劉坷，王旭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常見病，該病以鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等為主要表現(xiàn)，同時(shí)還會引起記憶力減退、注意力不集中等癥狀[1]。這些癥狀反復(fù)的發(fā)作，經(jīng)久不愈，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也極大地增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CRS 各個(gè)年齡段均會發(fā)病，中國的發(fā)病率約為5%～10%，受環(huán)境污染及其他因素的影響，CRS 發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2]，由于CRS 病因尚不明確，也無確切療法，所以CRS 的治療一直是目前研究的熱點(diǎn)，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)對CRS 的臨床治療研究綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 局部糖皮質(zhì)激素

局部糖皮質(zhì)激素能直接抑制鼻粘膜嗜酸粒細(xì)胞和細(xì)胞因子，在粘膜炎癥反應(yīng)的多個(gè)階段都發(fā)著揮強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用, 并能促進(jìn)損傷的鼻粘膜纖毛上皮修復(fù), 對CRS 患者局部和整體癥狀都具有顯著的改善作用，具有明確的效果，是目前治療鼻黏膜炎癥性疾病的主體一線藥物[3]。馮曉輝、鐘啟寶等[4]對60 例CRS 門診患者使用雷諾考特鼻噴霧劑治療6個(gè)月，所有患者的鼻部癥狀基本消失,鼻腔黏膜充血情況較前有顯著改善,分泌物基本消失。副鼻竇CT 可見竇腔內(nèi)的低密度影基本消失。鄧潔等[5]對34 例CRS 患者，局部噴布地奈德治療，取得滿意效果。周君[6]將56 例CRS 患者, 由就診時(shí)間先后分組, 兩組各28 例, 對照組應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療, 治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部糖皮質(zhì)激素治療, 對比兩組患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果治療組的臨床療效明顯高于對照組, 而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組 (P＜0.05)。因此對CRS 鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者聯(lián)合使用局部糖皮質(zhì)激素治療具有很好的臨床療效,可有效改善鼻塞、流涕等不適癥狀,而且顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 低劑量抗菌藥物

雖然CRS 具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是細(xì)菌生物膜在CRS 發(fā)病過程中起到了重要的作用。有研究認(rèn)為14 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物同時(shí)具有抗菌、抗炎、抑制細(xì)菌生物膜和免疫調(diào)節(jié)的作用。而長期、低劑量的大環(huán)內(nèi)酯藥物治療 CRS 的臨床研究證據(jù)明確、機(jī)制清楚，已經(jīng)被廣大臨床工作者所采用[7]。克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥物，將其應(yīng)用于CRS 患者的臨床治療中，能夠有效調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)炎性疾病所導(dǎo)致的免疫功能紊亂現(xiàn)象，同時(shí)還可減少腫瘤壞死因子等物質(zhì)的釋 放，具有較高的免疫調(diào)節(jié)作用[8]。陸愛萍[9]對40 例CRS 患者采用小劑量克拉霉素250mg,每日1 次,口服12 周治療后,患者的病情有明顯改善，值得應(yīng)用。王光輝[10]對94 例CRS 患者進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），證明長期低劑量羅紅霉素治療CRS 有更顯著的效果，能有效降低炎癥因子水平。

1.3 粘液溶解促排劑

研究證實(shí)，粘液溶解促排劑具有降低黏液的黏稠度、刺激纖毛擺動、抗炎等作用。李霞等[11]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例CRS 患者隨機(jī)分為兩組。對照組采用常規(guī)治療; 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服黏液促排劑桉檸蒎腸溶軟膠囊300mg,3 次/d,治療8 周。隨防6 個(gè)月。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組。馬純彪[12]將40 名患者分為促排劑組和對照組，經(jīng)過9 周的治療與隨訪，發(fā)現(xiàn)促排劑組療效由于對照組（P＜0.05）。說明應(yīng)用黏液促排劑可改善患者主觀癥狀及控制客觀病變范圍,有利于鼻竇生理功能的恢復(fù),能提高慢性鼻-鼻竇炎治療效果。

