付秀榮，郝敏江

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

開顱手術(shù)是神經(jīng)外科疾病的主要治療手段之一，開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2.6%[1]，其中絕大多數(shù)感染是細(xì)菌性感染。國(guó)內(nèi)外研究[2,3]表明，顱內(nèi)感染與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和外傷深部切口感染是醫(yī)院感染的主要來源。采取文獻(xiàn)回顧法對(duì)關(guān)于顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析的較高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，文獻(xiàn)報(bào)道：腦脊液漏、腦室外引流、后顱窩手術(shù)、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥4h、切口感染、術(shù)后格拉斯哥評(píng)分（GCS）評(píng)分＜8 分、白蛋白＜35g/L、二次手術(shù)、外科手消毒、手術(shù)操作環(huán)境等是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[6-8,10,13,16,17,19]。本文針對(duì)發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提供術(shù)中預(yù)防性護(hù)理措施。為進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理措施及流程提供參考依據(jù)。

1 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素

1.1 腦脊液漏

切口硬腦膜敞開或縫合不嚴(yán)、帽狀腱膜縫合不嚴(yán)密等均可發(fā)生腦脊液漏。發(fā)生腦脊液漏后，定植于鼻前庭的葡萄球菌逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染，腦脊液漏患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。孫書光等[5]對(duì)1402 例顱內(nèi)手術(shù)患者的資料進(jìn)行分析，研究結(jié)果提示術(shù)后腦脊液漏是發(fā)生顱內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素。譚博等[6]對(duì)2000 例開顱手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液漏是發(fā)展為顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與龍飛等[7]的研究結(jié)果一致。

1.2 腦室外引流

腦部深層組織或中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外界環(huán)境形成了潛在的開放性通道，通過管腔或管周間隙，細(xì)菌逆行進(jìn)入深部組織或腦室系統(tǒng)，引發(fā)顱內(nèi)感染。導(dǎo)管引流時(shí)間長(zhǎng)，容易因?qū)Ч?、?dǎo)針以及頭皮消毒不嚴(yán)、無菌操作差或病人煩躁不安致使引流管接頭松脫污染等因素發(fā)生顱內(nèi)感染。近年來，開顱術(shù)后改為置入硅膠管并外接全封閉式引流裝置，顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯降低。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率隨著留置的時(shí)間延長(zhǎng)而明顯增加[7,8]。一項(xiàng)研究表明[9]引流時(shí)間大于7 天時(shí)，腦室外引流和腰大池外引流感染風(fēng)險(xiǎn)分別增加15.6%和17.3%，表明了引流持續(xù)時(shí)間對(duì)腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1.3 顱后窩手術(shù)

顱后窩開顱手術(shù)由于骨瓣復(fù)位、去除枕骨顱窩減壓或肌肉層較厚，加壓包扎不到位等，使肌層和硬膜間容易形成死腔[10]，并且顱后窩的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此繼發(fā)顱內(nèi)感染的可能性大于大腦半球手術(shù)，前者的發(fā)生率是后者的3 倍，而幕下開顱和經(jīng)迷路手術(shù)感染發(fā)生率是幕上開顱手術(shù)的6 倍[11]。

1.4 糖尿病

有學(xué)者[12]對(duì)經(jīng)顱腦手術(shù)治療的986 例患者臨床資料進(jìn)行分析，研究表明糖尿病是發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素之一。胡怡勇等[13]對(duì)行開顱手術(shù)的167 例老年患者的一項(xiàng)研究表明，合并糖尿病是神經(jīng)外科老年患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 手術(shù)時(shí)間≥4h

手術(shù)精度、手術(shù)顯微鏡的普遍使用和腫瘤全切率要求的增高是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的一個(gè)重要影響因素。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織暴露時(shí)間越長(zhǎng)，為細(xì)菌污染手術(shù)部位創(chuàng)造了條件，同時(shí)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉引起腦部組織受損，減弱了局部抵抗力，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。其次，高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作造成醫(yī)務(wù)工作人員身心疲憊，有可能疏于無菌操作，違反無菌操作原則。所以應(yīng)在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間[4]。施中華等人回顧性分析接受手術(shù)治療的5723 例腦腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞7 小時(shí)）是發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

1.6 切口感染

常見的危險(xiǎn)因素包括頭皮縫線殘留、皮下縫線殘端較長(zhǎng)、手術(shù)去骨片減壓，帽狀腱膜縫合不良、兒童枕下中線開顱、或硬腦膜縫合不良時(shí)，術(shù)后存在腦脊液漏。導(dǎo)致患者切口感染的常見革蘭陽(yáng)性菌的來源是術(shù)者手部、臉部以及患者皮膚脫屑，常見革蘭陰性菌的來源是術(shù)中沖洗液、各種引流系統(tǒng)[15]。

