李志紅，梁瑞文

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州）

0 引言

肛周膿腫（perianal abscess）是由肛直腸周圍軟組織或筋膜間隙內發(fā)生的急性化膿性感染并進一步形成的膿腫[1]。臨床表現為肛周疼痛、腫脹明顯、皮膚潮紅、壓痛等。肛周膿腫在中醫(yī)上稱為“肛癰、懸癰、臟毒”，最早見于《黃帝內經·靈樞》中 “癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅大，急治之，不治則三十日死矣”的記載[2]。肛周膿腫的治療原則仍以外科手術為主，但無論選擇任何一種外科手術，因肛周膿腫特殊的生理位置，術后開放型創(chuàng)面顯著影響患者的生活質量。近年不少研究學者通過現代科學技術探索中醫(yī)外治法治療肛周膿腫術后創(chuàng)面，取得良好進展，并提出中藥油膏外治肛周膿腫術后創(chuàng)面可能通過影響關鍵生長因子的表達，提高臨床療效。

1 肛周膿腫的病因病機

1.1 肛周膿腫發(fā)生的病因病機

祖國醫(yī)學認為肛周膿腫由濕熱下注肛門而形成。福建地處東南沿海，地處亞熱帶，氣候多濕多熱，加之當地居民平素喜食肥甘厚膩醇酒之品，損傷脾胃，脾胃虛弱，致痰濕、濕熱內生，濕性多纏綿，黏著于大腸，日久熱盛，下注魄門，阻遏血脈，瘀血凝結，久之熱盛肉腐，釀液成癰成膿?！动兛菩牡眉吩疲骸按颂幧b而發(fā)，每因酒色中傷，濕濁不化，氣不流行者多”。

麻學英[3]等通過搜集相關古籍及現代醫(yī)家論著，追溯肛周膿腫的病因病機如下：①一因飲食不節(jié)，常因嗜食肥甘厚膩醇酒之品，損傷脾胃，脾胃虛弱，久之釀生濕熱，下注魄門?！锻饪普凇吩疲骸胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊”。②二因感受外邪，入里化熱，壅滯氣血，腐肉成膿。《靈樞·癰疽》中記載：“熱邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸宿之，不得反復，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。③三因負重奔走，勞碌不停?！动兛菩牡眉吩?；負重奔走，勞碌不?！瓭駸狃龆鞠伦ⅰ?。④四因虛勞久嗽、三陰虧損，痰火結腫于肛門。《外科正宗》云：“又有虛勞久嗽，痰火結腫肛門如粟者，破必成癰膿”。又云：“夫懸癰者，乃三陰虧損，濕熱結聚而成”。根據以上研究說明肛周膿腫形成的病因各異，但無論虛實最終皆向濕熱之證轉化。

1.2 肛周膿腫術后的病因病機

濕熱下注型肛周膿腫的發(fā)生需要一個形成過程，外界及自身各種因素逐漸累積引發(fā)局部及全身病理發(fā)生。故肛周膿腫術后的患者仍存在術前的證型及病因病機，并不因肛門局部病灶切除而隨之消失。術后患者仍可見舌紅苔黃膩脈滑數，肛門局部創(chuàng)面可見創(chuàng)緣水腫、滲液量多、分泌物質粘稠、色黃或白等具有濕熱下注證的證候特征。因患者術后受金刃刺激，術后肛門筋脈血絡損傷，氣血運行不暢，血瘀氣結，有“瘀滯”之征，氣血瘀阻，邪氣無法外達，因此肛周膿腫術后仍是邪氣不盡，膿腐留存，術后病因病機仍為“濕、熱、瘀”。

2 生長因子參與調控創(chuàng)面愈合

肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合可分為炎癥期、肉芽期、上皮化期、重塑期四個過程。各個階段均有細胞因子、炎癥遞質、各種細胞參與修復過程。近年來，不少研究證實，實現創(chuàng)傷修復過程中生長因子在炎性細胞趨化、創(chuàng)傷細胞有絲分裂、細胞基質合成及血管新生發(fā)揮著重要作用[4]。因肛門特殊的解剖位置，術后創(chuàng)面無法縫合，導致術后開放型創(chuàng)面愈合困難，故如何有效治愈肛門術后創(chuàng)面是目前肛門疾病術后治療的關鍵。相關研究證實生長因子在創(chuàng)面恢復過程中發(fā)揮調控創(chuàng)面修復和促愈的作用[5,6]。影響創(chuàng)面愈合的生長因子眾多，如血小板衍生因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）、血管內皮生長因子（VEGFs）、成纖維生長因子(FGFs)等，然而堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）與血管內皮生長因子（VEGF）是創(chuàng)面修復過程中誘導并促進血管新生作用較強的主要調節(jié)因子。

