楊春榮，程紅

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥( sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)多發(fā)生于盆腔炎性疾病沒有得到有效治療后，病程日久，反復(fù)發(fā)作，是困擾眾多婦女的難治性婦科雜病。臨床上，大多出現(xiàn)的癥狀包括下腹疼痛不適、腰部酸痛等，并多伴有痛經(jīng)、帶下異常等不適。若患病時(shí)間較長，遷延不愈，可引起月經(jīng)紊亂、肛門墜脹、慢性盆腔痛、甚至不孕等病癥。[1]梁文珍教授為國家中醫(yī)藥管理局第三、四、五屆全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，安徽省首批省級全國名老中醫(yī)之一，在治療此病時(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將其診治盆腔炎性疾病后遺癥的思路及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛肝郁，濕熱為患

中醫(yī)學(xué)古籍中并無針對本病有關(guān)病名的確切描述，根據(jù)病癥臨床癥狀的不同，其主要可見于“婦人腹痛、腹脹、帶下病、腰痛、不孕、癥瘕”等病證中[2]。梁文珍教授指出,盆腔炎性疾病后遺癥病因病機(jī)復(fù)雜，但多責(zé)于脾虛肝郁，濕熱為患。臨床上PID 后遺癥患者多素體脾虛，脾失健運(yùn)則生濕，日久郁而化熱，或外感濕熱之邪，襲于胞宮，正氣未復(fù)，濕熱蘊(yùn)結(jié)于胞宮血脈，濕熱邪毒不退，波及氣血運(yùn)行，不通則痛?；驄D人憂思多郁，肝氣郁結(jié)不通，則易導(dǎo)致肝脾不和，氣滯則血行受堵，阻塞不通，最后導(dǎo)致血瘀，蘊(yùn)結(jié)胞宮、胞脈，脈絡(luò)阻滯，不通則痛，從而引發(fā)本病。氣血運(yùn)行不暢，淤積于內(nèi)，日久則胞宮及沖任失于濡養(yǎng)，影響其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則不榮則痛。反復(fù)進(jìn)退，病程遷延，難以得到徹底康復(fù)治愈。

1.2 瘀血內(nèi)阻，胞脈不暢

梁文珍教授認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥無論病起于何因,其病機(jī)根本為瘀血內(nèi)阻?；颊呒韧嘤信枨谎仔约膊〉葖D科感染病史或婦產(chǎn)科手術(shù)史，多發(fā)生于經(jīng)期、產(chǎn)后調(diào)護(hù)不當(dāng)或不潔性生活之后。正氣尚未得以恢復(fù)，余邪未盡，正邪相爭，從而出現(xiàn)沖任失調(diào)，氣血阻塞不通，導(dǎo)致瘀血阻塞脈絡(luò)，胞脈不暢。經(jīng)期血室正開，瘀滯更加嚴(yán)重，故疼痛明顯。瘀血阻滯，血不循經(jīng)則月經(jīng)量多夾血塊，血行不暢則月經(jīng)量少，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。肝脈不暢，氣機(jī)不利，則情志抑郁，乳房脹痛。癥見舌體黯紫，或伴有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。瘀血是導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥的關(guān)鍵病機(jī)已經(jīng)為諸多婦科學(xué)者認(rèn)可[3]。血瘀不行乃病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于疾病始終。

2 診療特色

2.1 活血通絡(luò),流營暢隧

梁文珍教授認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥病程較長，活血化瘀通絡(luò)是治療盆腔炎性疾病后遺癥的基本大法。梁教授治療此病時(shí)，擬通絡(luò)湯為主方隨證加減治療該病,臨床上取得較好療效。具體組方如下：透骨草15g，王不留行12g，丹皮10g,路 路通10g, 當(dāng) 歸10g, 赤芍10g, 延胡索10g, 桂枝6g，川芎5g。方中透骨草味辛，性溫能走能散，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)止痛。夏成軍[4]研究發(fā)現(xiàn)透骨草具有抗菌消炎、鎮(zhèn)痛的藥理作用。臨床上患者病程日久多伴有盆腔粘黏，瘀滯明顯，所以在治療時(shí)常加用路路通、王不留行等走竄之品。王不留行性善下行，能夠活血通經(jīng)。路路通能泄能和，在方中活血通絡(luò)，行氣寬中。丹皮清熱涼血，化瘀血，生新血，所通者血脈中瘀滯。延胡索活血行氣，具有顯著的止痛作用。伍以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，理肝氣，養(yǎng)肝陰；川芎活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)止痛；赤芍散瘀止痛，與丹皮相須而用可起到清血分實(shí)熱，散瘀血留滯的作用。諸藥以通絡(luò)活血為主旨，理氣調(diào)營，活血通絡(luò)，以使血脈通暢，滯行瘀消。高紅霞[5]研究發(fā)現(xiàn)通絡(luò)湯能明顯緩解PID 后遺癥患者的癥狀，有效改善患者血液流變學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，降低多項(xiàng)炎癥因子的水平。

