張坤，任崇靜

（1.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂；2.山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校，山東 臨沂）

0 引言

近年來(lái)隨著居民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變大腸癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)男性上升至第三位，女性上升至第四位[1,2]，而我國(guó)大腸癌發(fā)病率和死亡率均高于全球和發(fā)展中國(guó)家的平均水平[3]，開(kāi)展早癌篩查對(duì)于降低大腸癌發(fā)病率，延長(zhǎng)居民的壽命，減輕進(jìn)展期腫瘤對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的巨大負(fù)擔(dān)具有顯著意義，但目前大腸癌篩查參與率普遍不高[4,5]，特別是多數(shù)尚沒(méi)有公共政策出臺(tái)、資金支持的地區(qū)，因此通過(guò)深入分析探討制定符合本地區(qū)實(shí)際的方案，對(duì)于進(jìn)一步開(kāi)展廣泛的大腸癌篩查具有重要意義。

1 篩查方式的選擇

目前常見(jiàn)的癌癥篩查方式有三種：⑴群體普查，即針對(duì)大范圍人群的篩查，此種方式考慮到篩查項(xiàng)目成本效果最優(yōu)化，常需界定篩查的年齡，如美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦≥50 歲的人群均應(yīng)接受結(jié)直腸癌篩查[6]；⑵高危人群篩查，通過(guò)篩查對(duì)象的疾病史、家族史以及近期的肛腸癥狀、糞便潛血檢測(cè)等來(lái)判斷對(duì)象是否屬于大腸癌高危人群而進(jìn)行針對(duì)性篩查；⑶機(jī)會(huì)性篩查，指?jìng)€(gè)體主動(dòng)到提供腫瘤篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查。

針對(duì)國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)尚沒(méi)有統(tǒng)一的公共政策支持的現(xiàn)狀，各地區(qū)進(jìn)行篩查需要根據(jù)本區(qū)域?qū)嶋H情況綜合考慮以確立合適的篩查人群，目前上海、天津等城市已開(kāi)展群體普查，積累了較多可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮筆者建議由社區(qū)醫(yī)院將50 歲以上人群納入年度群體性普查，納入健康檔案管理，篩查終止年齡目前世界各國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)，基于腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)與篩査對(duì)象的年齡呈正比，國(guó)內(nèi)上海、天津等地區(qū)設(shè)定篩查年齡為50-74 歲，對(duì)于75 歲以上病人執(zhí)行個(gè)體化篩查方式及方法；此外在配備結(jié)腸鏡等較高級(jí)診斷資源的醫(yī)院可設(shè)立大腸癌篩查門(mén)診，主要面向群體篩查的高危人群和主動(dòng)接受精確篩查的人員，可以進(jìn)一步增加篩查的精確覆蓋率。

2 篩查方法的選擇

目前國(guó)內(nèi)外腸癌早期篩查常用的方法有：（1）糞便隱血試驗(yàn)，是目前運(yùn)用最廣泛的大腸癌篩查方式。臨床上糞便潛血試驗(yàn)檢查主要分為干化學(xué)法和免疫法兩種，其優(yōu)勢(shì)是成本低廉、操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療設(shè)備分布，其缺點(diǎn)是對(duì)腸癌診斷的敏感性和特異性相對(duì)較低、假陽(yáng)性率較高。（2）血清腫瘤標(biāo)記物檢查，該檢測(cè)主要適應(yīng)于腫瘤高危人群和有相關(guān)癥狀人群，并且可于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展、判斷有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)及化療的療效觀察，如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原 (CEA)、糖類抗原（CAl99）等，但腫瘤標(biāo)記物普遍存在特異性較差，敏感性不高的缺點(diǎn)，故難以進(jìn)行準(zhǔn)確早期診斷和篩選。（3）糞便大腸脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、敏感性較高，但糞便中的細(xì)胞提取率不理想是其不足之處，且操作過(guò)程相對(duì)繁瑣，難以大面積推廣應(yīng)用。（4）糞便DNA 檢測(cè)，針對(duì)糞便里脫落的腫瘤細(xì)胞基因突變程度的一項(xiàng)檢查，是當(dāng)前大腸癌早期篩查相關(guān)熱點(diǎn)研究之一，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腫瘤特異性及靈敏度較高，取樣方便，無(wú)創(chuàng)，但檢測(cè)費(fèi)用較高[7]。（5）CT 結(jié)腸成像其原理為使空氣充滿結(jié)腸，再通過(guò)CT 掃描在計(jì)算機(jī)上通過(guò)軟件來(lái)顯示結(jié)直腸的形狀，具有侵入性較小、穿孔率低的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以評(píng)估結(jié)腸外器官，但其對(duì)于部分10mm 以下的病變靈敏度欠佳，容易漏診[8]。（6）腸鏡檢查是臨床大腸癌篩查最直觀、有效的手段，對(duì)部分病例還可在腸鏡下進(jìn)行病變黏膜局部切除，缺點(diǎn)是其為一項(xiàng)侵入性檢查，在檢查時(shí)或檢查后可能引起受檢者腹脹、腹痛等不適癥狀，且存在腸道出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。

