費(fèi)曉芬

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院），浙江）

0 引言

HIV 病毒主要侵犯CD4+T 淋巴，引起其數(shù)量減少和功能缺陷，使機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)病率增加，甚至免疫系統(tǒng)崩潰[1]，這就增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)是很大一部分惡性腫瘤的首選治療手段。故針對(duì)艾滋病合并惡性腫瘤患者，探討如何做好手術(shù)的護(hù)理配合工作，既能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，又能有效地控制職業(yè)暴露和醫(yī)院感染的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。我科分別對(duì)20 例艾滋病合并惡性腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)，通過(guò)嚴(yán)格細(xì)致的護(hù)理配合，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20 例，年齡29-74 歲，平均(52±13)歲。2017 年1月至2020 年7 月均以“惡性腫瘤”診斷收入院，入院無(wú)發(fā)熱、皮疹、咽痛、淋巴結(jié)腫大等 HIV 感染癥狀，術(shù)前均由疾病預(yù)防控制中心確診為 HIV 感染，按時(shí)口服抗 HIV 藥物，行惡性腫瘤根治術(shù)。

1.2 方法

均在氣管插管全麻+神經(jīng)阻滯下下惡性腫瘤根治術(shù)l。術(shù)前進(jìn)行訪視并加強(qiáng)儀器準(zhǔn)備及性能檢查，術(shù)中熟練配合尤其掌握配合要點(diǎn)，術(shù)后做好器械浸泡消毒工作。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者為艾滋病合并惡性腫瘤患者，而艾滋病作為一種慢性傳染病，且目前無(wú)治愈方法，使患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重，不愿與人過(guò)多溝通，害怕周?chē)藛T對(duì)自己的歧視。根據(jù)此點(diǎn)，手術(shù)前1 天巡回護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行訪視，并為病人提供醫(yī)療保密，做好心理護(hù)理，給予更多的關(guān)心，拉近醫(yī)患距離，消除心理負(fù)擔(dān)。術(shù)日手術(shù)護(hù)士熱情接待病人，主動(dòng)與其交談，使其放松，轉(zhuǎn)移病人對(duì)手術(shù)的注意力，對(duì)病人關(guān)心體貼，以取得病人的理解和配合，使其心理上獲得安全感，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造條件。

2.1.2 手術(shù)間及物品準(zhǔn)備

術(shù)前一天醫(yī)生在手術(shù)通知單規(guī)定欄內(nèi)特別標(biāo)明AIDS 感染患者。將手術(shù)安排在離患者通道最近的萬(wàn)級(jí)層流感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行。巡回護(hù)士合理準(zhǔn)備手術(shù)用品，將多余物品移出手術(shù)間。手術(shù)床鋪一次性床單，使用一次性吸引裝置瓶，內(nèi)放2片消毒靈。使用一次性陽(yáng)性無(wú)菌包等；術(shù)中盡可能使用一次性物品。手術(shù)間門(mén)外掛隔離標(biāo)志，禁止參觀。

2.1.3 人員準(zhǔn)備

安排有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)嫻熟的護(hù)士參加該手術(shù)的配合工作。術(shù)前一天由院感組組長(zhǎng)對(duì)該手術(shù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及心理輔導(dǎo)，以提高安全防護(hù)意識(shí)和緩解手術(shù)人員心理壓力。手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間后不得出手術(shù)間，配備機(jī)動(dòng)班人員一名，在手術(shù)間外提供手術(shù)臨時(shí)所需物品。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士配合

（1）提前15min 洗手穿無(wú)菌防護(hù)服后穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣上臺(tái)，整理用物并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)，檢查敷料及器械完整性。（2）協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，并連接各器械管路。若為腔鏡手術(shù)則于主刀側(cè)貼潔凈袋，用布巾鉗固定，用于存放暫不使用的超聲刀等，防止掉下手術(shù)臺(tái)，傷及手術(shù)人員的腳及血液、體液污染地面，增加感染機(jī)會(huì)。（3）熟悉手術(shù)程序，有預(yù)見(jiàn)性地將器械以最佳狀態(tài)遞予術(shù)者。銳利物使用無(wú)接觸法進(jìn)行傳遞。術(shù)中集中注意力并控制手術(shù)節(jié)奏，比常規(guī)手術(shù)節(jié)奏慢些，以保證手術(shù)人員的安全。術(shù)中傳遞器械用物等要謹(jǐn)慎，做到穩(wěn)妥、準(zhǔn)確。（4）用后的器械應(yīng)及時(shí)收回，用濕紗布將器械上的血液、體液擦拭干凈，避免因再次使用器械時(shí)血液、體液彈出污染手術(shù)人員增加危害性。（5）對(duì)手術(shù)中需送檢的標(biāo)本，與巡回護(hù)士核對(duì)后，使用組織鉗將其輕放于標(biāo)本袋內(nèi)，防治放置過(guò)程中標(biāo)本掉落或血液飛濺，增加污染機(jī)會(huì)。（6）檢查和沖洗創(chuàng)面，徹底止血確定無(wú)活動(dòng)性出血，關(guān)閉切口。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

