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中醫(yī)藥治療小兒腎病綜合癥的研究進(jìn)展

2020-12-27 10:26黃麗珍鄭健
關(guān)鍵詞:綜合癥活血水腫

黃麗珍,鄭健

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州)

0 引言

腎病綜合癥在兒童疾病中日益多見(jiàn),主是各種原因影響下增加了腎小球基底膜通透性,導(dǎo)致血漿的蛋白質(zhì)過(guò)多從尿液丟失的綜合癥。腎小球疾病、血管炎、感染、毒素、惡性腫瘤、基因突變等因素影響足細(xì)胞或腎小球基底膜,其臨床典型的表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、血脂異常、血清白蛋白降低。目前激素治療仍是西醫(yī)治療腎病綜合征的主要手段,但仍10%至20%的兒童對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng),且隨著病程發(fā)展,高達(dá)50%的兒童有頻繁的復(fù)發(fā)性腎病綜合癥[1]。近年來(lái)隨著眾多醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)及診治深入了解,在應(yīng)用激素治療及結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療,取得令人滿意成果,開(kāi)闊本病治療的新思路,現(xiàn)近年來(lái)中醫(yī)中藥治療綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中對(duì)“小兒腎病綜合征”雖無(wú)確切病名記載,但根據(jù)其癥狀可歸屬于“水腫”“陰水”“虛勞”“尿濁”“風(fēng)濕腫”等病的范疇。中醫(yī)藥治療小兒腎病綜合癥在減輕水腫、減少蛋白尿、改善高凝狀態(tài)、降低血脂、增強(qiáng)免疫力及保護(hù)腎功能方面有積極作用。歷代中醫(yī)醫(yī)家皆從脾、肺、腎的角度論治水腫病,朱丹溪?jiǎng)t將水腫分為“陽(yáng)水”和“陰水”,從而使水腫的病因病機(jī)和證候?qū)W說(shuō)得到完善。氣動(dòng)則水行,氣滯則水停,故水腫常見(jiàn)于全身氣機(jī)失調(diào),引動(dòng)水邪內(nèi)停,具體而言,脾失運(yùn)化,肺失通調(diào),氣機(jī)不暢,運(yùn)化失職,則見(jiàn)水腫,加之腎失溫煦及開(kāi)闔失司,三焦氣化不利。古言小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,小兒水腫本質(zhì)屬“本虛標(biāo)實(shí)”“虛生痰瘀,痰瘀致虛,痰瘀虛互為因果”,緣于先天不足或久病累及肺脾腎虧虛,濕邪日久則濕聚為痰,痰為陰邪,易傷陽(yáng)氣,痰阻脈絡(luò),氣行不暢,久病則氣血運(yùn)行不暢,痰阻則血難行,血瘀則痰難化,日久而成痰瘀互結(jié),進(jìn)一步加重肺脾腎三臟功能的損傷[2]。丁櫻教授認(rèn)為瘀血是貫穿于小兒水腫病程之始終的病理產(chǎn)物,是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展、反復(fù)不愈的重要病理因素[3]?;純河捎诖罅康鞍讖哪蛑衼G失,可導(dǎo)致低蛋白血癥,且治療上應(yīng)用利尿劑等因素則會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增高,使血液呈高凝狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò),久病必瘀”,因此,歷代許多醫(yī)家認(rèn)為,在治療小兒腎病中應(yīng)靈活運(yùn)用活血法,在處方用藥中適當(dāng)添加活血類中藥,不僅能活血化瘀通絡(luò),還可抗血小板聚集,降低血脂,預(yù)防血栓形成,改善腎臟血液循環(huán),減輕腎臟病理?yè)p害,改善預(yù)后,促進(jìn)腎臟病變?cè)缛湛祻?fù)[4]。

