鐘凌燕，林曉燕，汪昭楚，王菁

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建 福州)

0 引言

混合痔是臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占肛門直腸疾病的87.25%[1]，表現(xiàn)為便后出血，痔核脫出，反復(fù)墜脹感等?，F(xiàn)階段對(duì)于具有復(fù)發(fā)性及有癥狀的III 級(jí)或IV 級(jí)痔瘡，手術(shù)是最主要的治療方式[2]，術(shù)后易出現(xiàn)出血、水腫、疼痛等并發(fā)癥，其中術(shù)后出血特別繼發(fā)性大出血為較為棘手且危急，未予重視或處理不當(dāng)易出現(xiàn)失血性休克，甚至危及生命。因痔手術(shù)涉及到肛門的血管墊，因此相對(duì)其他肛腸直腸手術(shù)相比，痔術(shù)后的出血率更高，在國(guó)外統(tǒng)計(jì)報(bào)道，術(shù)后出血率為0.3-6%，平均在2%左右[3]，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占0.5%～2%。

1 病因?qū)W

1.1 西醫(yī)學(xué)

痔術(shù)后出血分為原發(fā)性出血及繼發(fā)性出血。臨床中多見(jiàn)繼發(fā)性出血。

原發(fā)性出血為術(shù)后24h 內(nèi)出現(xiàn)，多為手術(shù)操作不當(dāng)及術(shù)中止血不完善所致；包括（1）術(shù)中痔核剝離及結(jié)扎位置不當(dāng)；（2）術(shù)中血管收縮藥物的使用；（3）手術(shù)切口位置過(guò)高或過(guò)深；（4）術(shù)中切口或吻合口止血不善；（5）注射硬化劑濃度劑量過(guò)大或者注射過(guò)深。

繼發(fā)性出血是指出現(xiàn)在術(shù)后24h 以外的出血，很可能是由初始血凝塊脫落導(dǎo)致，發(fā)生率為1%-2%，通常見(jiàn)于術(shù)后7-16 日[4]。原因包括（1）患者自身凝血功能障礙，或長(zhǎng)期口服抗凝藥物如華法林、氯吡格雷等；（2）術(shù)后局部感染；（3）術(shù)后護(hù)理不當(dāng)：包括痔核脫落期劇烈運(yùn)動(dòng)；（4）患者生活飲食不當(dāng)，久蹲久坐；（5）醫(yī)者粗暴指診，或換藥時(shí)用力扯痔核結(jié)扎線造成創(chuàng)面撕裂；（6）術(shù)后便秘，大便干結(jié)，排便努掙，摩擦創(chuàng)面出血；（7）術(shù)后腸功能紊亂，導(dǎo)致腹瀉，每日頻繁排便刺激肛管創(chuàng)面，引起慢性炎癥等。

1.2 中醫(yī)學(xué)

中醫(yī)學(xué)看來(lái)，痔術(shù)后出血的病因病機(jī)有虛實(shí)之分，包括熱邪、濕邪、毒邪、燥邪及氣血虛[5]。其中熱邪是最常見(jiàn)和最主要的病因，熱邪常合邪致病，形成風(fēng)熱、濕熱、燥熱、熱毒等致病因素。風(fēng)熱交迫，濕熱之邪聚集脾胃，下迫大腸，加上手術(shù)金刃所傷經(jīng)絡(luò)，致血脈受損，氣血運(yùn)行不暢，熱邪灼傷血脈，迫血妄行，血不行常道，溢出脈外；術(shù)后腸燥津枯致糞質(zhì)燥結(jié)，排便時(shí)努掙，血絡(luò)被擦傷致出血；術(shù)后脾胃虛弱，創(chuàng)面無(wú)法收斂愈合，且氣虛不能攝血，血溢脈外致出血；創(chuàng)面開(kāi)放，易染毒邪，肛門為人體下部，濕性趨下，易與毒邪結(jié)合，血絡(luò)腐蝕潰破致出血。

