劉峰，蔡孟會，葛天宇，馮子豪，黃坤平，葛波

桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林541199

近年來，隨著檢測技術(shù)及民眾健康意識的提高，泌尿系統(tǒng)腫瘤的檢出率呈逐年上升趨勢。隨著循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤患者的預(yù)后，為患者提供精準(zhǔn)、個體化的治療，被研究者和臨床工作者廣泛關(guān)注。腫瘤患者的預(yù)后受多種因素影響，有研究證實系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和免疫狀況的改變與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。常見的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指標(biāo)包括中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutrition index，PNI）。PNI是一種用于評估腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀況的指標(biāo)，是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)之一，作為一種預(yù)測預(yù)后的生物標(biāo)志物已引起人們的關(guān)注。已有研究證實PNI與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織浸潤深度、TNM分期和患者預(yù)后密切相關(guān)。但目前仍無法得知PNI如何預(yù)測腫瘤預(yù)后、分期、浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有關(guān)PNI預(yù)測泌尿系統(tǒng)腫瘤預(yù)后價值的相關(guān)研究較少。因此，本文就PNI對泌尿系統(tǒng)腫瘤患者預(yù)后評估價值的相關(guān)研究進展作一綜述，以期為評估泌尿系統(tǒng)腫瘤患者的預(yù)后提供新的思路。

1 PNI概述及其應(yīng)用

PNI最初由Buzby等[1]提出，作為評估胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)狀況和手術(shù)風(fēng)險的指標(biāo)，具有簡便、可靠、重復(fù)性好的特點。PNI由血清白蛋白值和外周血淋巴細胞計數(shù)兩個參數(shù)構(gòu)成。其計算公式：PNI=10×血清白蛋白值（g/dl）+0.005×外周血淋巴細胞計數(shù)（每平方毫米）。不良的營養(yǎng)狀況會影響疾病的進展和惡性腫瘤患者的生存情況。根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)，無論是在單因素分析還是多因素分析中，PNI都是惡性腫瘤患者生存預(yù)后的重要影響因素。研究表明，術(shù)前血清白蛋白水平也與惡性腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)，它是患者生存預(yù)后的獨立影響因素，對預(yù)測惡性腫瘤患者疾病進展和生存情況具有重要作用[2]。另有研究表明，PNI作為一種預(yù)后標(biāo)志物，與各種惡性腫瘤的預(yù)后有關(guān)，包括鼻咽癌、肺癌、消化道腫瘤、腎癌等[3-8]。Yang等[9]對382例接受乳房切除術(shù)的三陰性乳腺癌患者術(shù)前PNI的預(yù)后價值進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PNI是一個獨立的預(yù)后因素，術(shù)前PNI高的患者具有較高的5年無病生存率和5年總生存率。此外，術(shù)前PNI降低與T和N分期較晚以及復(fù)發(fā)有關(guān)。Komura等[10]對308例上皮性卵巢癌患者治療前的PNI進行分析，評估治療前PNI與無進展生存期（progression-free survival，PFS）和疾病特異性生存期（disease-specific survival，DSS）之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PNI降低是晚期上皮性卵巢癌患者復(fù)發(fā)和生存期較短的獨立預(yù)測因子。Hong等[4]分析了PNI對724例小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PNI較低的患者總生存情況較差，PNI是SCLC患者總生存情況的獨立影響因素。Shen等[11]研究表明，在接受以鉑類化療藥物為基礎(chǔ)治療的Ⅲ/Ⅳ期非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）患者中，低PNI與較低的總生存率有關(guān)。這一研究為PNI在中晚期NSCLC化療患者中的臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。Shoji等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，治療前PNI有望成為預(yù)測NSCLC患者免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）反應(yīng)的一種簡單而新穎的生物標(biāo)志物。Okadome等[13]研究表明，與PNI較高的食管癌患者相比，PNI較低的食管癌患者總生存率明顯下降。越來越多的證據(jù)表明，術(shù)前營養(yǎng)和免疫狀況可影響腫瘤患者的預(yù)后。雖然低PNI預(yù)示著結(jié)直腸癌患者腫瘤切除術(shù)后預(yù)后不良，但對于接受根治性腫瘤切除術(shù)后輔助化療的Ⅲ期結(jié)腸癌患者，其預(yù)后價值尚不清楚。Peng等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在ⅢC期結(jié)腸癌患者中，低PNI與較短的總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）顯著相關(guān)，進而證實術(shù)前PNI是接受根治性切除術(shù)后輔助化療的Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的預(yù)測因子。Jiang等[15]分析了386例胃癌患者的PNI對預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與高PNI患者相比，低PNI患者的TNM分期更晚，5年生存率更低，低PNI是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。上述研究表明，PNI可以用于預(yù)測腫瘤患者預(yù)后。然而，到目前為止應(yīng)用PNI作為膀胱癌患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)仍然缺乏足夠的臨床證據(jù)。

