平竹琴，江瓊，蔡增進(jìn)

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川區(qū)中醫(yī)院,重慶;2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,重慶）

0 引言

肛周濕疹是肛腸科最常見的皮膚疾患，是一種受復(fù)雜的體內(nèi)外雙重因素作用影響而產(chǎn)生的肛周炎性皮膚病[1]。病變發(fā)生不局限于性別，各個(gè)年齡段均普遍易感[2]。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活方式的多元化改變，醫(yī)療知識(shí)的廣泛性普及，肛周濕疹的臨床就診率明顯增加，但其確切的發(fā)病率仍難統(tǒng)計(jì)。從疾病屬性劃分來看，該病屬于濕疹疾病范疇，目前疾病理論仍以變態(tài)反應(yīng)學(xué)說為主。從疾病特性來看，該病灶位于隱私部位，屬于特殊性濕疹，其特殊的致病因素，特殊的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌環(huán)境、遺傳因素、血液循環(huán)等又賦予了它與常規(guī)濕疹不同的臨床特點(diǎn)，如瘙癢難忍、滲出糜爛、多形損害、遷延難愈，反復(fù)發(fā)作等。本文通過最新的文獻(xiàn)研究，羅列了常見的肛周濕疹致病因素及發(fā)病的病因，以幫助患者揪出誘因，避開致病因素，預(yù)防復(fù)發(fā)；幫助臨床工作者找出病因，更方便、更容易的進(jìn)行病因治療，根治疾病。

1 相關(guān)致病因素分析

肛周濕疹是內(nèi)在及外在因素相互影響所引起的一種特殊皮膚炎癥，其致病因素復(fù)雜多樣。首要因素即接觸過敏原，大概可分為食入性、吸入性、接觸類過敏原，其中接觸類過敏原中，如內(nèi)衣染料與人造纖維等，屬于較為常見引起肛周皮膚疾患的貼身刺激類接觸物[3]。嬰幼兒及新生兒的肛周濕疹發(fā)病可能就與刺激性的尿布或紙尿褲有關(guān)[4]。魚蝦、芒果等屬于常見的食入性過敏原。另外現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，由于工業(yè)城市的發(fā)展，導(dǎo)致人們從環(huán)境和飲食中接觸中鎳、鉻、鈷、鋅等重金屬的幾率增加。鎳是環(huán)境中最廣泛的金屬接觸性過敏原，除了合金類金屬制品含量較高以外，質(zhì)量較差的裝箱飲用水中含量也較高，食品中花生、燕麥、巧克力、西蘭花、動(dòng)物內(nèi)臟等含量也高。我國(guó)特殊的煎炒烹炸等制作飲食方式，遇上含有鎳的膳食，可使鎳在酸性條件下被釋放[5]。甲基氯異噻唑啉酮?jiǎng)t是最常見的化學(xué)類接觸性過敏原，也是經(jīng)常引起濕疹的致病因素[6]。該物質(zhì)經(jīng)常被用于護(hù)理用品（肥皂、洗發(fā)水）、化妝品、涂料、紙漿（廁紙）等，與我們?nèi)粘Ｉ钕⑾⑾嚓P(guān)。其次，肛周濕疹的誘發(fā)也有一類特殊病例，屬于未接觸過敏原而造成的濕疹病例，比如肛周局部受酒精、碘酊、過度清潔、過冷、過熱、干燥等特殊理化因素刺激而誘發(fā)者[3]。感染因素是肛周常見的致病因素[7]。內(nèi)源性感染因素，多由于肛周區(qū)域分泌的黏液、排泄物、潮濕等環(huán)境滋生病原菌，導(dǎo)致感染引起皮炎。外源性感染可見于公共廁所、馬桶、公共浴室、不合格的廁紙等。而女性生理期期間不僅有內(nèi)源性細(xì)菌滋生環(huán)境，還有易感的外源性物質(zhì)接觸。原發(fā)性肛腸疾病也是形成肛周濕疹的致病因素，在臨床中，痔、瘺、裂、膿腫四大癥以及直腸炎、脫肛、大小便失禁、回腸造口術(shù)、兒童饒蟲病等導(dǎo)致腸道分泌物增加，排泄物感染，并在潮濕環(huán)境中相互刺激，致使肛周微生態(tài)環(huán)境破壞，從而并發(fā)肛周濕疹的病例并不少見。兒童肛周皮膚出現(xiàn)濕疹樣病變，瘙癢嚴(yán)重，除考慮皮膚疾患之外，應(yīng)懷疑是否存在寄生蟲病[8]。在特定人群中，發(fā)現(xiàn)罹患克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性腸病的患者，由于對(duì)谷膠物質(zhì)不耐受，可出現(xiàn)反應(yīng)性皮膚病[9]，而且經(jīng)常發(fā)生在肛周部位，以濕疹為臨床表現(xiàn)，比如：肛周腸病性肢端皮炎。系統(tǒng)性疾病也是發(fā)生肛周濕疹的誘因之一，例如糖尿病、尿毒癥、肝膽疾病等改變機(jī)體內(nèi)分泌及免疫環(huán)境而造成肛門濕疹的發(fā)生。藥物誘因較為少見，服用丹蒽醌類瀉藥也會(huì)出現(xiàn)肛周局部濕疹樣皮膚病[10]，肛周局部皮膚使用乳膏或油劑時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生類似濕疹樣表現(xiàn)的藥疹。個(gè)人不良衛(wèi)生習(xí)慣及性方式是個(gè)體形成肛周濕疹疾病中最難管理的誘因，不良衛(wèi)生習(xí)慣可導(dǎo)致接觸外源性感染物質(zhì)從而造成肛周濕疹反復(fù)復(fù)發(fā)。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，同性戀者容易發(fā)生超敏反應(yīng)[10]產(chǎn)生濕疹樣皮膚病，肛周區(qū)域發(fā)病較為常見。根據(jù)文獻(xiàn)尋找，目前常見的致病因素以盡可能網(wǎng)羅，仍會(huì)有特殊誘因未被發(fā)現(xiàn)。

