牛瑞，宋曉東，劉環(huán)，楊西寧

（1.江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，江西 上饒；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧；3.廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

目前，糖尿病患者數(shù)量不斷增加，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。糖尿病患者個(gè)人生活方式對疾病的發(fā)展進(jìn)程有很大影響[2]，進(jìn)行嚴(yán)格的控制和管理個(gè)人生活方式能有效延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[3]。為了有效控制糖尿病，在醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行管理和教育的同時(shí)，還需要患者自己認(rèn)識到疾病管理及參與自我管理的重要性，也就是患者積極度[4]。提高患者積極度能促進(jìn)患者自我管理，提高健康狀況和降低醫(yī)療成本，但糖尿病患者的積極度總體水平不高[5]。有效評估并積極干預(yù)糖尿病患者的積極度對提高患者自我管理水平具有非常重要的意義。本文就患者積極度的研究現(xiàn)狀及在糖尿病領(lǐng)域的國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為糖尿病有效管理提供一定參考。

1 患者積極度的概述

1.1 患者積極度的概念

由Hibbard 于2004 年提出，用于量化患者的參與度，“患者具有管理自己的健康和保健所需的知識、技能、行為和信心”[4]。患者在疾病治療過程中參與治療行為和保持健康的積極主動(dòng)程度，知道自我管理的相關(guān)知識、行為動(dòng)機(jī)及技能的重要性，并進(jìn)行管理自身狀況和維持相應(yīng)功能以獲得高質(zhì)量的療效。它體現(xiàn)在疾病整個(gè)管理過程中的患者參與度及主觀能動(dòng)性，決定著患者的治療行為及效果，積極度高的患者主動(dòng)參與疾病的自我管理；積極學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識；與醫(yī)護(hù)人員合作；知道如何管理自己的病情并保持機(jī)能，防止健康下降等。

1.2 患者積極度的測量

由Hibbard 構(gòu)建并簡化了患者積極度量表[6](Patient Activation Measure,PAM)，該量表客觀評價(jià)患者參與度或自我管理能力，評估個(gè)人對自我管理慢性病相關(guān)的保健知識、技能和自信心。該量表包含如“我知道如何預(yù)防我的健康狀況”之類的問題，共13 條目，所有條目都有5 種可能的答案，得分范圍從1（非常不同意）到4（非常同意），以及一個(gè)不適用記0 分的選項(xiàng)，將得分換算為百分制的積極度得分，范圍為0-100 分，得分越高，表示積極度水平越高?；颊叻e極度分為4 個(gè)水平：第1 水平指在疾病診治過程中傾向于被動(dòng)接受治療，不能發(fā)揮主觀能動(dòng)性；第2 水平指擁有一定的信心和知識，但缺乏自我管理行為；第3 水平開始主動(dòng)采取行動(dòng)以維持和改善健康，但仍缺乏信心與技能來支持自己的行為；第4 水平患者積極面對自己的疾病并采取健康的行動(dòng)，在有壓力的情況下仍堅(jiān)持自己的行為。該量表是一個(gè)單維度量表，具有很強(qiáng)的心理測量特性，反映了患者從被動(dòng)接受照護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)采取健康行為的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程。臨床管理者掌握患者的積極度水平，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，已被證實(shí)增強(qiáng)患者參與自身管理積極性、主動(dòng)性的積極度水平，能改善健康結(jié)局和降低醫(yī)療費(fèi)用[5]。

由于PAM 的條目簡短，單維，信效度高等諸多優(yōu)點(diǎn)，自研發(fā)以來，己被翻譯和調(diào)試成多國語言使用，研究人群也從常見的慢病領(lǐng)域延伸至多類人群，如艾滋病[7]、呼吸系統(tǒng)疾病[8]、髖/膝關(guān)節(jié)炎[9]、血液透析[10]、衰弱老人[11]等，雖然研究人群不同，但均得出了相似的結(jié)論，說明積極度的概念和PAM 的測定方法適用于多方文化、多種語言的人群。我國臺(tái)灣學(xué)者徐郁雯等[12]將PAM 修訂漢化，并用于糖尿病患者，Cronbach'sα 系數(shù)為0.882。

2 患者積極度的影響因素

2.1 人口學(xué)特征的影響

以往的研究探討了人口學(xué)特征如年齡、性別、文化程度、居住情況、經(jīng)濟(jì)收入等方面對患者積極度的影響，但是各研究由于文化背景和研究群體自我管理的差異，導(dǎo)致其研究結(jié)果也多有不同。

多項(xiàng)研究[13-15]表明患者積極度與文化程度有一定的相關(guān)性。Goodworth 等[13]對多發(fā)性硬化癥患者研究得出，積極度與性別、年齡、婚姻狀態(tài)無關(guān)，但與學(xué)歷密切相關(guān)，學(xué)歷高的患者積極度高于學(xué)歷低者，已就業(yè)患者高于未就業(yè)患者。另有研究[14-15]指出，患者積極度與文化程度及收入水平呈正相關(guān)關(guān)系。Overbeek[11]等對社區(qū)老人調(diào)查顯示，59%社區(qū)居民及81%養(yǎng)老院居民的積極度水平較低（處于1 或2 級水平），說明積極度與居住狀態(tài)有關(guān)。Graffigna[16]等在意大利測量患者的積極度量表時(shí)，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，患者的積極度水平呈下降趨勢。Prey 等[17]研究顯示患者的入院方式是積極度的影響因素，與其所患疾病無關(guān)，這說明積極度高的患者對疾病有一定的認(rèn)識和管理，能減少非計(jì)劃入院次數(shù)。

