張璽震

（山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東 煙臺(tái)）

0 引言

脈診是中醫(yī)四診之一，是醫(yī)者對(duì)切按被診者腕部橈動(dòng)脈所獲得的指下感覺進(jìn)行推理分析，以辨別機(jī)體狀態(tài)的一種診察方法，也是一種在不斷的臨床實(shí)踐過(guò)程中所得出的“以常衡變”、“以變識(shí)病”的中醫(yī)適宜特色診斷技術(shù)。熟練掌握和靈活運(yùn)用脈診技術(shù)對(duì)中醫(yī)診治疾病具有關(guān)鍵的作用，正如《王符潛夫論》中說(shuō)：“凡治病者，必先知脈之虛實(shí)…然后為之方”。脈診也是四診當(dāng)中難以習(xí)得的一門診斷技術(shù)。它通過(guò)應(yīng)用人體手指的感知覺來(lái)感知脈搏搏動(dòng)和運(yùn)動(dòng)態(tài)勢(shì)，這種感覺主觀性強(qiáng)，難以用準(zhǔn)確的語(yǔ)言予以描述，即使在學(xué)習(xí)和通讀諸多關(guān)于脈診書籍后，但臨證時(shí)仍會(huì)不知從何下手，因此，脈診歷來(lái)就有“在心易了，指下難明”之說(shuō)，由此也造成了各家脈法對(duì)同一種脈診描述和解釋不一，脈診的學(xué)習(xí)、傳承和普及遇到了難以逾越的瓶頸。筆者在學(xué)習(xí)和應(yīng)用脈診的過(guò)程中，感悟頗多，總結(jié)如下。

1 夯實(shí)脈診理論是基礎(chǔ)

學(xué)習(xí)中醫(yī)脈診，首先要了解其發(fā)展歷史，才能理解其形成和發(fā)展的原因。司馬遷在《史記》中說(shuō):“至今天下言脈者,由扁鵲也”，脈診從扁鵲開始已用于臨床實(shí)踐，而后《內(nèi)經(jīng)》中的三部九候論、《難經(jīng)》中獨(dú)取寸口、張仲景的平脈辨證皆有不同角度的對(duì)脈診進(jìn)行闡發(fā)，王叔和的《脈經(jīng)》、李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》、吳崑的《脈語(yǔ)》等都是歷代傳承的脈診著作。時(shí)至今日，現(xiàn)代許多醫(yī)生從多角度、多學(xué)科、跨學(xué)科入手，對(duì)中醫(yī)脈診賦予了新的內(nèi)容，使得脈診內(nèi)容更加豐富，從而使學(xué)習(xí)脈診者產(chǎn)生濃厚的興趣，并為以后從脈進(jìn)行辨證思維訓(xùn)練奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，成為了開啟脈診學(xué)習(xí)和發(fā)展的基石。

其次，學(xué)習(xí)脈診應(yīng)牢記脈象種類，并理解脈理。脈診中蘊(yùn)含中豐富的信息，因而需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容較為復(fù)雜，很多脈象描述形狀相似、主病相同，但其仍有一定的學(xué)習(xí)要點(diǎn)和規(guī)律性。第一、在學(xué)習(xí)脈診時(shí)，首先掌握將八綱辨證應(yīng)用于脈診中，病脈的判定可根據(jù)浮沉分表里，遲數(shù)定寒熱，虛實(shí)定盛衰。第二、要辨明脈象形成原理及其表征的臨床意義。懂得脈象與人體生理、病理的對(duì)應(yīng)關(guān)系，不僅便于理解每種脈象的形成的過(guò)程，而且有助于脈象與疾病與癥狀之間的關(guān)聯(lián)及對(duì)應(yīng)關(guān)系，是在臨床診治疾病時(shí)正確判斷的基本功；第三、廣泛涉獵脈診相關(guān)著作。脈診發(fā)展歷史過(guò)程中眾多著作傳承到今，現(xiàn)代脈診多家流派也各俱特色，實(shí)際上不管古今脈診大家，他們從不同角度去解釋脈象，形成自己獨(dú)特的理論?！凹媛爠t明，偏信則暗”，若我們?cè)趯W(xué)習(xí)脈診時(shí)，掌握對(duì)某個(gè)問(wèn)題的不同觀點(diǎn)與看法后，可以拓寬思路、靈知辨證思維，臨床實(shí)踐能夠舉一反三，更加強(qiáng)了自己的辨別診察能力。在“心中了了”的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)，不僅進(jìn)一步加深脈診理論基礎(chǔ)，而且促進(jìn)理論理解與臨床實(shí)踐應(yīng)用的結(jié)合，達(dá)到事半功倍的效果。