綜合考慮上述各種篩查方法，目前群體性普查首選糞便潛血試驗(yàn)，為減少假陽(yáng)性的幾率可采取2 次法檢測(cè)，對(duì)高危人群首選電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合浙江、上海、天津、廣州等地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)[9-10]，糞便隱血試驗(yàn)加問(wèn)卷評(píng)估的方法初篩、腸鏡復(fù)篩的方法有較好的推廣價(jià)值，而對(duì)不耐受腸鏡檢查者可根據(jù)實(shí)際情況選擇糞便脫落細(xì)胞檢測(cè)或CT 結(jié)腸成像檢測(cè)，此外尚需注意腸鏡檢查、糞便脫落細(xì)胞檢測(cè)、CT 結(jié)腸成像檢測(cè)等需配備專業(yè)人員及設(shè)備，部分地區(qū)上述醫(yī)療資源尚未全覆蓋，因此開(kāi)展篩查需評(píng)估其可及性，就近設(shè)立定點(diǎn)檢查機(jī)構(gòu)。

3 增強(qiáng)篩查意愿的措施

3.1 影響篩查意愿的因素

居民參與大腸癌篩查的意愿受到婚姻狀況、職業(yè)、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、篩查知識(shí)掌握等的多種因素的影響，提高居民的參與意愿需要采取科學(xué)的干預(yù)措施，由此構(gòu)建系統(tǒng)的理論工具對(duì)于提升居民參與意愿即有顯著意義，如健康信念模式強(qiáng)調(diào)對(duì)人群的健康意識(shí)教育、跨理論模型強(qiáng)調(diào)對(duì)人群的持續(xù)強(qiáng)化干預(yù)并根據(jù)不同階段的具體情況采取相匹配的干預(yù)方式，預(yù)防接受過(guò)程模型的個(gè)體化干預(yù)等為探究影響參與篩查的促進(jìn)和阻礙因素，了解個(gè)體所處的行為改變階段以及影響所處階段和從一個(gè)階段向另一階段轉(zhuǎn)變的因素，為促進(jìn)大腸癌篩查行為干預(yù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)提供了指導(dǎo)[11]。有研究者從知信行理論研究居民腸癌篩查參與意愿，認(rèn)為大腸癌篩查的知識(shí)與信念、知識(shí)與參與意愿、信念與參與意愿間均存在正相關(guān)關(guān)系，因此建議以知信行理論為基礎(chǔ)，采取健康行為干預(yù)，通過(guò)宣傳教育提高居民的大腸癌篩查知識(shí)水平，進(jìn)而改善其篩查信念，最終影響其篩查行為，提高大腸癌的篩查參與率[12]。