1.7 術(shù)后GCS 評(píng)分

GCS 評(píng)分是評(píng)估患者昏迷程度的指標(biāo)，術(shù)前評(píng)分越低，提示患者的各大系統(tǒng)及免疫功能等生理狀態(tài)均處于一個(gè)不良環(huán)境，則感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。傅仕菁的一項(xiàng)對(duì)425 例顱腦手術(shù)患者術(shù)后感染因素分析表明[17]，術(shù)后GCS 評(píng)分＜8 分是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者對(duì)進(jìn)行顱骨手術(shù)且存活時(shí)間＞7 天的16 歲以上的1470 例患者病例進(jìn)行了回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)GCS 評(píng)分＜9 是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素之一[18]。

1.8 白蛋白＜35g/L

顱腦損傷后，白蛋白水平降低，與急性顱腦損傷后機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子抑制白蛋白合成有關(guān)，有研究[19]顯示白蛋白水平變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況均有關(guān)系。同時(shí)，白蛋白是血漿中占比最高的蛋白質(zhì)，血清白蛋白水平過低，直接影響患者正常生理功能，不利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加病原微生物入侵機(jī)會(huì)[20]。

1.9 其他

術(shù)中明膠海綿、骨蠟、止血紗、人工硬膜補(bǔ)片、肽鏈等植入物的放置，這些異物原本就可導(dǎo)致排異反應(yīng)發(fā)生，也是導(dǎo)致感染的因素之一[21]；麻醉醫(yī)師腰穿技術(shù)不熟練，感染機(jī)會(huì)亦增多[12]；主刀手術(shù)醫(yī)生也與顱腦手術(shù)的術(shù)后顱內(nèi)感染有關(guān)，可能原因是年資低的醫(yī)生操作技術(shù)不夠熟練所致，也可能是無菌觀念不強(qiáng)引起的[22]。手術(shù)室護(hù)士未重視細(xì)節(jié)護(hù)理[23]如術(shù)中鋪盤潮濕、術(shù)后未及時(shí)撤去顯微鏡套及擦拭干凈血液等也是造成感染的危險(xiǎn)因素之一。

2 術(shù)中預(yù)防措施

2.1 嚴(yán)格無菌操作

醫(yī)護(hù)人員是手術(shù)的重要實(shí)施者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的外科手消毒，穿脫無菌服等無菌技術(shù)操作，防止由于醫(yī)護(hù)人員攜帶的致病菌造成院內(nèi)感染；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范；鋪無菌臺(tái)時(shí)觀察周圍環(huán)境，選擇較寬敞的區(qū)域，遠(yuǎn)離各種設(shè)備及閱片燈；做好外科手消毒，經(jīng)大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員每日工作的時(shí)候如嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行操作，其手部的細(xì)菌檢出率可降低90%，同時(shí)醫(yī)院感染的發(fā)生率可以降低25%～50%[24]。提倡醫(yī)生使用無觸及戴手套法，或者洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生佩戴手套，規(guī)范無菌操作，若手術(shù)時(shí)間超過4h，提醒手術(shù)醫(yī)生更換手套一次；護(hù)理人員積極主動(dòng)配合醫(yī)生，縮短手術(shù)時(shí)間，監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作。

2.2 腦脊液漏、切口漏的預(yù)防

術(shù)前對(duì)手術(shù)頭皮區(qū)域的大小有初步估計(jì)；術(shù)中硬腦膜嚴(yán)密縫合至關(guān)重要，同時(shí)肌層的嚴(yán)密縫合也有助于減少術(shù)后皮下積液，注意頭皮切口的血運(yùn)，縫合不宜過緊過密，以保證頭皮的I 期愈合；術(shù)后可采取加壓包扎，密切觀察切口敷料有無滲液、滲血、敷料潮濕時(shí)及時(shí)更換，保持切口無菌。

2.3 引流管的觀察和護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作是關(guān)鍵。其次，在術(shù)中應(yīng)經(jīng)常檢查引流管是否打折或阻塞，必要時(shí)可沖洗或更換引流管，與麻醉護(hù)士或病房護(hù)士做好交接；防止頭皮引流口漏液，同時(shí)引流管口要進(jìn)行無菌縫合，引流管各接頭及時(shí)應(yīng)用消毒紗布包裹，以確保整個(gè)引流裝置無菌；對(duì)于煩燥病人適當(dāng)給予約束。

