劉怡，蔡宏懿通訊作者，扈婷婷，林麗莉，曾璐

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州）

0 引言

宮頸癌的發(fā)病率和死亡率在全球女性惡性腫瘤中均處第四位，據(jù)估計(jì)，2018年全世界范圍內(nèi)宮頸癌新增確診病例57萬，死亡病例達(dá)31.1 萬[1]。雖然通過早期的宮頸癌篩查與治療可以使60%-90%的患者得到治愈，但每年仍有許多婦女死于晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌，預(yù)后較差，這些患者的5年生存率為16.5%[2,3]。2018 版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期表明對局部進(jìn)展期即IB3 和IIA2、IIB ～ IVA 期宮頸癌患者的治療首選同步放化療[4]。而目前對于腫瘤放化療的敏感性的評價常用的方法是測量腫瘤體積在治療前后的變化，惡性腫瘤的體積只有在經(jīng)過幾個療程的治療甚至是幾個月后才會出現(xiàn)明顯的縮小，而其葡萄糖代謝降低的發(fā)生卻明顯要早于其大小的改變，腫瘤的增殖活性也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）即是利用這一點(diǎn)，通過觀察機(jī)體對氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）的攝取活動來對病灶進(jìn)行診斷，PET/CT 則能夠同時具備CT 的形態(tài)學(xué)成像和PET 功能學(xué)成像特點(diǎn)，能精細(xì)描繪出機(jī)體分子水平上生理病理和生物代謝過程，對惡性腫瘤原發(fā)灶定位及定性、分期及治療決策、預(yù)后判斷、療效監(jiān)測及復(fù)發(fā)再分期等進(jìn)行綜合判斷，并可評估局部淋巴結(jié)良惡性以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對評估疾病進(jìn)展和預(yù)后具有重要的價值。

1 PET/CT 腫瘤代謝參數(shù)

目前使用18F-FDG PET/CT 將腫瘤的代謝參數(shù)信息廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，如標(biāo)準(zhǔn)化攝取值最大值(SUVmax)、全病灶糖酵解(TLG)、代謝性腫瘤體積(MTV)等[5]。腫瘤內(nèi)的18F-FDG 攝取是由細(xì)胞分裂和細(xì)胞增殖、血管生成、壞死及缺氧等多種因素決定的。其中每個因素都能夠單獨(dú)地提示腫瘤具有強(qiáng)大的侵襲性、或者對于治療反應(yīng)不敏感以及預(yù)后不佳。由于惡性腫瘤細(xì)胞分裂增殖異?；钴S致使腫瘤細(xì)胞所處的環(huán)境中能量相對不足而較正常組織糖酵解增強(qiáng)，為了滿足快速代謝和增殖的需要，18F-FDG 較多的積聚在惡性腫瘤細(xì)胞中，而PET/CT 基于這一點(diǎn)，使用SUV 來量化病灶對于18F-FDG 的攝取值，從而獲得腫瘤組織分子水平上的代謝活性信息。MTV 則是圖像中當(dāng)SUV 給予某給定范圍，此時將此給定范圍內(nèi)的病灶體積全部相加,表示腫瘤原發(fā)灶FDG 攝取量的腫瘤體積即腫瘤代謝體積。它是一個體積參數(shù)，反應(yīng)異常代謝的腫瘤細(xì)胞數(shù)[6]。