2 辨證論治

小兒為純陽(yáng)之體,生機(jī)蓬勃,患病易于康復(fù),但機(jī)體生理結(jié)構(gòu)尚未成熟,易感病邪而復(fù)發(fā),病機(jī)以肺、脾、腎虧虛為本,濕、熱、瘀為標(biāo)。歷代醫(yī)家對(duì)于小兒腎病的治療,主要基于《內(nèi)經(jīng)》中提出 “去菀陳痤……開(kāi)鬼門,潔凈府”,治療上以“發(fā)汗”、“利小便”、“通大便”為主。小兒稚陽(yáng)稚陰之體,無(wú)力抵御外邪,外邪來(lái)犯,易引動(dòng)內(nèi)邪,導(dǎo)致水腫復(fù)發(fā)。肺主氣合皮毛,皮毛為抗邪的首要屏障,肺氣不足,則無(wú)力抗邪;袁慧珍等[5]通過(guò)防己黃芪湯加減輔助治療小兒腎病綜合癥,在消除水腫、降低尿蛋白及糾正低蛋白血癥方面取得了良好的效果。對(duì)照組單純使用激素相比,觀察組在此基礎(chǔ)選用防己黃芪湯加減,研究表明觀察組的總有效率遠(yuǎn)高于對(duì)照組,達(dá)到86.9%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。“腎者主水”,“主津液”,津液代謝依賴于腎主氣化功能,腎者主藏精,精氣不足,則津液代謝異常,不能行氣化水,則水飲形成,王錦宇等[[6]運(yùn)用六味地黃丸聯(lián)合激素治療脾腎陽(yáng)虛型小兒原發(fā)性腎病,在降低尿蛋白、高血脂及小兒腎病復(fù)發(fā)率方面確有療效,對(duì)照組予潑尼松頓服,觀察組在西醫(yī)治療上予中藥六味地黃丸加減,其中體重≤25kg 的患兒,予減量口服。臨床發(fā)現(xiàn)觀察組在改善小兒腎病復(fù)發(fā)、減輕腎病綜合征的臨床癥狀上具有明顯優(yōu)勢(shì)。脾為后天之本,運(yùn)化水谷精微,輸布四方,以助正氣抗邪,脾虛則運(yùn)化失司,反而助濕成痰,故治療強(qiáng)調(diào)以“防風(fēng)、獨(dú)活”等藥發(fā)汗,并配伍以強(qiáng)健脾腎、通調(diào)三焦、固護(hù)衛(wèi)表、攻逐水飲、通利水濕之類的藥。李哲等[7]采用宣肺散寒利水消腫湯治療水腫-風(fēng)水相搏型小兒腎病綜合癥,臨床觀察發(fā)現(xiàn),采用激素加中藥治療,在降低24h 尿蛋白定量、血清白蛋白及改善腎功能,明顯優(yōu)于單純激素治療,且總有效高達(dá)96.77%(P<0.05)。

3 分期治療

3.1 根據(jù)病程演變論治

對(duì)于小兒腎病的演變,諸多醫(yī)家對(duì)其看法不盡相同,丁櫻教授[8]從瘀論治小兒腎病,將其分為小兒腎病綜合癥的初期、中期、維持治療期及藥物減量期,以活血化瘀法靈活運(yùn)用在小兒腎病治療的全過(guò)程。初期熱血分,傷及脈絡(luò),血行受阻致瘀,故治療以生地黃、牡丹皮等涼血活血基礎(chǔ)酌加銀花、連翹等清熱解毒之品。中期易耗傷營(yíng)血,致陰虛生火,瘀血內(nèi)停臟腑,治療以養(yǎng)陰活血為主,以丹參、益母草等活血,知母、麥冬等以養(yǎng)陰。維持治療期則以益氣活血為主,在川芎、三七等活血藥上少予補(bǔ)氣藥。藥物減量期則注重溫陽(yáng)活血,患兒久病傷及腎陽(yáng),故以紅花、姜黃等加以桑寄生、肉蓯蓉等溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品。高見(jiàn)[9]主張將本病分為急性期與緩解期,強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)思想在本病治療中起主導(dǎo)地位。在急性期注意處理扶正與祛邪的關(guān)系,初期水腫偏盛,急則治標(biāo),以祛除水腫為主,然利水之法不能攻伐太過(guò),以免損傷機(jī)體正氣。緩解期則由于久病及腎,精微物質(zhì)從小便而出,腎精虧損,治療更需注重扶陽(yáng),予補(bǔ)骨脂、干姜之品溫陽(yáng)補(bǔ)腎,可緩解患兒該期癥狀。茅雪莉[10]強(qiáng)調(diào)早期腎虛肺弱脾不升,臨床以蛋白尿?yàn)橹饕Y狀,主張腎病的病本在腎與脾,其標(biāo)在肺,而外感、風(fēng)濕及瘀血可加重腎病發(fā)展。后期注重溫腎健脾,清熱利濕,活血化瘀,腎病恢復(fù)期,病勢(shì)纏綿難愈,四診合參辨別病性、病位、病勢(shì),治法以溫腎健脾為主。

