農(nóng)評皓，李斯鎧，孫平良

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)普外科，廣西壯族自治區(qū) 南寧)

0 引言

隨著人們生活行為以及飲食習(xí)慣的改變，近年來痔瘡在人群中的發(fā)病率有上升的趨勢，已成為肛腸科主要疾病之一，痔瘡會對患者帶來多種并發(fā)癥，目前臨床上多采用藥物進(jìn)行保守治療，如果保守治療無效則考慮采用手術(shù)進(jìn)行治療，西醫(yī)療法帶來治療效果的同時，也會對患者帶來各種副作用。肛腸學(xué)科隨著近年來臨床研究不斷深入，取得了長足進(jìn)步[1]，中醫(yī)中藥現(xiàn)已成為治療痔瘡及其并發(fā)癥的重要手段之一，特別是中醫(yī)外治療法的在臨床中的應(yīng)用十分廣泛。

1 痔瘡的病因病機

1.1 中醫(yī)認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)對痔瘡的病因認(rèn)識較為深入?！端貑枴吩疲骸帮L(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也，顧而飽食筋膜橫解，腸僻乃痔?！惫湃藢χ痰亩x有多種，“內(nèi)痔”“外痔”病名最早出現(xiàn)在唐代《外臺秘要》中?！堆C論》云：“魄門之病多由中氣下陷，濕熱下注者；有肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者；有腎經(jīng)陰虛，不能潤腸者；有肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者；乃大腸之滯與各臟腑相連之義?！敝痰陌l(fā)生多因經(jīng)脈壁薄弱，兼飲食不節(jié)，多食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，及久坐久蹲，負(fù)重遠(yuǎn)行，便秘怒責(zé)，婦女生育過多，致血性不暢，血熱瘀積，血熱相搏，氣血縱橫，經(jīng)脈交錯，結(jié)滯不散，從而形成痔瘡?！稏|垣十書》中“治痔瘺大法以瀉火、涼血、除濕、潤燥為主”，說明風(fēng)濕燥熱邪氣得到了當(dāng)時醫(yī)家充分的重視。《外科正宗》中提到“氣血縱橫，經(jīng)脈交錯，濁氣疲血。流注肛門，俱能發(fā)痔”，對于痔瘡的病理機制進(jìn)行了闡述，認(rèn)為痔瘡的病機為血瘀，并把活血化瘀法應(yīng)用于痔病治療中。綜上所述，中醫(yī)痔因外感六淫，或因內(nèi)傷致臟腑失調(diào)，多為風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、氣虛下陷、熱毒熾盛等證型。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

痔瘡（hemorrhoids）是指人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團[2]。痔瘡的學(xué)說有多種，隨著現(xiàn)代解剖學(xué)、組織學(xué)及生理學(xué)的不斷發(fā)展，THOMSON[3]提出的“肛墊學(xué)說”奠定了痔瘡現(xiàn)代概念的理論基礎(chǔ)，1994年LODER[4]進(jìn)一步提出了內(nèi)痔發(fā)生的“肛墊下移學(xué)說”是比較主流的學(xué)說。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔瘡的形成主要與生理構(gòu)造缺陷、直立體位、便秘、妊娠、分娩、腫瘤、門脈高壓、遺傳因素等多種因素相關(guān)。臨床根據(jù)痔的發(fā)生部位將痔分為外痔、內(nèi)痔、混合痔3 大類[5]，其中外痔又可分炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔4 種類型。外痔的主要表現(xiàn)為局部疼痛及肛門皮膚隆起；內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)為便血，一般僅較大的內(nèi)痔伴有脫出、嵌頓和疼痛等癥狀；混合痔兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀，主要表現(xiàn)為局部疼痛及便血。內(nèi)痔可根據(jù)癥狀及對人體的損害程度不同，可分為三期：Ⅰ期無痛苦，主要以便血、騷癢、分泌物增多為主；Ⅱ期有便血，痔隨排便時脫垂，但可自行還納；Ⅲ期內(nèi)痔脫垂于肛門口外，或每次排便脫出肛門口外，且不能自行還納，須用手托回。

2 痔瘡的中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在治療痔瘡方面有著難以替代的作用，具有操作安全、簡便可靠、療效明確且痛苦小等特點，臨床應(yīng)用中容易被患者所接受。中醫(yī)外治法種類較多，大體可細(xì)分為針刺、穴位注射、挑刺、熏洗、埋線、耳穴、艾灸、外敷法、塞藥法等療法，在臨床上需根據(jù)患者的自身情況和發(fā)病狀況，選擇合理的治療方案進(jìn)行治療。