2.1 bFGF 參與調控創(chuàng)面修復

bFGF 作為一種堿性多肽，由內皮細胞、成纖維細胞、平滑肌細胞因創(chuàng)傷等各種因素刺激分泌而成，能與細胞膜表面的特異性配體結合，從而激活蛋白酶，通過不同的信號通路，參與血管生成、細胞的增殖等過程，從而實現促進創(chuàng)面愈合的意義[7]。Nakamichi[8]等研究證明了bFGF治療的傷口中血管生成的纖維細胞積累發(fā)生了特定變化。黃洋[9]等通過觀察解毒生肌湯超聲霧化熏洗聯合復方地龍膠囊對III-IV 度環(huán)狀混合痔吻合器痔上粘膜環(huán)切術(PPH) 術后新生血管形成的影響。結果：觀察組術后3d、7d、14d 的bFGF 水平和創(chuàng)面毛細血管含量均顯著升高(差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05)。Yanbo Di[10]等研究利拉魯肽促進人臍靜脈內皮細胞（HUVECs）血管生成的機制。結果：利拉魯肽在10 和100nmol/L時血管內皮細胞的分裂生成能力顯著提高。因此，bFGF 可能通過促進血管新生，改善創(chuàng)面供氧、供血，從而促進創(chuàng)面組織的生長和修復。

2.2 VEGF 參與調控創(chuàng)面修復

VEGF 作為一種糖蛋白，屬血小板源性生長因子家族，由中性粒細胞及血小板分泌而成，當機體創(chuàng)傷時則被大量釋放，刺激細胞的有絲分裂、增殖，以促進新生血管的生成；能夠增加血管的通透性，使血管血漿蛋白等內成分大分子向外滲漏至細胞外基質中，致細胞外基質成分改變，為新生血管內皮的形成和遷移奠定了物質基礎。進而誘導新生血管的生成，為創(chuàng)面提供營養(yǎng)。曾進[11]等對促愈湯對環(huán)狀混合痔術后新生血管、創(chuàng)面愈合的影響的臨床研究觀察，結果：觀察組創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面出血、創(chuàng)面滲液評分顯著高于對照組(差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01)，觀察組血清VEGF 顯著高于對照組(差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01)。Xi 等[12]通過對缺血性損傷后VEGF 處理對發(fā)育中的大腦血管生成反應的影響。結果：經VEGF 治療的動物在尾狀核的梗塞周圍區(qū)域中總血管體積顯著增多及血管內皮細胞增殖的趨勢顯著增強（差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05）。高靜[13]等通過對體外培養(yǎng)人微血管內皮細胞HMEC-1，以低表達VEGF 處理細胞探查VEGF、SDF-1 基因是否影響HMEC-1 的增殖和遷移的研究觀察。結果：VEGF 基因表達的蛋白水平下降能明顯抑制HMEC-1 的增殖和遷移（差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05）。上述實驗說明VEGF 可能通過刺激血管內皮細胞新生，誘導相關細胞的增殖、遷移，從而促進創(chuàng)面組織新生血管化，加強創(chuàng)面抗炎能力，促進創(chuàng)面有效修復。

肛周膿腫因濕熱下注所致，其術后病因病機仍具有“濕、熱、瘀”的特點。因肛門特殊的生理位置，術后創(chuàng)面呈開放型，創(chuàng)面修復能力比其它部位低，容易引發(fā)創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面分泌物量多等并發(fā)癥。創(chuàng)面愈合過程中，生長因子bFGF 與VEGF 被不少研究證實是影響創(chuàng)面愈合的關鍵因子之一，具有促血管新生、促進內皮細胞、成纖維細胞等增殖、遷移，起到抗炎、止血、改善創(chuàng)面微循環(huán)等作用，從而促進創(chuàng)面愈合。祖國醫(yī)學治療肛腸疾病可分為中醫(yī)內治、中醫(yī)外治、針灸治療。中藥油膏作為中醫(yī)傳統(tǒng)劑型之一，被應用于治療肛周膿腫術后創(chuàng)面，歷史悠久，療效顯著?，F代不少研究亦力證其可能通過促進生長因子的表達從而有效保護術后創(chuàng)面，減少術后并發(fā)癥，促進創(chuàng)面愈合?！夺t(yī)學流源》曾記載：“外科之法，最重外治，而良工不廢外治”。

3 中藥油膏治療肛周膿腫的認識

中藥油膏是將中藥與油類煎熬或搗攪成膏，作用于病變部位，達到療效目的的制劑，是現代臨床應用最廣泛的外治劑型之一。在古代稱“膏藥”、“藥膏”、“油膏”。常用的油膏劑有祛腐生肌膏、生肌玉紅膏等，因油膏載方不同，從而發(fā)揮不同療效。油膏具有涂展均勻、潤滑、細膩、柔軟的特點，能與創(chuàng)面形成良好的平衡的濕潤的屏障，為中藥成分能較快較多地滲透到創(chuàng)面組織中提供優(yōu)越的滲透環(huán)境，從而減少創(chuàng)面摩擦，促進創(chuàng)面有效愈合。

