朱小妮，侯明

（1.青海大學研究生院，青海 西寧；2.青海大學附屬醫(yī)院急診科，青海 西寧）

0 引言

腦出血是腦卒中的一種危重性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高的特點[1]，其發(fā)病率為每10 萬人中有12-15 人患病，在我國腦卒中患者中的占比是18.8%-47.6%，在西方腦出血占比為15%[2-4]。在早期發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)障礙和死亡就很常見，威脅患者后期生活及生存質(zhì)量；該病發(fā)病兇險，急性期死亡率約高達50%[5]。腦水腫是顱腦出血后常見又嚴重的并發(fā)癥，是致死率高的主要原因。近幾年腦出血急性期的治療已取得很大進展，但國內(nèi)外學者依然在研究中努力尋找更好的治療方法。

1 腦血流的自動調(diào)節(jié)能力

腦血流的自動調(diào)節(jié)機制是在一定范圍內(nèi)的體循環(huán)血壓內(nèi)，通過腦血管收縮和舒張的作用，使得腦血管的腦血流量（CBF）始終可以保持在一定范圍內(nèi)。從更加廣義的范疇上理解，腦血管可以通過調(diào)節(jié)血流量來匹配代謝的需求。容量狀態(tài)和正常自動調(diào)節(jié)功能之間的關(guān)系可做如下解釋，如由于液體負荷的減少和降低紅細胞壓積導致的氧輸送降低，可以使得CBF 增加而得以維持正常水平，或者當由于容量不足導致血壓降低，通過擴張腦血管以保證恒定的CBF。

2 腦水腫

腦水腫是一種非特異性的腦病理腫脹，在任何類型的神經(jīng)損傷后都可能以局灶性或彌漫性形式發(fā)展，這種腦腫脹的潛在原因是高度可變的，并與多種生理細胞變化有關(guān)。它最簡單的描述即為任一腦細胞內(nèi)或外空間的積液過多，是導致腦出血后 “二次腦損傷”的最重要原因，因此，被認為是導致ICP 升高的更常見因素之一，已被確定為TBI、卒中和其他顱內(nèi)病變患者預(yù)后不良的預(yù)測因子。腦水腫和顱內(nèi)壓升高的急性治療是神經(jīng)損傷患者常見的問題[6]。

3 容量管理

顱腦損傷患者的液體管理旨在維持足夠的腦血流量(CBF)[7]，然而，顱腦損傷患者的液體管理與非顱腦損傷危重患者相比，有明顯的特點:(1)液體張力是一個相關(guān)問題；(2)組織水腫不僅導致氧擴散障礙，還可能損害CBF；(3)顱腦損傷患者的容量管理通常被認為是“基礎(chǔ)監(jiān)護”，而其他危重患者的液體管理則被稱為“重癥監(jiān)護”；(4)從本質(zhì)上講，通過充分的容量管理來優(yōu)化腦血流似乎比體循環(huán)更具挑戰(zhàn)性，因為復雜的腦血流和腦氧合監(jiān)測工具在臨床實踐中通常實施得不太好。Diedler 等人通過壓力反應(yīng)指數(shù)得出一個很重要的結(jié)論，即為最優(yōu)腦灌注壓值是 83mmHg[8]，而在另一項研究中表明低腦灌注壓的負擔也與較差的短期或長期預(yù)后有關(guān)，其可能比顱內(nèi)壓更重要[9]。

在Egge 等人預(yù)防性的使用標準的3H 治療（液體入量為4-5 L）對比正常血容量狀態(tài)的管理（液體入量為3 L）的研究試驗中，結(jié)果證明3H 組中并發(fā)癥更多[10]。有的研究表明液體正平衡與SAH 的血管痙攣、更長的住院時間和更差的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)[11,12]，更多的液體輸注和心血管的不良事件、DCI、延遲缺血性神經(jīng)功能缺損、梗死相關(guān)[13-16]，而且，其他的涉及到TBI 和SAH 患者的研究中，也得到了相同的結(jié)論，激進的液體管理策略會帶來更多的并發(fā)癥。但是，個體化的治療仍是非常重要的，舉例說明的是，SAH 的患者提示過多的液體輸注可能導致DIND，反之，負平衡也可能有害，但是這些只發(fā)生在嚴重的血管痙攣的患者中[15]。Clifton 等人的研究表明，在顱腦損傷患者中，液體負平衡與不良預(yù)后有關(guān)；ICP 和CPP 的值雖然在兩個預(yù)后組中相同，說明了在壓力達標情況下的液體管理策略仍有可能會影響顱腦損傷患者的預(yù)后[17,18]。用血容量的測量指導液體管理可以預(yù)防出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，但是實際應(yīng)用較少和依據(jù)不足，目前對體循環(huán)的血流動力學與腦灌注和氧供的研究相當有限。2011 年的神經(jīng)危重癥協(xié)會關(guān)于SAH 危重癥管理的建議監(jiān)測容量狀態(tài)可能是有益的，雖然非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性監(jiān)測技術(shù)都是可用的，但沒有具體的模式可以推薦臨床評估[19]。