2 治療

痔術(shù)后出血首先判斷患者出血的嚴(yán)重程度、出血量以及出血對(duì)患者生命體征影響，少量的出血患者，可采用中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥處理即可；如果出血量超過(guò)全身總量的20%時(shí)就會(huì)發(fā)生休克，應(yīng)立即建立靜脈通路補(bǔ)液，密切觀察生命征，維持外周循環(huán)穩(wěn)定，甚至輸血，對(duì)出血部分進(jìn)行積極處理。

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 中藥內(nèi)服

陸宏[6]等應(yīng)用痔血寧合劑治療47 例混合痔術(shù)后脫線期出血的患者，48 例對(duì)照組予痔寧片口服，結(jié)果顯示在治療痔術(shù)后出血上，口服痔血寧中藥合劑優(yōu)于痔寧片。李小海[7]等在單純應(yīng)用酚磺乙胺片口服治療的基礎(chǔ)上，加用十灰散加味方，其痔核表面黏膜恢復(fù)情況及止血效果得到明顯改善。廖乃忠[8]對(duì)照組予卡絡(luò)磺鈉靜滴治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合槐角地榆湯口服治療，結(jié)果得出槐角地榆湯能夠緩解痔術(shù)后的出血癥狀。

2.1.2 中藥坐浴

中藥坐浴能夠改善肛周循環(huán)，促進(jìn)氣血流通，用藥原則大致皆為清熱解毒、涼血止血，故李中輝[9]對(duì)痔術(shù)后出血患者予中藥坐浴結(jié)合消痔靈注射液治療，對(duì)比單獨(dú)使用消痔靈，得出痔術(shù)后出血聯(lián)合應(yīng)用中藥坐浴更具有臨床療效。

2.1.3 藥物外敷

中藥外敷通過(guò)將藥物制成膏、散、糊等制劑，是藥效直接作用于創(chuàng)面，達(dá)到加速傷口愈合，減少出血的作用。蔡而瑋[10]等將混合痔術(shù)后患者隨機(jī)使用紫白膏、凡士林及紅霉素，通過(guò)觀察記錄患者便時(shí)出血情況，得出紫白膏更能有效防治混合痔術(shù)后便時(shí)出血情況。馬麗麗等[11]對(duì)治療組給予槐花加味膏外敷,對(duì)照組給予九華膏外敷，通過(guò)比較術(shù)后出血、疼痛積分情況，得出治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明槐花加味膏能有效改善痔術(shù)后繼續(xù)出血、疼痛情況。

2.1.4 中藥保留灌腸

其可直接作用于創(chuàng)面，通過(guò)腸黏膜吸收治療，預(yù)防再出血。余志友[13]將PPH 術(shù)后出血患者予術(shù)后常規(guī)換藥治療,治療組患者在其基礎(chǔ)上加用甲硝唑液聯(lián)合康復(fù)新液小劑量保留灌腸,結(jié)果提示中西藥保留灌腸在PPH 術(shù)后出血治療能有效縮短止血時(shí)間。

2.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)對(duì)于痔術(shù)后出血的治療，關(guān)鍵在于保證生命征平穩(wěn)的情況下找到出血點(diǎn)，評(píng)估出血情況，選擇適當(dāng)?shù)闹寡椒ā?/p>

2.2.1 藥物治療

陳域[14]等人對(duì)肛腸術(shù)后黏膜滲血的患者分別采用生物紙貼敷止血及普通滅菌凡士林紗條加壓止血，提示出現(xiàn)肛腸術(shù)后滲血時(shí)，用生物紙貼敷止血有較好的臨床療效。馬建華[15]等通過(guò)予研究組散嚴(yán)寧納肛治療，對(duì)照組云南白藥膠囊口服治療，從而得出應(yīng)用散嚴(yán)寧止血迅速，對(duì)于痔瘡術(shù)后出血的患者有良好臨床療效。 權(quán)隆芳[16]等將混合痔術(shù)后出血的患者分為研究組與對(duì)照組各120 例，研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用凝血酶凍干粉外用止血治療，對(duì)照組予常規(guī)治療，對(duì)比止血率，得出凝血酶凍干粉對(duì)于痔術(shù)后出血的止血療效確切。