2.1 針刺療法

針刺是臨床最常用的治療痔瘡的方法之一，針刺通過疏通人體經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、調(diào)和陰陽，進(jìn)而促進(jìn)血液的局部循環(huán)，改善患處營養(yǎng)狀況，從而起到止痛、止血、消腫的作用。對于痔瘡的急性嵌頓，趙杰[6]根據(jù)五行相生和五輸穴的理論，采用針刺治療嵌頓痔急性并發(fā)癥30例，總有效率為83.4%。治療期間沒有發(fā)生不良反應(yīng)事件。孫平良等[7]采用電針承山的方法，將混合痔術(shù)后疼痛的患者120例，隨機分為電針組與口服藥物組，每組60例。電針組穴取承山，口服藥物口服萘普生緩釋膠囊，術(shù)后不同時段測得的疼痛積分，電針組得分為均低于藥物組，運用電針刺激承山穴能顯著改善混合痔術(shù)后的疼痛。邵松澤等[8]取選取長強穴、會陰穴、飛揚穴、次髎穴、承山穴、秩邊穴等穴位，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。對于常見的痔瘡并發(fā)癥，如尿潴留等，牛秀德[9]采用三陰交、足三里、中極、關(guān)元、陰陵泉針刺，施以平補平瀉法，其有效率也高于新斯的明對照組，有效率達(dá)93.75%。針灸對于痔瘡各個階段的治療有著明確的效果，但需要醫(yī)生對患者進(jìn)行辯證選穴配穴等的專業(yè)評估及施術(shù)，對于患者出院后的持續(xù)治療有著一定的局限性。

2.2 穴位注射療法

穴位注射是一種集多種方法于一體的臨床方法，其原理來自中醫(yī)整體觀念，包含了經(jīng)絡(luò)、針刺、藥理等細(xì)分方法，是一種通過在特定腧穴的藥物注射，激活經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)改善相應(yīng)經(jīng)絡(luò)所屬的臟腑，重新調(diào)理和激發(fā)機體各方面功能，從而起到治療及提高免疫的雙重效果。穴位注射給藥，除了使藥物發(fā)揮其本身的治療作用外，還可以刺激經(jīng)穴局部，產(chǎn)生類似于針刺樣得氣的作用，使刺激效果緩慢而又持續(xù)。張錫滔[10]等運用七葉皂苷鈉穴位注射治療老年痔瘡，相比對照組取得更優(yōu)良的治療效果，實驗組的各項指標(biāo)都優(yōu)于對照組?？捎行Ь徑饣颊吒亻T局部疼痛，加速患者康復(fù)，改善患者生活品質(zhì)且不良反應(yīng)較少，是安全可行的治療老年痔瘡的方法。施昊[11]等運用徐長卿注射液注射陰陵泉穴防治痔瘡術(shù)后尿潴留，治療組總有效率90.0%。另有謝小蘭[12],采用新斯的明針劑注射足三里穴位治療痔術(shù)后尿潴留，160例樣本，對比對照組用相同計量臀部注射，實驗組有效率達(dá)92.5%，在癥狀緩解上顯著優(yōu)于對照組。其他常用的穴位注射藥物有丹參注射液、山莨菪堿注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液等，均有較為良好的臨床效果，但需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，并療法不適用于患者出院后的居家恢復(fù)治療，存在著一定的局限性。

2.3 挑刺療法

挑刺療法以經(jīng)絡(luò)為渠道，通過背俞穴上的痔點或口腔內(nèi)齦交穴進(jìn)行挑治，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。痔點多在患者第 7 胸椎以下腰背部位，形似丘疹，顏色多暗紅且按之不褪色。王文靖[13]針挑療法治療內(nèi)痔Ⅱ期（氣滯血瘀型）的技術(shù)規(guī)范整理研究中，實驗組使用針挑療法，對照組使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓，表明針挑療法對內(nèi)痔II 期的便血、痔核脫出、痔核最大直徑、黏膜表現(xiàn)、肛門墜痛等方面的治愈及緩解情況較為明顯，且在這些方面均優(yōu)于對照組。肖秀麗[14]等運用痔點挑治配合中藥薰洗治療痔瘡40例，療效明顯優(yōu)于太寧栓對照組。齦交穴位于上唇系帶，是督脈的尾穴，也是督脈、手陽明經(jīng)、任脈等經(jīng)脈的交會穴，上唇系齦交穴痔反應(yīng)點與肛門部同處于督脈。在多數(shù)的痔瘡患者的齦交穴可觀察到 1個或多個粟粒樣大小的濾泡。近期研究[15]表明通過齦交穴治療痔病的神經(jīng)機制可能是唇系帶齦交穴與肛墊、肛管的神經(jīng)通過臂旁核的神經(jīng)元匯聚聯(lián)系。盧燦省[16]等挑刺齦交穴治療內(nèi)痔出血，相比外用太寧栓的對照組，挑刺齦交穴臨床效果更好，有效率更高。此方法簡便，費時少，療效顯著，但也存在難以應(yīng)用于居家恢復(fù)期的患者的問題。