2 PET/CT 在宮頸癌初診及分期中的應(yīng)用

在癌癥治療的決策中，對局部腫瘤分期的精確認(rèn)識以及對腫瘤向區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的潛在擴(kuò)散的檢測是必需的。宮頸癌患者在早期時，臨床癥狀往往不明顯，而出現(xiàn)癥狀時病情已到晚期。大約有29%～38%的治療后患者病情未得到控制或者腫瘤再次復(fù)發(fā)，而其中約75%的患者復(fù)發(fā)情況會在初次治療后2年內(nèi)出現(xiàn)[7]。因此，及時進(jìn)行準(zhǔn)確的療效評價、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)成為治療過程的首要任務(wù)。大量文獻(xiàn)研究并發(fā)現(xiàn)了PET/CT 在全身分期中的重要作用[8]，并且相比于其他影像檢查如CT、MR、超聲（普通超聲、內(nèi)鏡超聲）等效果更顯著。周文蘭等[9]對88 例宮頸癌患者進(jìn)行了PET/CT 檢查并進(jìn)行細(xì)致的隨訪，結(jié)果提示，PET/CT 對于宮頸癌初診患者原發(fā)灶的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為17/19，10/11 和27/30（90.0%）。對轉(zhuǎn)移灶的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.7%，88.9%和90.9%。一項(xiàng)Meta 分析顯示[10]，與CT 及MRI 相比，PET/CT 對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測具有較高的準(zhǔn)確性，其曲線下面積（AUC）為0.90；在CT、MRI、DWI 及PET/CT 四種檢查中，PET/CT 診斷特異度最高。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在SUVmax 值≥2.90 時，PET/CT 對原發(fā)灶的檢出靈敏度高達(dá)100%，陳光等[11]對126 例疑似宮頸癌患者均進(jìn)行18F-FDG PET/CT 和增強(qiáng)CT 檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT 在診斷宮頸癌中的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為96.43%、90.00%、91.41%，而增強(qiáng)CT 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度為82.14%、88.57%與80.00%，均低于PET/CT。大量的臨床研究結(jié)果提示，18F-FDG PET/CT 對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷具備明顯的優(yōu)勢，并且能夠?qū)植窟M(jìn)展期患者的主動脈旁、鎖骨上窩等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜、大網(wǎng)膜和其他組織器官的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷[12]。Lv 等[13]以87 例早期宮頸癌患者為研究對象，均行PET/CT 及MRI 掃描，并對檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT 顯像相對于MRI 來說，對早期宮頸癌患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測更有意義，尤其是直徑＞0.5 cm 的淋巴結(jié)診斷更為準(zhǔn)確。Kim 等[14]收集了79 例FIGO 分期為ⅠB ～ ⅣA 的宮頸癌患者資料，其中存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的30 例患者中，PET/CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性和敏感度分別為93.9%和44.1%。評估宮頸癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個重要部位為左鎖骨上區(qū)域。Grigsby 等[15]對101 例患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)了8%的患者存在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tran[16]等通過FDG-PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)在186 例新診斷的宮頸癌患者中有14 例(8%)患者存在隱匿性鎖骨上淋巴結(jié)受累，均經(jīng)病理證實(shí)，而40%的患者FDG PET/CT 上顯示腹主動脈旁淋巴結(jié)受累，總體預(yù)后較差。

3 PET/CT 在宮頸癌監(jiān)測復(fù)發(fā)的應(yīng)用

宮頸癌復(fù)發(fā)后的存活率很低，二次治療的療效也很低。提高生存率和預(yù)后需要早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和對病灶的準(zhǔn)確定位。腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的早期癥狀較為隱匿，最常見的是盆腔和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單純依靠SCC-Ag 的水平升高并不一定確診腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，更無法明確轉(zhuǎn)移病灶的位置[17,18]。宮頸癌患者在首次治療結(jié)束后超過6 個月行檢查再次發(fā)現(xiàn)腫瘤組織被認(rèn)為是復(fù)發(fā)，有文獻(xiàn)報道約1/3 的局部巨塊型宮頸癌患者在初始治療后會在2年內(nèi)復(fù)發(fā)[19]。Eubank 等[20]研究所示，傳統(tǒng)影像如CT、MRI 及超聲主要根據(jù)病變形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)改變判斷病情，但是部分患者在術(shù)后或放療后局部正常結(jié)構(gòu)會變化，尤其宮頸或陰道殘端容易形成瘢痕或纖維化，因此增加了傳統(tǒng)影像學(xué)評價宮頸癌局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性，只靠形態(tài)改變來對病變進(jìn)行診斷具有一定的局限性。惡性腫瘤復(fù)發(fā)時的新陳代謝通常比治療后的瘢痕要高，因此，與其他診斷技術(shù)(包括其他成像方式)相比，F(xiàn)DG-PET/CT 在檢測局部復(fù)發(fā)性宮頸癌方面具有優(yōu)勢。李艷梅等[21]對73 例宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行了回顧性分析并再次行18F-FDG PET/CT 檢查，其中存在60 例宮頸癌復(fù)發(fā)者，他們的SUVmax、SUVmean、MTV、TLG 分 別 為11.1±5.6、6.8±3.4、18.6cm3±7.3cm3、132.6±64.4，13 例 無 復(fù) 發(fā) 者 分 別 為5.0±2.8、3.0±1.7、8.2cm3±5.5cm3、20.6±12.3，SUVmax、SUVmean 對宮頸癌復(fù)發(fā)的預(yù)測較MTV 和TLG 更具準(zhǔn)確性，曲線下面積為0.875，當(dāng)SUVmean ≥4.74 時，其敏感度、特異度分別為71%、85%，為預(yù)測復(fù)發(fā)的最佳指標(biāo)。Chung 等[22]收集了52 例宮頸癌治療后疑似復(fù)發(fā)患者的資料并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示18F-FDGPET/CT 對宮頸癌局部復(fù)發(fā)病灶診斷的特異性、靈敏度、準(zhǔn)確性分別為81.0%、90.3%、86.5%，病情評估相對于其他常規(guī)影像學(xué)檢查可靠性高。