2.2 兼顧中州，疏肝理氣

梁老認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥患者多脾胃虛弱，治療時(shí)尤應(yīng)兼顧調(diào)養(yǎng)中州脾胃。脾胃乃氣血生化之源，顧護(hù)脾胃為血脈通行奠定基礎(chǔ)。因此在治療盆腔炎性疾病后遺癥時(shí)十分注重調(diào)理脾胃，從而中州健運(yùn)、生化有源后新生瘀去，氣血流暢。盆腔炎性疾病后遺癥屬于疑難頑疾，多需患者堅(jiān)持長期服藥。食藥日久必定對其脾胃有所損傷，加之部分患者脾胃素虛，更有久藥胃傷之慮。因此在用藥時(shí)一定要顧護(hù)脾胃防患于未然。臨證常伍炒麥芽、炒谷芽、瓦楞子、清半夏等醒脾開胃，理氣化滯之藥以顧護(hù)脾胃，防活血化瘀藥藥性過猛，以致燥傷津液，從而傷及正氣。酌加砂仁、木香等理氣溫中和胃之品,以助恢復(fù)脾胃功能。肝氣失于疏泄，易出現(xiàn)少腹脹痛等癥狀。治療上多配以丹參、莪術(shù)、香附等藥，理氣行滯，且有寬中助運(yùn)之效。

2.3 內(nèi)外合治，多法并舉

盆腔炎性疾病后遺癥多因急性盆腔炎未能得到及時(shí)醫(yī)治或治療方式不當(dāng)，炎癥遷延不愈后造成的女性生殖器官周圍結(jié)締組織生殖系統(tǒng)炎癥[6]。炎癥細(xì)胞浸潤引起內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織的破壞、廣泛粘連、組織增生以及疤痕的形成[7]，故單用藥物內(nèi)服治療效果不佳。梁文珍教授認(rèn)為采用中醫(yī)內(nèi)外合治及標(biāo)本同治，臨床療效更佳，運(yùn)用中藥保留灌腸輔助中藥治療。臨證時(shí)灌腸藥常選用院內(nèi)制劑-野菊花通絡(luò)灌腸顆粒（梁教授經(jīng)驗(yàn)方），藥物包括野菊花20g,土鱉蟲10g,透骨草15g,皂角刺15g，紫花地丁15g，赤芍15g，紅藤15g,敗醬草15g,通絡(luò)化瘀，消癥散結(jié)。指導(dǎo)患者經(jīng)凈后第5 天開始，取上方藥物熬成150mL 藥液,每晚睡前患者排空直腸，待藥湯溫度35～40℃，然后采取側(cè)俯臥體位用一次性塑料無菌注射器抽取藥液，經(jīng)潤滑后插入肛門15～18cm 灌入藥液，保留30～60min，有利于藥物的吸收。此法與內(nèi)服藥合用，療效更佳。研究顯示，采取中藥灌腸治療，藥物能長時(shí)間的保留，使局部迅速達(dá)到有效濃度；局部溫?zé)岽碳び欣诟纳婆枨痪植垦?，有助于提高藥物利用率，有助于提高患者的治愈率[8]。既能直達(dá)病灶，在腸黏膜快速吸收避免受到胃液的影響，又減輕藥物對肝臟的損害，簡便靈驗(yàn)[9]。