3.1 中藥油膏與油劑、水劑紗條比較

臨床常用的油紗有凡士林紗條、紅油紗條等，油劑凝滯密封，膏劑透氣濕潤，較貼切于術后創(chuàng)面生長的環(huán)境。秦國華等[14]通過濕潤燒傷膏紗條與凡士林紗條在肛周膿腫術后應用的臨床研究觀察。結果：治療組術后疼痛率顯著低于對照組，（差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05）。治療組創(chuàng)面愈合時間比對照組縮短，（差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01）。水紗包括甲硝唑紗條、雷弗努爾紗條等，水劑較稀，易變干，油膏稠厚濕潤，不易變干，療效持久。梁瑞文等[15]通過對消炎生肌膏與雷弗努爾治療低位肛周膿腫術后的研究觀察，結果：治療組用藥后第3、5、7 天在創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)緣水腫，創(chuàng)面滲液積分方面的療效評估顯著優(yōu)于對照組（差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05）。說明中藥油膏治療肛周膿腫術后創(chuàng)面療效比油劑、水劑紗條療效較為顯著。

3.2 中藥油膏促進肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合

肛門周圍皮膚內有豐富的神經末梢和痛覺感受器，肛周膿腫術后創(chuàng)面損傷引起炎性介質的釋放，排便，換藥摩擦均直接刺激肛周神經末梢及痛覺感受器，易引發(fā)創(chuàng)面疼痛、分泌物量多等并發(fā)癥。中藥油膏是在配方中藥藥物磨粉過篩后添加了油類賦形劑，如麻油、茶油、松脂等。由于肛門皮膚皺褶凹陷、折縫密布，而油膏細膩，潤滑，能均勻地涂抹于肛門創(chuàng)面上，使藥膏充分發(fā)揮祛腐生肌、消腫止痛、收濕斂瘡等療效。且油膏能與創(chuàng)面組織表面形成濕潤平衡的保護屏障，能有效避免肛門創(chuàng)面裸露的神經末梢受到刺激，減輕換藥摩擦、排便刺激導致的疼痛。目前臨床常用的不少中藥油膏的賦形基質大多為植物油，植物油含有大量不飽和脂肪酸，不飽和脂肪酸[16]是構成細胞膜、線粒體的基礎成分之一，參與人體的新陳代謝，組織創(chuàng)面修復。創(chuàng)面在炎性期會分泌大量氧自由基，損害組織，而還原基作為不飽和脂肪酸中的組成成分能中和氧自由基，減少創(chuàng)面進一步受損?！锻饪凭x》記載：“若潰膿之后，則貼溫肌生肉膏藥，可逐臭腐，排惡汁，取死肌，生良肉，全藉膏劑之力也。”中藥油膏通過發(fā)揮其清熱解毒、化膿祛腐、消腫生肌、收濕斂瘡、活血止痛等功效，抗炎、抑菌、消除潰瘍等現代藥理作用，使“腐去肌生”，“肌生腐盡”。

3.3 中藥油膏對創(chuàng)面生長因子表達水平的影響

諸多學者通過臨床驗證中藥油膏的顯著療效來探查其與創(chuàng)面生長因子之間的聯系。唐乾利等[17]對濕潤燒傷膏（MEBO）調節(jié)大鼠創(chuàng)傷創(chuàng)面肉芽組織的VEGF、 bEGF表達變化的研究觀察。結果：MEB0 組VEGF 蛋白、bFGF蛋白表達均高于貝復濟組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。葛巍等[18]對加味平胬膏治療肛瘺術后創(chuàng)面與愈合因子之間的聯系的研究觀察。結果:觀察組在創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)緣腫脹的療效，創(chuàng)面愈合率及愈合時間顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)；觀察組術后第14d 的肉芽組織EGF、bFGF 表達均顯著高于照組(P＜0.05)。說明在不少實驗研究中，中藥油膏外治被力證是治療肛門術后創(chuàng)面通過促進關鍵生長因子的表達從而促進創(chuàng)面愈合的有效療法之一。

4 總結

中藥油膏應用于治療肛周膿腫術后創(chuàng)面，可能通過促進關鍵生長因子的表達變化，從而促進創(chuàng)面有效愈合。其促愈機制有待今后進一步的探討。然而中藥油膏存在藥物組成復雜，制作工藝流程繁雜瑣碎，不易保存，易于染色，部分油膏刺激皮膚，易于過敏等不足之處，且其辨證論治和療效評定主觀性強，缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一標準，這使得中醫(yī)油膏外治的發(fā)展道路受阻。然而只要我們在中醫(yī)理論思想及古人經驗的指導下利用現代科技進行系統(tǒng)化研究，規(guī)范研究報道，推廣臨床實踐，闡明促愈機制，提高制備工藝、簡化工藝流程，加大質控力度，那么我們相信中藥油膏將具有更大發(fā)展空間。