3.2 根據(jù)激素的使用論治

激素目前仍是治療小兒腎病綜合癥的常用藥物,但激素在中醫(yī)功效上分析屬于“熱性藥物”,長(zhǎng)期大量服用,勢(shì)必產(chǎn)生一系列副作用,導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡,嚴(yán)重者可加重疾病的病程。趙玉庸[11]根據(jù)激素的應(yīng)用情況,辨證論治,將本病分為起始階段、激素減量階段及激素小量維持階段,根據(jù)各個(gè)階段病情的變化,酌加養(yǎng)陰清熱解毒及溫陽(yáng)滋陰等藥物,使肌體陰陽(yáng)平衡,防止病情復(fù)發(fā)。何慶東[12]運(yùn)用玉屏風(fēng)聯(lián)合激素治療小兒腎病的各個(gè)階段,對(duì)照組予激素治療,觀察組則聯(lián)合玉屏風(fēng)與激素治療,研究發(fā)現(xiàn),觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,達(dá)97.87%(P<0.05)。王璐璐等[13]在應(yīng)用激素基礎(chǔ)上,四診合參根據(jù)疾病情況,將患兒分為熱型、邪郁濕阻型、脾虛型和腎虛型。根據(jù)其分型,采取針對(duì)性治療,用藥選用具有清熱解毒、健脾祛濕、益氣補(bǔ)脾及溫陽(yáng)補(bǔ)腎等,才能改善患兒病情,可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。高繼寧等[14]認(rèn)為依據(jù)激素的使用,本病初期應(yīng)以扶正固本為主,臨證以四君子加減,用藥常以杜仲、生地、枸杞等益腎健脾,兼以扶助正氣。本病患兒血液檢查常呈現(xiàn)高凝狀態(tài),且此期患兒激素用量加大,故活血化瘀貫穿整個(gè)病程,臨床用藥多以丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀。后期則清熱、利濕、滋陰不可少,久病傷陰則陰虛火旺,脾腎虛弱則濕邪留戀,故治療善用中藥清熱利濕,滋陰補(bǔ)腎。

4 中成藥與激素的聯(lián)合

小兒腎病綜合癥的目前西醫(yī)治療以激素為主,但由于病程長(zhǎng),治療困難,易反復(fù)發(fā)作,給患兒身心帶來(lái)不利影響,中醫(yī)藥在治療過(guò)程中本病具有獨(dú)特的作用。任華等[15]通過(guò)激素聯(lián)合歸芍地黃丸和玉屏風(fēng)散肝腎陰虛型小兒腎病,對(duì)照組予激素口服,觀察組則聯(lián)合口服歸芍地黃丸,尿蛋白檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后,改為激素聯(lián)合玉屏風(fēng)治療,研究表明中藥辯證論治聯(lián)用激素治療在降低24h 尿蛋白、血肌酐及尿素氮等方面有療效,觀察組總有效率超出對(duì)照組22.3%,達(dá)到91.7%(P<0.05)。徐義軍[16]通過(guò)分析小兒腎病綜合癥中激素與中藥分階段辯證治療的臨床效果,對(duì)照組予激素治療,觀察組在此基礎(chǔ)根據(jù)病程發(fā)展,在激素誘導(dǎo)緩解階段,予清熱類中藥為主,在激素維持階段予補(bǔ)益肝腎中藥,研究發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合激素在減輕口干、感染等不良反應(yīng)確有療效,組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吳雅英等[17]在激素治療小兒腎病綜合征基礎(chǔ)上加用雷公藤多甙,記錄其尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消失時(shí)間,發(fā)現(xiàn)觀察組療效由于對(duì)照組,且不良反應(yīng)明顯較低(P<0.05)。

5 中醫(yī)外治

中藥內(nèi)服多味道苦澀,患兒難以下咽,病程較長(zhǎng),服藥困難,中醫(yī)外治法在本病治療中亦可發(fā)揮廣泛作用。呂小州等[18]運(yùn)用以神闕穴的改進(jìn)推拿手法在治療以胃腸功能紊亂為主要臨床癥狀的小兒腎病,臨床發(fā)現(xiàn):常規(guī)小兒推拿手法及改進(jìn)推拿手法,均能有效改善患兒腎病伴發(fā)的胃腸功能紊亂,且能有效緩解大量用藥后小兒腹瀉、嘔吐等臨床癥狀。陳曼妮等[19]根據(jù)中藥沐足法治療小兒腎病綜合癥的水腫,運(yùn)用芳香辛散類藥物如:羌活、大腹皮等,使藥性通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴,達(dá)其病所,從而達(dá)到消腫目的。

6 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),中醫(yī)對(duì)小兒腎病綜合癥的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步,在緩解臨床癥狀、激素減量及副作用改善上取的良好效果,在治療本病中提供不同的診治方案。但目前仍存在一些不足,缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)的中醫(yī)藥臨床實(shí)驗(yàn),今后研究中要注重開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),來(lái)保證中醫(yī)藥的安全性;中醫(yī)藥診治方法繁多,應(yīng)該繼續(xù)深入細(xì)化各種類型的具體治療方案,努力建立統(tǒng)一的診療及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),更好地推動(dòng)中醫(yī)藥在干預(yù)小兒腎病綜合征中的應(yīng)用及發(fā)展。

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