2.2 疾病因素的影響

在疾病因素方面，研究者重點(diǎn)從相關(guān)的疾病特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度等來探討研究人群積極度的影響因素。研究指出處于不同心功能級別的心力衰竭患者[18]的積極度無差別，但與患者的自我效能有關(guān)，心房纖顫癥狀輕者[19]，積極度水平更高。針對伴有多種慢性疾病的社區(qū)老人的研究[20]，指出積極度與慢性病種類無關(guān)，與日常活動(dòng)能力障礙程度呈負(fù)相關(guān)。伴有衰弱癥狀的高齡老人，積極度與衰弱程度呈負(fù)相關(guān)[15]。調(diào)查[13]還發(fā)現(xiàn)，患者的積極度和病情進(jìn)展情況有關(guān)，處于恢復(fù)期者積極度高于進(jìn)展期患者。有關(guān)糖尿病疾病方面對積極度的影響有待進(jìn)一步的探索。

2.3 社會(huì)心理因素的影響

研究者針對患者社會(huì)心理因素研究顯示，患者積極度與軀體健康和心理健康呈正相關(guān)[21]，與抑郁程度呈負(fù)相關(guān)[20]，與自我效能呈正相關(guān)[13]。Witt 等人[22]對冠心病患者的社會(huì)支持和積極度的調(diào)查，研究表明給予患者情感和信息支持會(huì)使患者能圍繞自我管理行為而設(shè)定目標(biāo)，增加患者自我管理的積極度。筆者建議研究者在提高患者積極度的同時(shí)，要關(guān)注社會(huì)支持、心理情緒方面，全面評估患者積極度的影響因素，使其重視自己的疾病管理，主動(dòng)采取自我保健的健康行為，改善身心健康狀況。

3 積極度對糖尿病患者的影響

由于糖尿病的長期性和并發(fā)癥的危害性，以及需要進(jìn)行終身、多方面的治療，患者的積極度對健康結(jié)局至關(guān)重要[23]?；颊叻e極度與血糖控制呈正相關(guān)關(guān)系，積極度高者糖化血紅蛋白維持在正常范圍的可能性高于積極度低的患者[24]。Parchman 等[25]的研究表明，隨著患者積極度水平的提高，其糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇均有所下降。低水平的積極度也與醫(yī)院資源的利用率更高有關(guān)，通過將患者從PAM低水平轉(zhuǎn)移到更高水平的積極度中，將獲得更大收益[26]。一項(xiàng)縱向研究結(jié)果表明[27],2 型糖尿病患者積極度的改善與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的改善之間存在正相關(guān)關(guān)系。建議未來的研究應(yīng)關(guān)注患者積極度對護(hù)理質(zhì)量與臨床結(jié)果的影響，以及將患者積極度與長期護(hù)理服務(wù)聯(lián)系起來，以最大程度地提高患者預(yù)后。趙晶等研究[28]也指出，提高糖尿病患者的積極度，有利于糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，并且能改善患者睡眠及生存質(zhì)量。盡管在糖尿病人群中已經(jīng)證實(shí)了患者積極度的重要性，但仍需要關(guān)注有助于或阻礙患者積極度的影響因素。

4 糖尿病患者積極度干預(yù)的研究現(xiàn)狀

國外針對糖尿病患者積極度干預(yù)的研究較多，國內(nèi)對于患者積極度的研究起步較晚，相關(guān)研究多為描述性的現(xiàn)狀研究，缺乏相關(guān)干預(yù)性研究。Shah 等[29]對60 例2 型糖尿病患者實(shí)施每月1 次的居家式以提高患者積極度為目的的健康教育，干預(yù)6 個(gè)月后，患者的積極度顯著提高，血糖血脂、體重指數(shù)等指標(biāo)較干預(yù)前有明顯改善。Bolen 等[30]的Meta 分析顯示，通過積極度干預(yù)可以適度改善T2DM 患者的糖化血紅蛋白，將其納入初級衛(wèi)生保健，長期持續(xù)對患者實(shí)施自我管理計(jì)劃，提高患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率。Parchman 等[25]表明當(dāng)糖尿病患者進(jìn)行參與醫(yī)療決策時(shí)，患者的積極度在一年的隨訪中有所改善，提高了患者的服藥依從性和自我管理積極度水平，其臨床指標(biāo)也有所改善。劉冬梅等[31]開展的基于授權(quán)理論的家庭訪視護(hù)理干預(yù)，可有效提高社區(qū)老年糖尿病患者的積極度,并明顯改善患者家庭功能的合作度、成長度。

5 展望

通過評估患者積極度，可以了解T2DM 患者積極度水平，幫助糖尿病管理者了解患者參與自我照護(hù)的準(zhǔn)備程度及管理疾病的知識、技能、自信心，以便為其提供個(gè)性化、有針對性的健康指導(dǎo)，增加健康相關(guān)性行為。目前在需縮短住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率的醫(yī)療背景下，基于社區(qū)、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)，提高T2DM患者自我管理積極度，是今后值得考慮的干預(yù)方向。未來的研究可以進(jìn)一步探索影響患者積極度的因素及提高積極度的有效措施，以改善T2DM 健康相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)如何促進(jìn)積極度低的糖尿病患者參與自我管理，有待進(jìn)一步探討。