1.4 抗過敏藥物

近年的研究表明，變態(tài)反應(yīng)與CRS 發(fā)病關(guān)系密切，是CRS 發(fā)生發(fā)展的一個(gè)易感因素，且是難治性鼻竇炎的一個(gè)重要相關(guān)因素。王天云[13]將30 例CRS 患者和30 例鼻中隔偏曲患者進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)CRS 與變態(tài)反應(yīng)有極大的相關(guān)性，對患者進(jìn)行變應(yīng)原檢測及抗過敏治療可以很大限度的降低CRS 的發(fā)生幾率。賈峰[14]用氯雷他定膠囊對60 例CRS 患者進(jìn)行治療，6 周后流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢及鼻腔情況得到明顯改善，有效率為95%。謝曉興等[15]將112 例CRS 患者與58 例健康體檢者的血清總IgE 和ECP 進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)觀察組血清總IgE 及ECP 濃度水平均明顯高于對照組，變應(yīng)性因素對慢性鼻鼻竇炎病變程度起到負(fù)面作用，因此加強(qiáng)抗過敏反應(yīng)的綜合治療，可以提高CRS 的治愈率，對患者的預(yù)后有著積極作用。

1.5 手術(shù)治療

CRS 患者經(jīng)規(guī)范化藥物治療無效后，可選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）是首選的外科治療手段。光纖的內(nèi)窺鏡可以彎曲，便于操作，其良好的冷光源系統(tǒng)可以清楚的觀察到鼻腔和鼻竇深處的病變，在完整切除病變組織的基礎(chǔ)上，能較好地保護(hù)鼻-鼻竇黏膜。從而提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性與安全性。朱燕飛[16]對50 例慢性鼻竇炎、鼻息肉患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，總有效率為96%。程送蘭[17]對60 例符合標(biāo)準(zhǔn)的CRS 患者進(jìn)行治療研究，保守治療組采用克拉霉素片、布地奈德噴鼻劑進(jìn)行為期3 個(gè)月的治療，試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有效率高于保守治療組（P＜0.05），而并發(fā)癥的發(fā)生率低于保守治療組（P＜0.05）。趙曉峰[18]將86 例CRS 患者隨機(jī)分為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療組和傳統(tǒng)手術(shù)組，結(jié)果顯示，鼻內(nèi)窺鏡組的手術(shù)成功率、手術(shù)失血量、手術(shù)操作時(shí)間及并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥療法

CRS 在中醫(yī)上屬于“慢鼻淵”范疇。鼻淵一病,最早記載于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·氣厥論》“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵。鼻淵者,濁涕下不止也”。鼻淵的發(fā)生與肺經(jīng)受邪有關(guān)。多因外感風(fēng)熱邪毒，或因風(fēng) 寒侵襲，蘊(yùn)而化熱，熱郁于肺，循經(jīng)上蒸于鼻而致；或肝膽火盛，膽火循經(jīng)上犯于腦即“膽移熱于腦”而成；或因脾胃濕熱使運(yùn)化失常，濕熱循陽明經(jīng)上犯于鼻而發(fā)為此病。本病與肺、膽、脾臟腑關(guān)系密切。繼《內(nèi)經(jīng)》之后，通過對鼻淵不斷研究，現(xiàn)代醫(yī)家對其病因病機(jī)有了更深入全面的認(rèn)識。干祖望教授提出鼻淵主要是由脾虛生痰、肝膽濕熱、肺氣虛寒、腎及髓?？仗摗⑶尻柌簧@五大病因?qū)е碌?。中醫(yī)治療鼻淵優(yōu)勢明顯，從臟腑功能失調(diào)入手，注重整體觀念及辨證論治，進(jìn)而達(dá)到了治病求本，既病防變的目的[19]。弓玲玲[20]用清竇湯治療CRS 患者50 例，對照組采用常規(guī)西藥治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組總有效率80%，治療組有效率94%,中藥清竇湯對于CRS 的治療有較好的臨床療效。秦梅[21]用黃芩湯和蒼耳子散治療CRS，取得滿意效果，有助于改善患者臨床癥狀，并顯著提升臨床療效。劉力等[22]在使用中藥湯劑治療CRS 過程中，將80 例患者分為治療組和對照組，治療組湯劑組成包括細(xì)辛、白芷、蒼耳子、生甘草、焦山梔、辛夷花、金銀花、羌活、桔梗、川芎、僵蠶。此方可以起到散風(fēng)寒、清里熱、通鼻竅、排膿毒的作用, 結(jié)果顯示治療組總體有效率為97.50%，明顯高于對照組。