2.2.2 壓迫止血

止血前需徹底清理創(chuàng)面，若未看見(jiàn)明顯出血點(diǎn)及波動(dòng)點(diǎn)，可先予壓迫止血。壓迫的裝置包括凡士林紗布、棉條、栓、氣囊袋、Foley 球囊等，國(guó)外曾習(xí)慣在痔切除術(shù)后予棉條塞肛壓迫預(yù)防出血，但此方法會(huì)引起明顯的疼痛，加重患者墜脹疼痛不適，并且數(shù)據(jù)顯示并不能減少術(shù)后出血[17]。Yano T[18]稱，出血時(shí)患者可采取仰臥位，此時(shí)大便或其他填塞物可壓迫后側(cè)傷口起到止血作用。歐瓊珊[19]等38 例混合痔PPH 術(shù)后大出血患者分別采用三腔二囊管及肛管壓迫法止血,并加強(qiáng)觀察與護(hù)理,結(jié)果:三腔二囊管壓迫法止血時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間較短。葉輝等[20]應(yīng)用自制肛管引流管接引流袋裝置替代傳統(tǒng)的肛管填塞壓迫物，自制引流裝置制作為取30 cm 長(zhǎng)橡膠管，將剪有側(cè)孔的橡膠管一端包裹填塞物，尾端接普通引流袋1 個(gè)，觀察發(fā)現(xiàn)痔術(shù)后出血處理完畢后腹脹、創(chuàng)面出血的情況好轉(zhuǎn)。

2.2.3 注射止血

對(duì)于痔核脫落時(shí)期引起的繼發(fā)性出血，組織脆弱，不易縫扎止血，而急診時(shí)對(duì)在肛門尚未松弛，患者情緒緊張不能配合的情況，可與注射止血，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)情況下可通過(guò)向肛內(nèi)注射腎上腺素可有效止血[21]，高有峰[22]等應(yīng)用1:1 消痔靈注射液先重點(diǎn)于出血點(diǎn)上側(cè)黏膜及黏膜下層注射，然后出血點(diǎn)或滲血點(diǎn)周圍黏膜及黏膜下層封閉注射，最后在出血點(diǎn)基底部黏膜及黏膜下層注射，后予紗布加壓包扎，成功治愈12 名痔術(shù)后出血的患者。

2.2.4 縫扎止血

若見(jiàn)明顯搏動(dòng)性出血或吻合口撕裂，可吸收線8字縫扎止血。麻醉生效后應(yīng)該先應(yīng)用鹽水沖洗，將肛管內(nèi)大便、血凝塊排盡，從而緩解患者肛門墜脹不適感，并且能夠清潔直腸，利于尋找止血點(diǎn)。[23]臨床上多用“8”字縫合包扎出血點(diǎn)，縫合時(shí)注意縫扎距離、深度及力度，打結(jié)時(shí)張力適度，避免撕裂黏膜。[24]陳富軍[25]治療37 例痔術(shù)后搏動(dòng)性出血后，認(rèn)為盡量做到1～2 個(gè)“8”字縫合即止血，避免多次反復(fù)縫扎，否則加重創(chuàng)面損傷，且容易因過(guò)度的縫合導(dǎo)致肛門狹窄。