2 PNI在膀胱癌中的研究進展

膀胱癌是臨床中發(fā)病率及病死率均較高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其預(yù)后差，患者生活質(zhì)量低，多數(shù)患者確診時已發(fā)生近處或遠處轉(zhuǎn)移。在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中，膀胱癌的發(fā)病率和病死率均居第2位，嚴(yán)重威脅人們的健康。近年來手術(shù)和化療方法取得了進步，膀胱癌患者的5年生存率為77.9%，然而區(qū)域和遠處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為33.0%和5.4%[16]。因此，一種可以用于預(yù)測膀胱癌治療結(jié)果和預(yù)后的指標(biāo)是研究者和臨床工作者迫切需要的。Karsiyakali等[17]對164例原發(fā)性膀胱癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其中，男145例（88.4%），女19例（11.6%）；年齡36～93歲，平均（66.46±10.57）歲；平均外周血淋巴細胞總數(shù)為（2.11±0.71）×109/L；平均血清白蛋白水平為（4.11±0.53）g/dl；平均PNI為（51.66±6.36）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤分期原發(fā)性膀胱癌患者的血清白蛋白水平和PNI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。該研究結(jié)果還表明，腫瘤直徑、腫瘤分級、PNI、原位癌、不典型變異狀態(tài)均是腫瘤分期的獨立影響因素。PNI是預(yù)測原發(fā)性膀胱癌患者術(shù)前腫瘤分期的潛在指標(biāo)，也是腫瘤分期的獨立影響因素，較低的PNI與腫瘤分期較晚有關(guān)。Cui等[18]研究術(shù)前PNI對接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治療的非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）患者的預(yù)后預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低PNI組患者的無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）明顯低于高PNI組，提示PNI是NMIBC患者RFS的獨立影響因素。PNI可作為反映營養(yǎng)狀況、全身炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory response，SIR）和免疫力的指標(biāo)，低PNI可能導(dǎo)致較差的預(yù)后。Miyake等[19]對接受根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）患者的年齡、體重指數(shù)、NLR、PLR、單核細胞與淋巴細胞比值、改良格拉斯哥預(yù)后評分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）、PNI、控制營養(yǎng)狀態(tài)評分、腰大肌指數(shù)（psoas muscle index，PMI）和呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）進行分析，評估各變量之間的相關(guān)性及預(yù)后價值，結(jié)果顯示，PNI、mGPS是接受根治性膀胱切除術(shù)的MIBC患者預(yù)后的獨立危險因素。Peng等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PNI和NLR是膀胱癌根治術(shù)后患者OS和PFS的獨立預(yù)測因子，PNI可能是膀胱癌的新型生物標(biāo)志物。上述研究表明，PNI是膀胱癌根治術(shù)后患者預(yù)后的獨立影響因素，具有良好的預(yù)后評估作用。