2 技法實(shí)踐是關(guān)鍵

臨床實(shí)踐是中醫(yī)學(xué)應(yīng)用的必由之路，尤其是脈診，必須“活學(xué)活用，勇于實(shí)踐”。從書本上學(xué)來(lái)的脈理知識(shí)不會(huì)用便毫無(wú)價(jià)值，應(yīng)用到臨床實(shí)際工作中診治疾病才是目的，才能形成自己的關(guān)于脈象的理解。這就要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，大膽地實(shí)踐，以得到盡可能多的脈診體會(huì)。中醫(yī)診法有很多是經(jīng)驗(yàn)積累的結(jié)晶，還需要自己反復(fù)體驗(yàn)和論證，在實(shí)踐過(guò)程中不斷形成自己獨(dú)具特色的經(jīng)驗(yàn)和感悟。

脈象信息是通過(guò)手指的觸覺功能獲得的，手指的觸覺可以分為14 種感覺，如觸壓覺、振動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺、實(shí)體覺、溫度覺、位置覺、質(zhì)地識(shí)別覺、速度覺等等[1]。這14 種感覺可以通過(guò)不斷的脈診訓(xùn)練形成相關(guān)反射弧，在人的大腦中形成脈象關(guān)于脈形、脈勢(shì)、脈位和脈數(shù)等方面的特征記憶，從而增加手指在診脈過(guò)程中的敏感性。

診病必先診脈，只有在反復(fù)實(shí)踐過(guò)程中才能掌握脈象與證候的對(duì)應(yīng)關(guān)系。脈是一個(gè)綜合感覺，不可能是一蹴而就的，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不斷地反復(fù)練習(xí)。而且這個(gè)練習(xí)應(yīng)當(dāng)多靠臨床實(shí)踐，靠在病人身上練習(xí)，從治病審證中練習(xí)。這種練習(xí)需要專注，不可好高騖遠(yuǎn)，要讓自己的視野與能力相當(dāng)，才能達(dá)到最好的練習(xí)效果。所以，“由淺入深”是手感練習(xí)中的自然過(guò)程，也是理論學(xué)習(xí)中的必經(jīng)階段。

3 善于總結(jié)促提升

3.1 常見錯(cuò)誤

3.1.1 診脈手法與姿勢(shì)不正確

初學(xué)者往往忽視診者的正確手法以及被診者的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，雖然這兩項(xiàng)不能用于診斷病情，但卻是獲得正確脈診信息的基本功。診脈方法是獲得正確診斷的前提，若被診者前臂過(guò)伸或過(guò)屈會(huì)直接影響氣血運(yùn)行而造成脈象改變，診者手法錯(cuò)誤會(huì)混淆或錯(cuò)過(guò)重要脈象，從而影響判斷。

3.1.2 概念不清，原理不明

學(xué)習(xí)脈診首先熟悉脈形及體狀，能夠識(shí)別脈象，才能進(jìn)一步根據(jù)其所主病機(jī)、病證進(jìn)行診治。若對(duì)脈象的概念模糊，摸脈時(shí)不能準(zhǔn)確識(shí)別病理脈象，則可能遺漏或者誤判收集到的病情信息；或者對(duì)脈象形成原理和所主病機(jī)不明確，則即使能夠識(shí)別脈象也不能得出正確證型，易混淆或誤診。故在臨床過(guò)程中需要脈診理論與實(shí)踐驗(yàn)證、結(jié)合，在臨床經(jīng)驗(yàn)不斷增加的同時(shí)，對(duì)脈象的概念和理論不能似是而非、得過(guò)且過(guò)，需要反復(fù)回味，不斷體悟。

3.1.3 未練脈診，診則求病

初學(xué)診脈時(shí)，在沒有掌握識(shí)別脈象的情況下，總想根據(jù)所學(xué)脈診知識(shí)診出被診者的疾病或癥狀，這是初學(xué)者非常容易陷入的誤區(qū)。預(yù)設(shè)脈象，以癥對(duì)脈，則不利于形成脈象客觀的觸覺認(rèn)知，受到主觀臆想的脈象感覺的影響，甚至錯(cuò)失手下其他豐富的脈象信息。故診脈前不能預(yù)先想象患者會(huì)出現(xiàn)的脈象，不能以癥對(duì)脈象。即使感受到病脈時(shí)，也應(yīng)考慮季節(jié)、性別、年齡、高矮、肥瘦等影響因素，平脈范圍因人而異。