3 注重防治

盆腔炎性疾病后遺癥虛實(shí)夾雜，且易于復(fù)發(fā)，所以生活保健方面也十分重要。所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，建議患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)鍛煉身體。提示病人做到健康飲食，少食辛辣刺激、多油多糖的食品。不主張服用過多的補(bǔ)益之品，補(bǔ)益之品多為滋膩之品，容易產(chǎn)生濕邪，不僅不利于疾病的康復(fù)，而且容易加重氣血瘀滯，導(dǎo)致病情不輕反重。叮囑患者注意局部衛(wèi)生，經(jīng)期盡量減少腹肌運(yùn)動。注意營養(yǎng)，保證充分睡眠。另外，由于盆腔炎性疾病后遺癥長期困擾，也會使患者更加煩躁易怒，導(dǎo)致肝氣郁滯不疏[10]，應(yīng)當(dāng)在診療過程中與患者耐心溝通，為她們答疑解惑，幫助其樹立對該病的正確認(rèn)知，糾正其不良生活方式，緩解其消極情緒。臨床上要在生活、心理、衛(wèi)生等方面對患者進(jìn)行調(diào)護(hù)指導(dǎo)，預(yù)防病愈后的復(fù)發(fā)[11]。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，35 歲，已婚，患者于2019 年12 月29 日因“藥流后下腹隱痛不適2 年余”就診，患者訴既往月經(jīng)規(guī)則，2017年5 月因孕40 余天行藥物流產(chǎn)，術(shù)后兩周小腹疼痛、陰道仍有出血，診為藥流不全后行清宮術(shù)，此后反復(fù)出現(xiàn)下腹隱痛不適。LMP：2019 年12 月20 日至12 月24 日，量少，色暗紅，有血塊，下腹疼痛，腰酸不適，伴有面部痤瘡。生育史：1-0-2-1。平素帶下量、色、味正常，納食尚可，大便秘結(jié)，2-3日/行，睡眠欠佳?，F(xiàn)月經(jīng)第10 天，干凈5 天。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)。婦檢：外陰：婚式;陰道：暢;宮頸：圓滑；子宮：后位，正常大小，活動欠佳，壓痛(-);附件：雙側(cè)附件增厚，右側(cè)附件區(qū)壓痛(+)。2018 年6 月份外院行HSG 術(shù)結(jié)果回示：右側(cè)輸卵管不通，左側(cè)輸卵管通而不暢。陰道彩超：子宮大小正常，盆腔少量積液。辨病為盆腔炎性疾病后遺癥。證屬血瘀證，以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法，予自擬方通絡(luò)湯化裁（透骨草15g，王不留行12g，元胡12g，當(dāng)歸10g，牡丹皮10g，赤芍10g，茯神10g，柏子仁10g，金銀花10g，桃仁10g，清半夏8g）7 劑。水煎服，同時(shí)予院內(nèi)制劑野菊花灌腸顆粒保留灌腸，1 次/晚，下腹部理療熱敷，經(jīng)凈開始，連續(xù)3 個(gè)月。二診：服藥7 劑后，臨床癥狀緩解明顯，睡眠及二便情況均可，腰腹仍有酸脹不適，面部痤瘡較為明顯，上方去桃仁、茯神、柏子仁，加石見穿10g，丹參10g 化瘀通絡(luò)，行滯調(diào)經(jīng)，加淡竹葉5g，土茯苓15g 解毒清熱，15 劑，仍結(jié)合保留灌腸。三診：2020 年2 月5 日，近日腹痛、腰酸明顯減輕，LMP：2020 年1 月22 日至1 月27 日，量中等，色暗紅，小血塊，無明顯腹痛，舌脈同前，上方去石見穿，繼服21 劑，并囑以堅(jiān)持灌腸治療。如上連續(xù)治療連續(xù)2 個(gè)月經(jīng)周期，已無腹痛、腰酸，婦檢子宮附件已無異常。繼續(xù)綜合治療1 個(gè)月，病情痊愈。并隨訪2 月未再復(fù)發(fā)。

按患者墮胎并清宮，致臟腑功能失調(diào)，損傷正氣，影響氣血正常運(yùn)行。正氣不足之時(shí)，邪毒趁虛襲入，氣血流行不暢，阻于胞絡(luò)，致血瘀證。以致下腹疼痛、腰酸等盆腔炎性疾病后遺癥。病程較長，對患者的身心健康產(chǎn)生巨大困擾。治以活血化瘀通絡(luò)，使得瘀血去則新血生，氣機(jī)調(diào)達(dá)血流通暢，則諸癥皆緩。內(nèi)外合治，多法并舉，得到良好的治療效果。

5 結(jié)語

梁文珍教授認(rèn)為“瘀血阻滯”是盆腔炎性疾病后遺癥的關(guān)鍵病機(jī)，臨證治則主張內(nèi)外結(jié)合、多法并取，治療主法活血通絡(luò)、流營暢隧；擬方善用“通絡(luò)湯”，療效顯著, 是為治療本病可供參考的方法之一。