2.4 熏洗療法

中藥熏洗是借助蒸騰的藥氣熏蒸患處, 再將藥湯乘熱反復(fù)沖洗患部, 讓熱力和藥力直接作用于肛腸病變部位,疏通肌理, 通暢氣血, 從而達(dá)到清熱燥濕、活血消腫、消腫止血、收斂止癢功效。周萍[17]等運用中藥復(fù)方湯劑熏洗配合針灸，便血、肛周疼痛、肛門不適、痔核脫出、肛門水腫等臨床癥狀及體征方面，以及防止痔瘡復(fù)發(fā)有著良好的臨床效果。張平[18]等中藥熏洗方聯(lián)合通理湯治療痔瘡PPH術(shù)后并發(fā)癥，觀察組炎癥的消退天數(shù)、愈合天數(shù)均明顯低于對照組，體現(xiàn)出很好的臨床效果。謝珊珊[19]等在痔瘡術(shù)后臨床治療中，使用中藥熏洗在，發(fā)現(xiàn)熏洗可有效改善患者不良情緒，加速術(shù)后滲出物、疼痛、水腫消失，加速創(chuàng)面愈合，有效縮短療程，提升生活質(zhì)量。此方法在臨床中應(yīng)用廣泛，也可以讓患者學(xué)會熏洗，居家恢復(fù)期時可以自行熏洗，可以有效緩解痔瘡術(shù)后的各種并發(fā)癥。

2.5 埋線療法

穴位埋線療法是在經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)下，運用羊腸線或其他可吸收生物線的埋置對穴位產(chǎn)生溫和而持久刺激疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。埋線療法作用較為持久、見效快、痛苦少，患者依從性更好。李春明[20]等在長強穴一次性注入藥物埋線,用于痔瘡手術(shù)后疼痛干預(yù),實驗組疼痛程度明顯減輕,效果優(yōu)于單純使用非甾體消炎藥的對照組， 且不良反應(yīng)發(fā)生率。杜炳林[21]對混合痔術(shù)后疼痛予長強穴埋線治療療效確切，術(shù)后 1周內(nèi)每天疼痛的持續(xù)時間，治療組較對照組明顯縮短，使用大腸俞、承山[22]、白環(huán)俞[23]等穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛，并能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。該法臨床操作簡便，效果持久穩(wěn)定，合適于持續(xù)性治療以及居家治療，給患者提供治療上的便利。

2.6 耳穴療法

耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑有著密切的聯(lián)系，“十二經(jīng)脈上行于耳”，“耳為宗脈之所聚”，“腎開竅于耳”，是耳穴療法的理論基礎(chǔ)，耳針療法是將診斷與治療結(jié)合在一起的一種療法，耳針的治療機理與副交感神經(jīng)的作用有密切的關(guān)系。何可可[24]對 52例內(nèi)痔患者采用耳針結(jié)合化痔湯治療，有效率為96.15%，且無不良反應(yīng)。史俊麗[25]等運用穴位按摩聯(lián)合耳穴貼壓預(yù)防痔瘡術(shù)后患者便秘，觀察組護(hù)理總有效率為 93.02%，臨床效果顯著。趙君健[26]等運用耳穴埋豆聯(lián)合艾灸療法對預(yù)防痔瘡術(shù)后尿儲留進(jìn)行治療，觀察組的首次排尿時間明顯短于對照組，總有效率達(dá)到97.6%。耳穴療法臨床操作方便，效果良好，耳穴療法具有對生活影響小，節(jié)約時間成本，患者接受度高等優(yōu)點。

2.7 艾灸療法

歷代的中醫(yī)文獻(xiàn)都有記載針灸運用于痔瘡的治療,《千金要方》中提出“久冷五痔便血，灸脊中百壯”，《玉龍賦》中指出“長強承山，灸痔最妙”，可見古代醫(yī)家使用艾灸療法較多。因艾葉具有溫性，點燃艾葉可擴張血管、消除瘀血，現(xiàn)代醫(yī)家臨床也嘗試用灸法治療痔瘡及緩解痔瘡后期水腫、疼痛、尿潴留、排便困難等癥狀，還能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。唐海明等[27]運用艾灸聯(lián)合普濟痔瘡栓治療內(nèi)痔,取二白、承山、大腸俞三穴，均取得良好的臨床治療效果。閆成秋等[28]使用雷火灸治療雷火灸治療血栓外痔，療效非常確切，總有效率高達(dá) 95%，是血栓外痔保守治療的有效方法。李晶[29]等對痔術(shù)后尿潴留取中極、關(guān)元、三陰交施以雷火灸進(jìn)行治療，治療組的總有效率為 94%，效果優(yōu)于對照組。除了選擇足太陽膀胱經(jīng)穴位及督脈穴位之外，艾灸治療痔瘡的穴位還可選擇痔點進(jìn)行治療。操作難度低、簡便易學(xué)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，同時，本治療方法可以通過健康宣教，讓患者自行進(jìn)行治療，時間及空間限制較少，非常適用于推廣應(yīng)用。