2.2.5 電凝止血

對(duì)于創(chuàng)口有炎癥, 組織較脆, 縫扎易撕破組織造成更多出血的情況下, 可用高頻電刀燒灼出血。電凝止血能明顯減少手術(shù)時(shí)間、出血，可避免異物線刺激創(chuàng)面，以及縫合導(dǎo)致的肛門狹窄及后期拆線給患者帶來(lái)的疼痛。劉敬書(shū)認(rèn)為[26]對(duì)于噴射狀血管出血，夾持出血點(diǎn)再電凝止血的止血效果更加確切?，F(xiàn)階段多用電刀電凝止血，其技術(shù)最為成熟，且價(jià)格低廉。而Ahmed Talha[27]認(rèn)為L(zhǎng)igasure 和超聲刀在縮短手術(shù)時(shí)間與減少并發(fā)癥等方面效果更好。也有研究表明，Ligasure術(shù)是導(dǎo)致痔術(shù)后延遲性出血的危險(xiǎn)獨(dú)立因素。[1]在治療痔術(shù)后出血方面，還需要更多的試驗(yàn)及探索。

2.2.6 其他物理止血

朱雙偉[28]選取痔術(shù)后難治性出血患者，通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)加壓止血,應(yīng)用超聲定位半導(dǎo)體激光進(jìn)行局部創(chuàng)面照射的止血效果更優(yōu)。半導(dǎo)體激光照射后可產(chǎn)生光子，被皮膚組織吸收后， 光子會(huì)與創(chuàng)面細(xì)胞結(jié)合，并產(chǎn)生光生物刺激與光生物調(diào)節(jié)作用，以此達(dá)到止血的效果，同時(shí)也可加快創(chuàng)面的愈合，提高止血成功率。朱林存等[29]常在在電子結(jié)腸鏡配合下采取黏氬離子凝固配合1：10000 鹽酸腎上腺素注射液、10%氯化鈉注射液噴灑治療混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后出血的患者，臨床療效顯著。

3 小結(jié)

痔術(shù)后出血是術(shù)后并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，特別是繼發(fā)性大出血，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不良后果，不僅患者容易產(chǎn)生心理恐懼，而且對(duì)醫(yī)者也是個(gè)心理考驗(yàn)。因此如何及時(shí)應(yīng)對(duì)及正確處理痔術(shù)后出血是每個(gè)肛腸科醫(yī)生需要不斷實(shí)踐及探索的。中醫(yī)治療通過(guò)辨病和辨證相結(jié)合，其中內(nèi)服體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，但起效較慢；外用通過(guò)坐浴、灌腸、外敷等傳統(tǒng)手法，使藥效直接作于創(chuàng)面，可在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到療效，因此中醫(yī)藥治療痔術(shù)后出血確有優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用前景廣闊。雖然一些患者僅通過(guò)中藥保守治療可止血，但對(duì)于出血量較大的患者，尤其是急性出血的，中醫(yī)起效稍慢，則需要積極采取外科干預(yù)手段。平均而言，15-33%的痔切除術(shù)后出血的患者需要回到手術(shù)室控制出血[14]。在監(jiān)測(cè)生命體征的前提下，根據(jù)肛門鏡探查情況，選擇壓迫、電凝或縫扎止血，或采用多種方法聯(lián)合治療，做到及時(shí)止血，避免繼發(fā)出血的情況。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲定位、介入栓塞等治療定位精確，在止血的方面也有了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠互相補(bǔ)其不足，西醫(yī)對(duì)于痔術(shù)后出血的處理起效快，主要以快速止血為主，但對(duì)于止血后創(chuàng)面黏膜的愈合，結(jié)合中醫(yī)的治療能夠大幅度提升效果。

近年來(lái)國(guó)際上對(duì)于痔的手術(shù)治療不斷創(chuàng)新，也隨之帶來(lái)術(shù)后出血的不穩(wěn)定性。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，在防治術(shù)后出血這一方面可大有作為，但中醫(yī)療法運(yùn)用于痔術(shù)后出血多為臨床研究，樣本量較小，評(píng)分缺乏統(tǒng)一性，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)方法，加大樣本量，建立更加完善的醫(yī)學(xué)研究體系。如何將中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)治與外治結(jié)合，還需要廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步探索研究。