1.1 病因

致病因素多為外部誘因，而機(jī)體內(nèi)部環(huán)境則是產(chǎn)生肛周濕疹皮膚病的根本內(nèi)因。發(fā)生肛周濕疹的根本機(jī)制尚未清楚。目前現(xiàn)代研究認(rèn)為肛周濕疹的發(fā)生機(jī)制與濕疹病因發(fā)病機(jī)制類似，因此研究方向均以濕疹為模板，但肛周位置特殊，故致病因素及病因方面均俱有特異性。

1.1.1 解剖因素

肛周區(qū)域特殊的解剖和生理因素對(duì)于各種肛周皮膚病的發(fā)生起著基礎(chǔ)作用。首先大量的汗腺及皮脂腺分泌汗液等易形成潮濕的環(huán)境；其次，肛門作為消化道的末端，最重要的功能就是排氣、排便，而排泄物內(nèi)的腸道細(xì)菌易于在肛周滋生、定植；深凹的臀溝、皺折的皮膚將肛門和生殖器的皮膚與黏膜相連接，最終將分泌物、排泄物、潮濕環(huán)境等因素聯(lián)系在一起，形成發(fā)生肛周濕疹的基礎(chǔ)外環(huán)境。

1.1.2 免疫因素

皮膚是重要的免疫器官，并與體內(nèi)其他免疫系統(tǒng)相互作用，共同維持著皮膚微環(huán)境和機(jī)體的穩(wěn)定[11]。肛周區(qū)域皮膚發(fā)生濕疹的機(jī)制目前認(rèn)為與I 型和IV 型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[2],T淋巴細(xì)胞具有親表皮特性，能夠在血液循環(huán)和皮膚之間進(jìn)行再循環(huán)，傳遞各種信息，介導(dǎo)免疫反應(yīng)[12]。而肛周濕疹則是通過T 淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫損傷，以CD4+細(xì)胞為鏈接，而后Th1 細(xì)胞亞群、Th2 細(xì)胞、Th17 等細(xì)胞亞群失衡，并出現(xiàn)兩類細(xì)胞亞群相互抑制的狀態(tài)。由此引發(fā)IFN-γ、IL-10、IL-4、IL-17、IL-22、IL-23 等細(xì)胞因子以及Ig E、Ig M、Ig G 抗體參與的炎癥反應(yīng)、超敏反應(yīng)。

1.1.3 遺傳因素

根據(jù)人口和地理區(qū)域的不同，濕疹的患病率也不同。Strafella Claudia 等學(xué)者通過對(duì)各個(gè)國(guó)家的病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)世界各地不同的濕疹患病率，也反映出特殊的地理及人文環(huán)境所導(dǎo)致的不同遺傳適應(yīng)[13]。而環(huán)境因素（毒素，皮膚刺激物，氣候污染物和微生物）、人文因素等與多種基因變異之間存在復(fù)雜的相互作用。Paternoster Lavinia 等研究人員發(fā)現(xiàn)超過30 個(gè)基因組與發(fā)生濕疹的風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，而且基本上都與免疫和炎癥反應(yīng)以及皮膚屏障的維持有關(guān)[14]。英國(guó)通過對(duì)35 萬(wàn)高加索人中23.2%的濕疹患者進(jìn)行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)特定人群對(duì)于特應(yīng)性濕疹具有一定敏感性，檢測(cè)出的SNP 基因因子提示部分遺傳貢獻(xiàn)更具有表型特異性[15]。Bogari 等對(duì)6 例兒童濕疹病例進(jìn)行外顯子組測(cè)序，3 例病例中捕捉到有4 個(gè)基因的突變與兒童濕疹的發(fā)生有關(guān)[16]。由以上的文獻(xiàn)可知，遺傳因素是濕疹發(fā)病的核心因素。肛周濕疹是是濕疹的一種特殊類型，在遺傳基因?qū)W的角度，二者是一致的。因此，遺傳因素與基因突變也與發(fā)生肛周濕疹的風(fēng)險(xiǎn)具有一定聯(lián)系。