2.8 外敷法

中藥外敷散是運用中藥歸經(jīng)原則，以氣味具厚藥物為引導(dǎo)率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯直達(dá)病灶。固可透入皮膚產(chǎn)生活血化淤，通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨，祛風(fēng)散寒等功效。敷于體表的中藥粉可刺激局部皮膚神經(jīng)末梢，通過生理反射，擴張血管，改善局部血液循環(huán)及周圍組織營養(yǎng)，從而達(dá)到止痛，消腫和抗炎的目的。同時藥物在患處通過透皮滲透直達(dá)皮下組織，從而使局部產(chǎn)生藥物濃度的相對優(yōu)勢，進(jìn)而將藥理作用較強的發(fā)揮出來。臨床上外敷法運用廣泛，胡長賢[30]運用苦參湯研究組總有效率較對照組更高，治療后，兩組各項癥狀評分均有所下降，但研究組各項癥狀評分低于對照組?？傮w來看，苦參湯外洗治療痔瘡效果較優(yōu)。周海蓮[31]應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏對痔瘡術(shù)后的病例進(jìn)行治療，療效比較。觀察組總有效率為97.06% 對照組為82.35%，觀察組總有效率高于對照組。觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。石紅榮[32]針對產(chǎn)后痔瘡運用鮮白毛夏枯草外敷，相比對照組運用鮮白毛夏枯草外敷的實驗組產(chǎn)后痔瘡的疼痛、水腫及痔瘡大小都有更顯著的效果。中藥外敷方法對痔瘡的療效明確，效果優(yōu)良，方法簡便，適于臨床采用，近期有許多外敷方被發(fā)現(xiàn)可以用于治療痔瘡，臨床運用可期。

2.9 塞藥法

塞藥法即采用栓劑，又稱“塞藥”、“坐藥”，是一種將特定藥物與其相適應(yīng)的基質(zhì)混合均勻制成的在室溫下為固體的劑型。當(dāng)栓體遇體溫時則會迅速在體內(nèi)溶融或溶解，非常易于與體液相混合，從而通過腔道吸收進(jìn)入血液，達(dá)到一定局部藥物濃度后，可起到潤滑、消腫、抑菌、消炎、收澀、止癢、止痛等作用。周麗[33]運用普濟痔瘡栓觀察組患者術(shù)后肛門水腫平均消退時間及愈合時間均明顯短于對照組，觀察組術(shù)后繼發(fā)疼痛、肛門墜脹感、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明普濟痔瘡栓輔助治療混合痔患者術(shù)后并發(fā)癥有顯著療效。徐文樣[34]運用九華痔瘡栓輔助外剝內(nèi)扎術(shù)恢復(fù)，觀察組術(shù)后 1周肛管收縮壓、舒張壓及靜息壓水平較對照組高，肛管高壓帶長度較對照組短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，證明九華痔瘡栓聯(lián)合治療可改善混合痔患者術(shù)后肛門功能，并且明顯減少了痔瘡術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生概率。張志龍[35]在463例病例上使用三七消痔栓，治療組總有效率達(dá)到96.97%臨床效果十分明顯。塞藥法最突出的優(yōu)點就是攜帶方便，非常有利于患者在痔瘡的各個階段在家中自行治療，鞏固臨床療效，減輕患者痛苦，是一個十分值得推廣的治療方法。

3 結(jié)語

痔病雖然是局部病變，但與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽的病理生理變化是密切相關(guān)的。臟腑虧虛、氣血不足是痔的發(fā)病基礎(chǔ)。隨著近年來肛腸學(xué)科的進(jìn)步，痔瘡的手術(shù)治療越發(fā)成熟，痔瘡的治療越來越傾向于手術(shù)療法，但是傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療在痔瘡治療過程之中仍有著不可取代的作用，中醫(yī)外治法對痔瘡治療具有辨證施治的獨特優(yōu)勢，針對患者整體的個性化治療優(yōu)勢明顯，對于痔瘡術(shù)后出血疼痛、尿潴留、肛周水腫、創(chuàng)面愈合緩慢等并發(fā)癥均具有良好的治療效果，臨床運用安全性好，可操作性強，也易于患者后期自行進(jìn)行護(hù)，對痔瘡的治療具有較好的遠(yuǎn)期療效。相對于痔瘡各種手術(shù)方式的選擇局限，如年齡、體質(zhì)等，中醫(yī)外治法的辨證施治可針對所有年齡段及各疾病階段患者。