3.1.4 環(huán)境不佳，虛靜不達(dá)

心境欠佳，如充斥煩躁、慍怒等情緒，或者身體不適，不能達(dá)到“持脈有道，虛靜為?！钡臓顟B(tài)，均會(huì)干擾診脈者對(duì)脈象信息的提取，影響診脈的準(zhǔn)確性，降低診脈者效率。三心二意是不能保證完美地診查脈象，這就強(qiáng)調(diào)在學(xué)習(xí)中醫(yī)診法時(shí)需要專心致志、心無(wú)雜念，不要一邊學(xué)習(xí)一邊思慮其他事情，這樣是難以把中醫(yī)診法學(xué)好的。

3.2 多元化學(xué)習(xí)方法的應(yīng)用

傳統(tǒng)28 脈，在學(xué)習(xí)過(guò)程中要學(xué)會(huì)逐個(gè)攻破。先從一種脈象練起，等練習(xí)純熟后再進(jìn)行下一個(gè)脈象的練習(xí)，依此類推，將28 脈逐個(gè)擊破，最后在反復(fù)實(shí)踐與體驗(yàn)中形成自己的體會(huì)。在脈診練習(xí)中可以采用多種方法，如對(duì)比法、畫脈圖法、取類比象法等等，多樣化方法結(jié)合以促進(jìn)脈診學(xué)習(xí)。

3.2.1 對(duì)比法

28 脈中脈象大多是相互對(duì)應(yīng)、相輔相成、成對(duì)出現(xiàn)的，用于描述脈象的某一性質(zhì)，如粗細(xì)針對(duì)脈形、數(shù)遲針對(duì)脈數(shù)、浮沉針對(duì)脈位、滑澀針對(duì)血流、來(lái)去針對(duì)脈搏波等，對(duì)比著進(jìn)行診脈練習(xí)，不僅對(duì)掌握平脈和病脈的大致范圍及觸覺訓(xùn)練有所幫助，且脈象病理意義及所主病大多數(shù)是對(duì)立的，對(duì)比學(xué)習(xí)促進(jìn)對(duì)脈象某一性質(zhì)的反復(fù)訓(xùn)練及思考，學(xué)習(xí)起來(lái)事半功倍。

3.2.2 感覺訓(xùn)練法

脈象是一種復(fù)合感覺，人應(yīng)用手指的14 種觸覺可感知多種脈象信息形成“感覺”，才能進(jìn)一步對(duì)特殊脈象進(jìn)行關(guān)聯(lián)而形成“知覺”[2]。開發(fā)手指的感覺在需有在平時(shí)進(jìn)行有意識(shí)的手指訓(xùn)練，如觸壓香煙以訓(xùn)練觸壓覺、觸碰振動(dòng)的音叉以訓(xùn)練振動(dòng)覺、觸摸不同速度流動(dòng)的水流以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)覺等等，以加強(qiáng)手指感覺的靈敏度，促進(jìn)診脈時(shí)手指對(duì)各種感覺的分化。

3.2.3 取類比象法

取類比象是古代人們認(rèn)識(shí)事物的方式，應(yīng)用于脈象學(xué)習(xí)中是一種靈活有效的學(xué)習(xí)方法。如古代醫(yī)家對(duì)傳統(tǒng)脈象的描述：關(guān)于弦脈“端直而長(zhǎng),如按琴弦”，關(guān)于滑脈“入盤走珠，往來(lái)流利”，澀脈“如雨沾沙，如輕刀刮竹”等，使診者與生活中常見的、已經(jīng)熟悉的視覺相聯(lián)系，抓住視觸覺的共性特點(diǎn)，將視覺易于轉(zhuǎn)化成為脈象的感知覺。即使在初次診脈過(guò)程中也能形成深刻記憶，概括指下會(huì)出現(xiàn)的整體感覺。

3.2.4 專注訓(xùn)練法

診脈全過(guò)程中要保持“虛靜為?！钡臓顟B(tài)，這就需要高度集中的注意力，以獲得脈象信息并抓住主要特征。在平時(shí)診脈時(shí)就應(yīng)養(yǎng)成專注的習(xí)慣，診脈時(shí)先不問(wèn)診，做到專心致志。并且有意識(shí)的訓(xùn)練注意力，即將注意力集中到手指的某種特定感覺上，如用圖形覺感知脈形的曲度和弦直，感受后持續(xù)一定的時(shí)間，再把注意力轉(zhuǎn)移到下種感覺上，由此訓(xùn)練不斷提高注意力和定力。