4 PET/CT 在宮頸癌療效評價及預(yù)測預(yù)后的應(yīng)用

宮頸癌臨床預(yù)后的影響因素眾多，包括年齡、腫瘤大小、腫瘤分化程度、腫瘤組織學(xué)類型、FIGO 分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素。對于局部晚期宮頸癌患者，放射治療是主要治療方法。腫瘤細(xì)胞在放射治療過程中會直接或間接受到傷害，同時放療后也會出現(xiàn)骨組織壞死現(xiàn)象和局部炎癥反應(yīng)，由于放療后正常組織損傷修復(fù)作為一個耗能過程也需要更多的能量底物的參與，因此對于葡萄糖的攝取在放療后一段時間內(nèi)治療區(qū)域是增加的[23]，這些癥狀經(jīng)常會對腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的診斷產(chǎn)生干擾，有研究顯示，F(xiàn)DG PET/CT 可以在3 個月后評估同步放化療的治療反應(yīng),預(yù)測長期生存率及監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)[24]。Kidd 等[25]對25 例宮頸癌患者進(jìn)行密切的觀察隨訪，記錄她們治療前、治療后2 周及治療后4 周的療效情況,發(fā)現(xiàn)SUVmax 值隨著治療的進(jìn)行而逐漸降低,3 個月內(nèi)出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)患者，并且復(fù)發(fā)患者的SUVmax 值在同一時間點(diǎn)較其余病例明顯升高。Lee 等[26]指出，顯著增高的SUVmax 值可以作為預(yù)測宮頸癌復(fù)發(fā)的一個重要指標(biāo)。根據(jù)Kidd 等[27]研究報道，SUVmax 是宮頸癌預(yù)測預(yù)后的一種敏感的生物標(biāo)志。李可心等[28]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的SUVmax 可以作為早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，而對于局部晚期的癌癥患者來說，MTV 和TLG 比SUVmax 和DSUVmax 判斷預(yù)后的價值更高[29]。Chong 等[30]研究結(jié)果表明，接受同步放化療前行PET/CT 檢查的宮頸癌患者，其治療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax、MTV 和TLG 均為影響DFS 的因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，放化療前當(dāng)淋巴結(jié)的SUVmax＞4.7 時可以作為DFS 的獨(dú)立不良預(yù)后因素。PET-CT 的其他參數(shù)如TLG、MTV、TVG、GLNU 等逐漸用于預(yù)測宮頸癌復(fù)發(fā)和預(yù)后。Yoon 等[31]對48例宮頸癌患者進(jìn)行密切隨訪，這些患者均在放療前行PETCT 檢查，并根據(jù)治療效果分為完全代謝反應(yīng)、無代謝反應(yīng)及部分代謝反應(yīng)組。研究表明，完全代謝反應(yīng)患者的3年無病生存率明顯高于無代謝反應(yīng)或部分代謝反應(yīng)的患者(71%vs18%)，同樣也適用于3年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(79%vs27%)。陳丹丹等[32]對45 例宮頸癌復(fù)發(fā)患者治療前和治療后的PET/CT 腫瘤代謝參數(shù)均進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中治療前復(fù)發(fā)病灶SUVmax ≥7.5 組的PFS 明顯短于SUVmax＜7.5 組(5.9 個月與16.3 個月，P＜0.05)，提示18F-FDG PET 顯像中的代謝反應(yīng)對于療效評估和預(yù)測預(yù)后具有重要的價值。有文獻(xiàn)報道，以原發(fā)灶MTV ＝53.75 為界點(diǎn)時，宮頸癌的0S 分別為88.8%和45.5%(P＜0.01)，提示MTV 和TLG 可以作為宮頸癌0S 的重要預(yù)后因素[33]。

5 展望

精準(zhǔn)醫(yī)療時代的來臨使得個體化治療越來越成為醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的熱點(diǎn)，對于局部晚期宮頸癌患者，放射治療是主要治療方法。運(yùn)用目前不斷更新和發(fā)展的放療技術(shù)手段，通過對患者進(jìn)行預(yù)后危險度分層來制定不同的精確放療計(jì)劃。高危患者可提高靶區(qū)劑量，增加患者的局部控制率。而低?；颊呖杀苊膺^多的照射劑量，減少直腸、膀胱、小腸、股骨頭等危及器官的損傷，減輕放療并發(fā)癥，從而制定更合適的個體化治療方案[6]。PET-CT 的腫瘤代謝參數(shù)，可能為宮頸癌治療療效、疾病復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測提供重要信息[34]。因此，研究PET/CT在宮頸癌同步放化療療效評價中的價值，通過放療前進(jìn)行個體化的療效預(yù)測將指導(dǎo)我們針對患者做出最優(yōu)的治療方案，以更好地實(shí)現(xiàn)個體化治療目標(biāo)。