（1）巡回護(hù)士穿防護(hù)服，與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同完成三方核查。將患者安置于手術(shù)床后開(kāi)通靜脈通路，必要時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生開(kāi)通靜脈通路，并配合其全麻插管。（2）正確擺放手術(shù)體位。根據(jù)手術(shù)需要擺放合適的手術(shù)體位，并用一次性方巾將手術(shù)體位墊進(jìn)行包裹，避免患者血液、體液通過(guò)縫隙進(jìn)入體位墊內(nèi)。體位擺放過(guò)程中，保持患者肢體處于功能位，避免損傷相應(yīng)神經(jīng)。（3）將隔離牌懸掛于手術(shù)間門(mén)口，謝絕人員參觀。（4）常規(guī)消毒鋪巾后配合洗手護(hù)士連接電刀、吸引器等，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)各儀器的功率。（5）術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展及病情變化，及時(shí)提供手術(shù)所需物品。若所需物品未在房間內(nèi)，則電話通知機(jī)動(dòng)班，由其送至手術(shù)間門(mén)口。手術(shù)結(jié)束前，手術(shù)間內(nèi)人員禁止出手術(shù)間。（6）對(duì)術(shù)中需送檢標(biāo)本的，則提前電話通知病理科，并套雙層標(biāo)本袋，在最外層標(biāo)本袋顯眼處用紅筆表明HIV。及時(shí)用利爾康衛(wèi)生濕巾擦拭物流機(jī)器人，用以消毒、殺菌。（7）手術(shù)完畢及時(shí)關(guān)閉設(shè)備，協(xié)助洗手護(hù)士撤離吸引器等管。術(shù)畢恢復(fù)平臥位，檢查電極板粘貼處及受壓部位的皮膚情況，在房間內(nèi)復(fù)蘇病人后，與麻醉醫(yī)生共同將患者送至病房，并做好交接班工作。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 手術(shù)結(jié)束后手術(shù)人員應(yīng)將一次性手術(shù)衣、防護(hù)服、手套、鞋套、口罩、帽子脫去放置于手術(shù)間醫(yī)療垃圾袋里，用百能抗菌洗手液、流動(dòng)水洗凈雙手后，方可離開(kāi)手術(shù)室。

2.3.2 手術(shù)間里所有一次性用物、醫(yī)療垃圾、切割下來(lái)?xiàng)売玫慕M織等全部裝進(jìn)雙層黃色醫(yī)療垃圾袋， 并貼上醒目標(biāo)記，密封防漏，送特殊污染物垃圾桶，由醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)處理染標(biāo)示送至焚燒處理。切下的病理組織放置于專(zhuān)用病理標(biāo)本袋里，并注明感染類(lèi)型，分別送檢并電話通知病理科。地板、桌面、手術(shù)床、體位用具等用含氯消毒液擦拭進(jìn)行終末消毒，關(guān)好房門(mén)，層流凈凈系統(tǒng)打開(kāi)進(jìn)行空氣消毒。能拆解的器械將零部件拆卸后和普通器械分別浸泡于含氯消毒劑30 min 以上統(tǒng)一送供應(yīng)室處理并在器械交接單特殊感染欄注明 HIV 陽(yáng)性。手術(shù)用的刀片、縫合針、針頭等銳器放入專(zhuān)用防刺防滲漏的銳器盒，統(tǒng)一進(jìn)行無(wú)害化處理。

3 討論

我們都知道，大部分臨床醫(yī)生和護(hù)士在接觸到人類(lèi)免疫缺陷病毒攜帶的病人都會(huì)感到恐懼、害怕等不良心理問(wèn)題。根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道表明[2]，人類(lèi)免疫缺陷病毒職業(yè)暴露采取相應(yīng)應(yīng)急處理措施后發(fā)生感染的機(jī)率非常低，可是要對(duì)各種血液傳播要給予密切防護(hù)。由于手術(shù)室人員每天都要進(jìn)行多種有創(chuàng)操作，直接接觸患者的血液、體液、病理組織、醫(yī)療廢棄物和污染物，所以手術(shù)室人員是發(fā)生 HIV/ AIDS 職業(yè)暴露的高危人群[3]。艾滋病患者作為一個(gè)特殊的病患群體，在具體臨床操作中，醫(yī)護(hù)人員需要不斷研究總結(jié)，在把握手術(shù)的一般共性之外更加注重個(gè)體特殊性。通過(guò)對(duì)本組手術(shù)的護(hù)理配合進(jìn)行分析，醫(yī)護(hù)人員掌握艾滋病防護(hù)知識(shí)和把握好手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段的處理方式，做好有效避免艾滋病手術(shù)職業(yè)暴露及可能造成的醫(yī)源性感染，遏制艾滋病的不斷傳播。

正確掌握職業(yè)暴露后的處理流程和措施。美國(guó)CDC 調(diào)查顯示[4]：手術(shù)室人員發(fā)生艾滋病針刺傷后立即下垂受傷肢體，從傷口近心端向遠(yuǎn)心端反復(fù)擠壓傷口，使其盡量擠出血液，并盡可能地?cái)U(kuò)創(chuàng)傷口，用肥皂和大量流動(dòng)清水沖洗傷口5-10min、2 碘酊消毒3-5 min 后，分別再用75 酒精、0.5 碘伏和2 戊二醛浸泡30 min。建立“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，逐級(jí)向上報(bào)告。暴露1 年內(nèi)定期檢測(cè)HIV 抗體，即24h 內(nèi)、6 周、12 周、6 個(gè)月、12 個(gè)月。必要時(shí)根據(jù)暴露嚴(yán)重性和感染可能性預(yù)防用藥。