2.2 針灸治療

針灸是我國特有的一種治療疾病的方法。針灸治療疾病具有應(yīng)用方便、療效顯著、適應(yīng)證廣、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用針灸治療CRS，具有局部通經(jīng)活絡(luò)、改善微循環(huán)，緩解鼻塞、減輕頭痛等作用。治法主要為清熱宣肺，通利鼻竅。以手太陰、陽明經(jīng)穴為主。朱天民等[23]指出：針氧療法對CRS 具有一定的治療作用，其機(jī)制與降低鼻竇黏膜促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)mRNA 表達(dá)有關(guān)。牛尚軍[24]用針刺治療CRS 60 例，選取主穴：印堂、迎香合谷、通竅（自擬經(jīng)驗(yàn)穴）；配穴：內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖，結(jié)果臨床治愈45 例，有效12 例，無效3 例，總有效率為95%。近年來越來越多的醫(yī)者應(yīng)用溫針灸治療CRS,在提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率方面取得了一定的療效，吳金海[25]在針刺治療的基礎(chǔ)上艾灸迎香及足三里治療CRS，發(fā)現(xiàn)溫針灸治療CRS 可以有效緩解患者的局部癥狀，具有良好的促進(jìn)恢復(fù)的作用。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

候琳琳[26]用中醫(yī)方劑與阿莫西林、曲安奈德鼻噴霧劑聯(lián)合治療CRS，中醫(yī)方劑藥物組成：白芷、細(xì)辛、辛夷、防風(fēng)、魚腥草、蒼耳子、川芎、柴胡和甘草。治療結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效高于對照組；恢復(fù)時(shí)間短于對照組。癥狀積分、生活質(zhì)量評分也優(yōu)于對照組。證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療CRS 的高效性。馬玉卓等[27]對116 例鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后患者分別用中藥鼻竇灌注液和復(fù)方生理鹽水行鼻腔鼻竇沖洗，發(fā)現(xiàn)中藥組的總有效率為93.1%，優(yōu)于復(fù)方生理鹽水組的81.1%。認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合中藥鼻竇灌洗可以更有效改善患者的臨床癥狀, 促進(jìn)粘膜上皮化, 抑制炎癥因子的釋放, 提高纖毛功能，可在臨床推廣使用。

4 小結(jié)

目前中西醫(yī)都對CRS 的治療進(jìn)行了有益的探究，并取得了一定的成果。西藥可以迅速緩解患者的不適癥狀，但其實(shí)慢性炎癥未能得到有效控制，一段時(shí)間后容易復(fù)發(fā)且易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠切除不可逆病變，改善鼻腔鼻竇的通氣引流，促進(jìn)粘膜腺體和纖毛清除功能的恢復(fù)，但費(fèi)用較高、術(shù)后的護(hù)理不便、且基層醫(yī)院不易開展。近年來，中醫(yī)藥在治療CRS 過程中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢，通過整體調(diào)節(jié)、辨證論治、針?biāo)幗Y(jié)合等方法的綜合運(yùn)用，在改善主觀癥狀，提高生活質(zhì)量上取得了滿意的效果。但對其機(jī)制的研究還不夠深入，中藥藥理研究還處于單味藥研究階段。綜上所述，無論是單純依賴西藥、手術(shù)或是中醫(yī)藥治療,都難以取得十分滿意的療效,而中西醫(yī)結(jié)合治療能互相取長補(bǔ)短, 發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到內(nèi)外兼治的目的，可明顯提高CRS 臨床治療的效果, 應(yīng)該是本病治療的發(fā)展方向。