1.1.4 血液循環(huán)障礙因素

肛周區(qū)域皮膚受皮下組織的動(dòng)靜脈血管及周圍毛細(xì)血管網(wǎng)滋養(yǎng)，尤其是肛墊內(nèi)的動(dòng)靜脈。而肛周靜脈回流易受到炎癥、組織衰退等因素影響而遲緩，血管功能亦隨之降低，從而形成導(dǎo)致動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，血液瘀滯，在毛細(xì)血管網(wǎng)處形成迂曲的靜脈團(tuán)[17]。當(dāng)由于用力排便、運(yùn)動(dòng)等使腹壓增大后，肛緣血管容易破裂損傷，血液凝結(jié)于肛周皮下引起血液循環(huán)障礙[18]，炎癥因子等相聚于肛周，易觸發(fā)濕疹。長(zhǎng)期臥床的患者的血液粘稠度較高，易發(fā)生肛周濕疹[19]，尤其需要考慮該因素。

1.1.5 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)改變及胃腸道紊亂

神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要途徑。當(dāng)內(nèi)分泌環(huán)境出現(xiàn)異常會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)相繼出現(xiàn)調(diào)節(jié)失衡，尤其是罹患糖尿病、尿毒癥、肝膽疾病等時(shí)，受到調(diào)控的血糖、激素水平等出現(xiàn)紊亂，免疫功能會(huì)相對(duì)降低，若受到外部誘因的影響，可能會(huì)引發(fā)肛周濕疹。女性的內(nèi)分泌環(huán)境有周期性節(jié)律性的變化。而內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生異常改變后，有少部分女性會(huì)在經(jīng)期前或經(jīng)期后出現(xiàn)肛周濕疹。尤其是月經(jīng)期期間，體內(nèi)雌、孕激素降低撤退，各種酶類釋放入組織，內(nèi)分泌環(huán)境出現(xiàn)較大調(diào)整，免疫功能下降，經(jīng)血排出與外陰部位潮濕的環(huán)境相遇，滋生有害菌、打亂微生物環(huán)境，易感染而生濕疹[20]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群在免疫系統(tǒng)的發(fā)育和免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)中起著重要作用[21]。尤其是在兒童和罹患胃腸道疾病的患者之中，腸道菌群與肛周濕疹的發(fā)病呈正相關(guān)。兒童腸道菌群不完善，細(xì)菌多樣性不高，出現(xiàn)腹瀉、腹脹等胃腸道紊亂情況也較多，明顯增加了肛周濕疹的患病風(fēng)險(xiǎn)[22]。成人胃腸道紊亂也會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失衡，從而影響到免疫調(diào)節(jié)及應(yīng)答。在臨床上由于胃腸道疾病從而繼發(fā)肛周濕疹案例并不少見。

2 預(yù)防

古人言：上醫(yī)治未病。了解疾病的發(fā)生就是為了從源頭上預(yù)防疾病。因此，我建議從以下幾方面來預(yù)防該病發(fā)生。一、在日常生活中，選用正規(guī)、舒適、潔凈、已進(jìn)行消毒的衛(wèi)生生活用品，如衛(wèi)生紙、紙尿褲、衛(wèi)生巾等；改變貼身衣物穿著方式，避開化纖質(zhì)地內(nèi)衣，多選用以寬松、透氣、干凈的棉質(zhì)衣料，注意要勤換洗內(nèi)衣，減少細(xì)菌滋生；經(jīng)常坐浴清洗以保持肛門部衛(wèi)生干凈，尤其是長(zhǎng)期臥床患者、學(xué)齡期兒童、幼童等。成年人還需注意性生活的衛(wèi)生，尤其是同性戀者。二、在飲食管理中，避開魚蝦、芒果等過敏食品，需清淡適宜，少食辛辣熏烤炙煿之品，合理改善日常飲食烹飪方式，減少煎炸烤制，可使用蒸、煮等烹調(diào)；規(guī)律飲食，避免過饑及暴飲暴食，增加膳食纖維及水果、蔬菜、蛋白等，以保證營(yíng)養(yǎng)均衡，身體康健，疾病遠(yuǎn)離。若飲用水質(zhì)較差，可過濾后再使用。三、及早處理原發(fā)病，如肛腸科疾病、炎癥性腸病等，避免繼發(fā)肛周濕疹。四、合理使用藥物，不亂用激素及化學(xué)性藥物涂擦肛周，盡可能在正規(guī)醫(yī)院就診，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，了解藥物的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格注意劑量等，若出現(xiàn)不適，需及時(shí)與醫(yī)師溝通，并進(jìn)行處理。

綜上所述，通過對(duì)肛周濕疹的致病因素及產(chǎn)生的病因進(jìn)行整理分析，從而找到了預(yù)防該病的治未病方案。不僅有助于患者及時(shí)預(yù)防該病，降低復(fù)發(fā)率，產(chǎn)生正面效應(yīng)。也助于醫(yī)者揪出誘因、針對(duì)病因治療。