中風(fēng)引起的動(dòng)靜脈畸形，臨床上通常只對(duì)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行檢查，大部分是正常的，很少是異常的[13,14]。搜索線圈，顯示了輕度的雙側(cè)對(duì)稱，涉及小腦下后動(dòng)脈(PICA)或小腦上動(dòng)脈的急性小腦卒中的增益降低(0.75 ),盡管早期vHIT 經(jīng)驗(yàn)并未復(fù)制這種情況[24,25]。有相應(yīng)的小追趕式掃視，對(duì)于臨床檢測(cè)來(lái)說(shuō)可能太小。這種在異食癖中風(fēng)中的輕度雙側(cè)對(duì)稱的增益降低和小的追趕性掃視的模式與高度不對(duì)稱的增益和大的追趕性掃視形成鮮明對(duì)比。

急性、孤立的單側(cè)前庭神經(jīng)核損害會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)眼震和眼震電圖的缺失，但會(huì)避免眼震電圖[26]。這是一個(gè)診斷挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@種模式模擬了眼震電圖。急性發(fā)作和方向改變性眼震的出現(xiàn)應(yīng)有助于臨床鑒別。舌下神經(jīng)前核的急性損傷導(dǎo)致通常的模式即對(duì)側(cè)LC 缺陷和雙側(cè)AC 過(guò)度活躍異常，這被認(rèn)為是由于對(duì)同側(cè)下橄欖核抑制、對(duì)側(cè)小葉抑制解除和對(duì)側(cè)前庭核抑制增加的抑制作用[27]。

1.7 慶大霉素內(nèi)耳前庭病變

頭部運(yùn)動(dòng)示波性麻痹和夜間行走不穩(wěn)是慶大霉素前庭毒性(gentamicin vestibulotoxicity，GV) 的標(biāo)志，用搜索線圈進(jìn)行的頭部脈沖測(cè)試表明，GV 對(duì)對(duì)稱VOR 增益有抑制作用。Halmagyi[28]等研究了23 例通過(guò)異常溫度試驗(yàn)診斷為GV 的患者用vHIT 進(jìn)行檢測(cè)。他們發(fā)現(xiàn)所有病人都表現(xiàn)出較低的VOR 增益。從而得出vHIT 是診斷單側(cè)或雙側(cè)GV 的一種簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的方法的結(jié)論。

1.8 代謝障礙

急性韋尼克腦?。╓ernicke s encephalopathy，WE）是由硫胺素缺乏引起的，典型表現(xiàn)為意識(shí)混亂、變眼運(yùn)動(dòng)異常和共濟(jì)失調(diào)。82 例vHIT 顯示選擇性LC 缺失，保留了垂直的SCCs，可能反映了選擇性的前庭內(nèi)側(cè)核的脆弱性[29,30]。vHIT在急性韋尼克腦病的治療中起著關(guān)鍵作用。由于治療可以恢復(fù)前庭功能，因此正確及時(shí)的診斷是很重要的。戈謝病是一種由于葡萄糖腦苷酶缺乏而引起的貯藏病。掃視速度變慢，通常水平方向更嚴(yán)重。SCC 功能的整體喪失可引起B(yǎng)V 的混淆，但追趕性眼跳的缺乏或變慢提供了診斷線索。高歇爾病的86 例前庭神經(jīng)缺損可能反映了外展核和前庭核神經(jīng)元的丟失[31]。眼動(dòng)和vHIT 異常已被證明與臨床評(píng)分量表相關(guān)，是未來(lái)臨床試驗(yàn)的有展望。

2 注意事項(xiàng)

2.1 vHIT 依靠瞳孔追蹤來(lái)記錄眼球在水平和垂直方向上的運(yùn)動(dòng)因此化妝會(huì)增加噪音，降低記錄的保真度，而上眼瞼位置(上瞼下垂)會(huì)阻礙瞳孔，引起人為的眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)于瞳孔較大的受試者(通常是年齡較小的受試者)，應(yīng)增加環(huán)境照明以減少瞳孔大小，并促進(jìn)瞳孔跟蹤。

2.2 目鏡應(yīng)安裝在面部，使刺激軸盡可能與傳感器軸匹配;如：當(dāng)目鏡的位置傾斜時(shí)會(huì)引起水平頭部速度傳感器的軸將與應(yīng)用的LC 檢測(cè)的軸不對(duì)齊，導(dǎo)致實(shí)際頭部速度明顯降低。

2.3 只有前庭功能[6]降低40%以上，vHIT 才會(huì)出現(xiàn)異常。vHIT 依賴于檢驗(yàn)員進(jìn)行可靠的快速頭部運(yùn)動(dòng)，但vHIT 不適用于頸部問(wèn)題患者，因其會(huì)限制頭部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.4 vHIT 可以記錄偽影，這些偽影在患有前庭功能減退的患者中更為明顯，這些偽影可以用頭部[32]被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)皮膚和目鏡的運(yùn)動(dòng)來(lái)解釋。甩動(dòng)前VOR 增益增強(qiáng)，刺激時(shí)下降，但仍高于正常極限，刺激結(jié)束后恢復(fù)到正常極限。增益值大于1 可以首先解釋為護(hù)目鏡在vHIT 測(cè)試中滑動(dòng)，這可以通過(guò)良好的放置，避免在測(cè)試中接觸目鏡。

2.5 Matin o-Soler 等使用vHIT 對(duì)212 名健康受試者研究了年齡、頭部速度、性別和刺激方向?qū)λ絍OR 增益的影響。水平VOR 的增益在71 歲之前是穩(wěn)定的，但在較高速度vHIT 時(shí)顯著降低。隨著71 ～ 91 歲年齡的增加，低速vHIT下VOR 增益降低。在91 歲及以上時(shí)，任何水平vHIT 速度[33]的增益都顯著降低。這可能是由于毛細(xì)胞和前庭神經(jīng)纖維的損失，隨著年齡的增長(zhǎng)，這可以稱為前庭老年病。

3 小結(jié)

vHIT 是一種生理快速檢測(cè)方法，在較高的頻率下可檢測(cè)每個(gè)半規(guī)管的VOR。vHIT 比cHIT 更敏感，尤其是在孤立的隱蔽掃視中。由于進(jìn)行該試驗(yàn)無(wú)惡心或嘔吐，患者的耐受性良好、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、耗時(shí)短，因此建議將vHIT 作為每個(gè)半規(guī)管檢查的首次試驗(yàn)。了解相關(guān)的前庭生理學(xué)對(duì)于解釋vHIT 結(jié)果至關(guān)重要。vHIT 可以迅速評(píng)估外周和中央起源的前庭病變，其結(jié)果對(duì)診斷和治療具有重要的意義。vHIT 是其它前庭功能檢測(cè)尤其是溫度試驗(yàn)的補(bǔ)充測(cè)試，近年來(lái)學(xué)者們更加關(guān)注vHIT 在其他前庭疾病方面的研究，但明確的研究成果并不多，因此vHIT 還需要進(jìn)一步研究VOR 增益隨前庭疾病進(jìn)展的演變。