2.4 術(shù)中抗生素的使用

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)頒布的《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》明確指出，開顱手術(shù)作為清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大且涉及重要器官，具有預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證；美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）指南也推薦神經(jīng)外科清潔手術(shù)應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物（A級(jí)推薦）[25]。研究表明[26]：圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可減少神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的發(fā)生率。普遍認(rèn)為對(duì)于清潔擇期的神經(jīng)外科手術(shù)，皮膚切開前0.5h 開始應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間＞4h 者,術(shù)中重復(fù)給藥1 次，預(yù)防性用藥首選第三代頭孢菌素。

2.5 手術(shù)設(shè)備、器械管理

術(shù)中及時(shí)擦去器械上的血跡、骨組織碎片等；術(shù)中使用吸引器時(shí)通條需配合適，否則血跡容易貼壁，不易清洗；術(shù)中使用顯微鏡時(shí)，蓋鏡頭蓋或者在使用前用酒精棉球擦拭鏡頭，清除塵埃粒子；腔鏡設(shè)備在套好腔鏡套后，可在距腔鏡套前方5～10cm 處用慕斯線結(jié)扎一次，防止污染；使用完的設(shè)備及時(shí)撤去，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露后再使用；術(shù)畢，撤去顯微鏡套，如有特殊情況未及時(shí)處理，必須在下臺(tái)手術(shù)開始前撤去，以免增加交叉感染的危險(xiǎn)；對(duì)于小件器械，若在下午5 點(diǎn)之后有急診手術(shù)必須使用時(shí)，需再次清洗、消毒后使用。徹底清洗內(nèi)鏡，由于內(nèi)鏡的特殊構(gòu)造，只用自來水很難完全將血等殘留物沖洗干凈。如長(zhǎng)時(shí)間未清洗干凈，內(nèi)鏡的管道表面就會(huì)形成生物膜，一旦生物膜形成，常規(guī)的內(nèi)鏡清洗步驟很難將其去除，使得滅菌失敗，引起患者交叉感染[27]。因此，滅菌前內(nèi)鏡器械必須清洗徹底，并且要求用酶清洗劑清洗。經(jīng)過以上處理后，內(nèi)鏡得到徹底的清潔，保證滅菌效果。

2.6 加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理

手術(shù)間溫度保持在21～25℃，濕度為55～60%；注意清潔與消毒，做好平面衛(wèi)生，每日術(shù)前術(shù)后做濕式清潔；世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)研究表明[28]，空氣中浮游菌濃度在＜180cf u /m3時(shí)，基本不會(huì)引發(fā)感染，因此要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)區(qū)的人員管理，減少進(jìn)出手術(shù)間頻率，控制手術(shù)間參觀人數(shù)，盡量減小動(dòng)作幅度，減少儀器的術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)。手術(shù)間的體位墊、枕墊、枕圈等用物盡量一次性使用或鋪加一次性用物。術(shù)畢，手術(shù)床墊、托手架、麻醉工作臺(tái)和無影燈表面被血液、體液等有機(jī)物污染，立即去除并用含2000 mg/L 有效含氯消毒液進(jìn)行處理。

3 小結(jié)

開顱手術(shù)破壞了正常顱腦的保護(hù)屏障，使顱腦組織與外界直接接觸，降低防御功能，使得腦組織容易受到外界病原體入侵。手術(shù)持續(xù)時(shí)間是影響術(shù)后感染一項(xiàng)重要因素，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)取決于在手術(shù)全程及護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，從術(shù)前到術(shù)中再到術(shù)后，環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可影響到手術(shù)進(jìn)展，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中配合嫻熟，職責(zé)分工明確，各環(huán)節(jié)銜接緊密，將人為因素干擾降至最低，是縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的重要措施之一[29]。

一名合格的手術(shù)室護(hù)士除應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練地操作技能，還應(yīng)具有“慎獨(dú)”精神，堅(jiān)持無菌原則，并監(jiān)督指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、參觀人員也要時(shí)刻注意無菌原則，并依據(jù)患者個(gè)體化情況實(shí)施護(hù)理干預(yù)，將術(shù)中感染的幾率降至最低。通過加強(qiáng)術(shù)中預(yù)防性護(hù)理管理，進(jìn)而提高手術(shù)治療效果，對(duì)患者康復(fù)及滿意度具有重要意義。