3 PNI在腎細胞癌中的研究進展

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，約25%的腎細胞癌患者在最初診斷時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，近30%的局部腎細胞癌在原發(fā)腫瘤切除或轉(zhuǎn)移到其他器官后會重新生長，癥狀出現(xiàn)晚、病死率高、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、對放化療不敏感是其主要特點[21]。因此，提高腎細胞癌的早期診斷率、預(yù)后判斷及治療水平尤為重要。Kim等[22]研究評估了術(shù)前PNI對非轉(zhuǎn)移性腎細胞癌部分或根治性腎切除患者生存率的預(yù)測價值，結(jié)果證實，PNI是非轉(zhuǎn)移性腎細胞癌部分或根治性腎切除患者RFS和腫瘤特異性生存率（cancer-specific survival，CSS）的獨立預(yù)后因素，它可能是預(yù)測患者復(fù)發(fā)和生存情況的有效指標(biāo)。腫瘤靶向藥物的出現(xiàn)使腎細胞癌的治療策略發(fā)生了革命性的變化。Cai等[23]在一項回顧性單中心研究中采用Kaplan-Meier方法評估了接受索拉非尼或舒尼替尼一線治療的178例轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者的PFS和OS，結(jié)果顯示，PNI在預(yù)測接受酪氨酸激酶抑制劑一線治療的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者的生存情況方面可能優(yōu)于其他指標(biāo)。既往研究表明，術(shù)前NLR、PLR、PNI和LMR與接受腎切除術(shù)的腎細胞癌患者的預(yù)后顯著相關(guān)。Peng等[24]研究發(fā)現(xiàn)，低PNI在臨床分期較高的腎細胞癌中更為常見，與其他炎癥因子相比，PNI是更好的預(yù)測OS和PFS的指標(biāo)。術(shù)前PNI是腎切除術(shù)后腎細胞癌患者OS和PFS的獨立影響因素。Kwon等[25]研究結(jié)果表明，PNI是接受靶向治療的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者的獨立預(yù)后因素。Jeon等[7]記錄了1437例接受腎切除術(shù)腎細胞癌患者的術(shù)前PNI，并分析其與患者臨床特征的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低PNI與T分期較晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，術(shù)前PNI較低的患者較術(shù)前PNI較高的患者生存預(yù)后更差，且較低的PNI是患者生存預(yù)后的獨立影響因素。Hofbauer等[26]研究納入了1344例行腎全切或腎部分切除術(shù)的腎細胞癌患者，分析PNI對患者3年生存率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PNI每增加1分，患者死于腎細胞癌的風(fēng)險降低7%。Kang等[27]研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后PNI是接受根治性腎切除術(shù)腎細胞癌患者CSS和OS的獨立預(yù)測因子。PNI動態(tài)變化被認為是腫瘤預(yù)后的重要預(yù)測因子。值得注意的是，局部腫瘤患者（BpT2）的PNI動態(tài)變化較晚期腫瘤患者（CpT3）更具有預(yù)后意義。上述研究表明，PNI是腎細胞癌患者的獨立預(yù)后因素。

4 PNI在前列腺癌中的研究進展

前列腺癌是西方男性惡性腫瘤相關(guān)死亡的第二大原因，在中國，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅男性的健康[28]。目前前列腺癌的治療方法主要有化療、放療和手術(shù)治療，早期前列腺癌有治愈的可能，但進展期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌無法治愈。Shu等[29]的一項回顧性研究結(jié)果表明，低PNI與接受根治性前列腺切除術(shù)而未接受新輔助雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）的高危局限性前列腺癌患者的無生化復(fù)發(fā)生存率較低有關(guān)，PNI是前列腺癌生化復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，MCRPC）是一種異質(zhì)性疾病，不同患者的預(yù)后和治療反應(yīng)差異較大。由于目前缺乏可靠的分子標(biāo)志物，選擇哪種藥物很大程度上是根據(jù)經(jīng)驗和藥物可獲得性。Fan等[30]研究發(fā)現(xiàn)，低PNI前列腺癌患者的總生存率較低，治療前PNI水平是阿比特龍治療的MCRPC患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。PNI的常規(guī)檢測成本很低，因此它有可能成為一種簡單、方便的預(yù)測因子，有助于臨床醫(yī)師的臨床決策。

5 小結(jié)與展望

PNI因其在評估各種惡性腫瘤患者的治療前狀態(tài)方面具有高效、簡便等優(yōu)點而獲得廣泛應(yīng)用。盡管部分研究證實了PNI與泌尿系統(tǒng)腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)，但目前這些研究也存在不足：單中心回顧性研究的樣本量有限，固有的回溯性和非隨機性可能會導(dǎo)致選擇偏差；不同人群、不同分型是否有同樣的結(jié)論需要進一步研究；PNI最佳截斷值沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)及方法選擇上存在差異。因此，PNI對泌尿系統(tǒng)腫瘤預(yù)后的評估價值還需要更多動態(tài)的、多中心、前瞻性研究來證實。

（收稿日期：2020-05-12）