3.2 城鄉(xiāng)差異對(duì)篩查意愿的影響

研究表明，惡性腫瘤的發(fā)生存在城鄉(xiāng)差異[13-15]，因此在進(jìn)行篩查時(shí)要充分考慮城鄉(xiāng)人群的差異性，早期有報(bào)道顯示農(nóng)村地區(qū)居民參與率高于城市[16]，袁平等[17]分析我國(guó)近年來(lái)開(kāi)展的大腸癌篩查受檢者依從性也發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)大腸癌篩查的依從性高于城市，考慮原因與農(nóng)村地區(qū)人們對(duì)社區(qū)依賴性更強(qiáng)，鄰里交往密切有關(guān)，但進(jìn)一步的研究表明[18]城鄉(xiāng)居民知識(shí)結(jié)構(gòu)的不同以及醫(yī)療資源的不均衡使篩查效果存在明顯差異，表現(xiàn)為農(nóng)村居民雖配合度較好但完成“初篩+精篩”完整流程人數(shù)的比例低于城市地區(qū)，具體體現(xiàn)如問(wèn)卷調(diào)查的效果欠佳，腸鏡檢查順應(yīng)性相對(duì)低，綜合城鄉(xiāng)差異，采用社區(qū)參與模式開(kāi)展的大腸癌篩查更加易于居民接受，可充分發(fā)揮居民之間的相互影響作用，要注意加強(qiáng)大腸癌科普宣傳，可組建以社區(qū)有影響力人物為核心的動(dòng)員小組，使居民充分理解參與大腸癌篩查的必要性，鑒于腸鏡檢查的重要性，要注意腸鏡資源的合理分配，一方面持續(xù)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院電子結(jié)腸鏡的配備，另一方面充分發(fā)揮宣傳員引導(dǎo)作用，選擇有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取就近定點(diǎn)、定時(shí)集中體檢的模式。

4 篩查流程的精細(xì)化管理

社區(qū)人群個(gè)體差異較大，確保每個(gè)對(duì)象完整完成一次篩查需要構(gòu)建一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、有序、高效的篩查流程，目前社區(qū)大腸癌篩查項(xiàng)目常采用的工作流程為[19]：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記、發(fā)放知情同意書(shū)、領(lǐng)取糞便隱血試驗(yàn)采集器、居民在家采集、送回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)中心結(jié)果判讀、危險(xiǎn)度評(píng)估、高危人群腸鏡檢查。在此流程的每個(gè)節(jié)點(diǎn)上需要制定相應(yīng)的工作規(guī)范，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，同時(shí)還需要工作人員對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，總之對(duì)篩查流程進(jìn)行精細(xì)化管理可以加強(qiáng)對(duì)篩查對(duì)象的質(zhì)控，提高篩查的質(zhì)量和效率。

5 篩查費(fèi)用與參與率

由于篩查覆蓋人群基數(shù)龐大，大腸癌篩查受到成本因素的制約。大腸癌篩查成本包括直接成本和間接成本兩部分，直接成本即大便潛血和腸鏡檢查等直接檢查費(fèi)用，間接成本是指組織管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、交通及誤工等產(chǎn)生的費(fèi)用，費(fèi)用與篩查參與率存在密切相關(guān)性，上海、天津等地政府設(shè)專項(xiàng)資金用于常住居民的群體性普查，廣州試點(diǎn)地區(qū)[20]對(duì)參與篩查居民實(shí)行腸鏡優(yōu)惠措施，顯著提高了篩查效率。此外醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于提高腸癌篩查的參與率亦有意義，Ward 等[21]分析醫(yī)療保險(xiǎn)與大腸癌篩查的關(guān)系，結(jié)果顯示擁有醫(yī)保的人群的大腸癌篩查參與率顯著高于缺乏醫(yī)保的人群，由此可見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)不足是目標(biāo)人群接受大腸癌篩查的障礙之一，值得關(guān)注的是目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)已將胃腸鏡的門(mén)診檢查納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。隨著各地早癌篩查的深入開(kāi)展，包括大腸腫瘤在內(nèi)的消化道腫瘤早診早治理念日益深入人心，這也勢(shì)必會(huì)引起政府的重視在篩查政策和腸鏡檢查優(yōu)惠政策上加大鼓勵(lì)力度，進(jìn)一步促進(jìn)大腸癌篩查工作的順利開(kāi)展，讓更多居民從城市癌癥早診早治項(xiàng)目中獲益。

綜上所述，盡管開(kāi)展腸癌篩查可有效降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率已取得業(yè)內(nèi)共識(shí)，但大腸癌篩查工作的開(kāi)展受到如國(guó)家健康計(jì)劃、科普宣傳、醫(yī)保覆蓋、檢測(cè)方法的選擇及有效的監(jiān)督機(jī)制等多個(gè)因素的影響，導(dǎo)致居民整體參與率并不高，因此需要根據(jù)具體情況深入探索，針對(duì)性制定更合理有效的篩查策略，以期進(jìn)一步增加大腸癌篩查的參與率和完成率，切實(shí)降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率。