關(guān)于《神經(jīng)危重癥監(jiān)護多模式監(jiān)測的共識聲明》中建議對血流動力學不穩(wěn)定患者進行血流動力學監(jiān)測，患者液體管理的目標是最佳化的腦灌注和氧輸送，以及最小化二次腦損傷[20]。通過對目前的文獻證據(jù)進行詳細評估后，提示在液體管理中至關(guān)重要的是需要進行血流動力學監(jiān)測以及對液體總量進行合適的評估。盡管低容量狀態(tài)與二次顱腦損傷有關(guān)，但是目前的數(shù)據(jù)證據(jù)提示容量超負荷也有潛在的風險。但是，許多因素影響著液體管理的策略和腦血流以及氧合能力，并且目前許多研究認為，目前應(yīng)實施最優(yōu)化的液體管理策略以改善臨床預(yù)后。在2018 年的歐洲重癥醫(yī)學學會專家共識中，建議神經(jīng)重癥監(jiān)護患者的液體治療使用液體平衡作為NIC 液體治療的安全終點（弱推薦）[21]。

4 血流動力學監(jiān)測：CVP

近年來出現(xiàn)較多血流動力學指標，而中心靜脈壓(CVP)是一個很好的估計右心房壓的方法，而右心房壓在舒張期與右心室壓相同，因此，CVP 可以用來估計右心室舒張力。CVP監(jiān)測的起源可以追溯到1959 年，Hughes 和Magovern 他們描述了一種復雜的右心房壓監(jiān)測技術(shù)。之后由Wilson 和Grow進一步推廣了CVP 監(jiān)測技術(shù)，并很快成為胸外科患者的常規(guī)監(jiān)測技術(shù)。CVP 最初在手術(shù)室成為指導液體治療的標準工具，然后是在ICU 和急診科。

20 世紀50 年代至70 年代，Guyton 證實了Starling 的觀點，即周圍器官的代謝活動是調(diào)節(jié)靜脈回流心臟率的關(guān)鍵因素。根據(jù)蓋頓的模型，靜脈回流取決于平均血管壓力(稱為平均全身充盈壓力)和右心房之間的壓力梯度。平均全身充盈壓和CVP 之間的梯度產(chǎn)生靜脈回流和心輸出量，平均全身充盈壓力來自于作用于血液和血管壁之間的力，與左心室搏動性收縮無關(guān)[22]。對Starling 曲線的理解為使用CVP 作為血流動力學不穩(wěn)定性評估的一部分提供了理論基礎(chǔ)。CVP 升高可能意味著靜脈回流受阻。臨床醫(yī)生應(yīng)該尋找回心壓升高的原因，例如包括張力性氣胸、心包填塞和過度正壓通氣[23]。

在腦出血患者中，低血容量和高血容量都是有害的狀態(tài)，我們必須探尋最好的方式管理液體，因而，進行液體管理時行血流動力學監(jiān)測是必要的，其中，CVP 則是臨床觀察血流動力學的主要指標之一，也是一種很容易獲得的測量方法。CVP的重要性在于，它表明在完整的循環(huán)中，CVP 是由心臟功能和靜脈回流兩種功能相互作用決定的[24]。近年來研究表明，中心靜脈壓的“極端值”比中間值在指導重癥患者液體管理中的作用可能更大。在Eskesen 等人[25]的包括51 項評估液體反應(yīng)性和報告CVP 研究的1148 名患者的一次系統(tǒng)評估中，CVP ＜8mmHg 的患者中，通過CVP 監(jiān)測,能盡快地維持循環(huán)血量，大約三分之二的患者對液體有反應(yīng)，但CVP 值大于12mmHg 的患者中，只有1/3 的患者對液體有反應(yīng)。于作華等也通過研究報道認為“CVP 監(jiān)測能準確反映顱腦損傷患者右心功能和血容量是否充足及過量，及時改善腦及重要臟器的血流灌注，保證精準有效的治療”[26]。CVP 似乎在控制出血和保護器官功能方面發(fā)揮著重要作用。它在生理或治療上對循環(huán)的控制可分為三個要素，為對容量狀態(tài)的控制、心臟的表現(xiàn)和抵抗力，目前CVP 和這些要素之間的關(guān)系往往沒有被完全理解。但也有研究證實，在中心靜脈壓指導下的液體管理患者病死率有下降趨勢，但無統(tǒng)計學差異，不管是否監(jiān)測中心靜脈壓，腦出血的病死率都較高[27]，因此有人批評說CVP 沒有用，因為它不代表血容量[28]。CVP 可能不能給出心臟預(yù)負荷的精確測量，單獨測量也不能提供太多信息，但高CVP 總是不正常的。當在整個臨床的背景下，CVP 可以很有幫助的診斷。

就目前研究而言，不論是體內(nèi)血容量過低，還是過高，都對腦出血急性期患者的預(yù)后有著顯著影響，最后都有可能致其預(yù)后不良。盡管目前對中心靜脈壓在容量監(jiān)測的臨床意義尚存在爭議,但對于任何有中心靜脈置管的病人來說，CVP都是一種很容易的測量方法，而且許多病人通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈可以不需要任何儀器就能得到CVP，操作簡單，數(shù)據(jù)直觀，且中心靜脈壓動態(tài)變化對容量監(jiān)測的意義更具有臨床價值。

綜上所述，雖然有證據(jù)證明監(jiān)測中心靜脈壓能夠使腦出血患者受益，但中心靜脈壓水平的高低仍然缺少明確的研究資料支持。目前多位學者提出關(guān)于中心靜脈壓在液體管理的應(yīng)用價值需要重新評估；加強對CVP 的認識，更好制定治療方案，有待進一步研究。