3.2.5 圖示法

圖示法是將感知覺轉(zhuǎn)化為視覺可見的方法，通過(guò)畫圖對(duì)脈象進(jìn)行清晰直觀的描述，不僅進(jìn)一步加深和鞏固手指下的感覺，還能促進(jìn)主觀認(rèn)識(shí)的形成。根據(jù)診脈的指感畫出具體的脈圖，注重查獨(dú)，利于相似脈象的區(qū)分以及對(duì)特殊脈象的記憶，重點(diǎn)關(guān)注太過(guò)脈，對(duì)后期脈象總結(jié)及診治水平的提高皆有所幫助。

3.2.6 情景再現(xiàn)法

多臨證多切診是認(rèn)識(shí)各種脈象的必經(jīng)之路，且是良好手感形成及脈象經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程的前提。但是重復(fù)所學(xué)脈象的機(jī)會(huì)和時(shí)間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，情景再現(xiàn)法可以隨時(shí)重復(fù)體會(huì)在切診時(shí)診到的典型脈象或特殊脈象，可結(jié)合圖示或文字等簡(jiǎn)單記錄，在多次回放過(guò)程中增強(qiáng)對(duì)脈象的熟悉并得出自己的認(rèn)識(shí)。同樣，在學(xué)習(xí)其他中醫(yī)診法時(shí)，也須經(jīng)常“情景再現(xiàn)”，才能真正內(nèi)化到自己的知識(shí)體系當(dāng)中。

3.2.7 設(shè)立操作流程

初學(xué)診脈者要根據(jù)自已實(shí)際情況規(guī)劃診脈實(shí)施的流程?？梢韵瓤偤蠓?，先寸后關(guān)再尺，即先用食、中、無(wú)名指三指共診，再分別診寸、關(guān)、尺三部，先得出整體的脈象，再獲取單部脈象的信息；繼而診各部脈時(shí)通過(guò)舉按尋細(xì)致分層的切診，分別掌握浮部、中部、沉部的脈象信息，隨著診脈技術(shù)的提高還可更細(xì)致的進(jìn)行分層；而后通過(guò)脈形、脈數(shù)、脈勢(shì)、脈態(tài)、血流、脈搏波等不同角度仔細(xì)體會(huì)脈象，避免遺漏重要信息。診脈之時(shí)，先要找到脈象大方向，以把握身體整體狀態(tài)，再對(duì)脈象進(jìn)行深化和細(xì)化，通過(guò)對(duì)兼雜脈的分析，達(dá)到將臨床中疾病的病因病機(jī)與脈象相互對(duì)應(yīng)的境界。

3.2.8 歸納總結(jié)法

各個(gè)脈象逐一熟悉后，可根據(jù)脈象不同方面的特性進(jìn)行歸納。依據(jù)脈的相似性如弱脈、虛脈、散脈歸為一類，也可根據(jù)脈象形成的原因、某一疾病或證型常見脈象，如寒證、痛癥常常出現(xiàn)緊脈、弦脈，等等進(jìn)行歸納。掌握易混淆脈象的不同點(diǎn)，有助于減少臨床時(shí)的誤診，總結(jié)常見疾病所主脈出現(xiàn)的病理意義，記錄臨床診脈時(shí)所遇問(wèn)題及思考，以此擴(kuò)充脈診知識(shí)體系并提升診脈能力，從而增加診脈熟練程度并縮短診脈時(shí)間，使獲取脈診信息的效率最大化。

3.2.9 思維訓(xùn)練法

在脈診學(xué)習(xí)有一定積累后，需要進(jìn)行一定深度的脈診思維訓(xùn)練。掌握脈象識(shí)別及脈象意義基礎(chǔ)上進(jìn)行診脈，往往收集大量的信息，在眾多信息中先提取關(guān)鍵信息并進(jìn)行思辨、推理，然后通過(guò)脈象之間的密切聯(lián)系揭示所指代的生理及病理意義，并推斷出疾病時(shí)間、空間發(fā)生發(fā)展過(guò)程及變化，這就需要進(jìn)行大量的思辨過(guò)程才能完成。

綜上所述，診脈是一門功夫。掌握脈診技術(shù)是成為一名上醫(yī)、大醫(yī)或明醫(yī)的臨床基本功，是傳承中醫(yī)的必由之路。脈診的學(xué)習(xí)非一蹴而就，需要習(xí)脈者要有恒心、有決心和信心，需要深入進(jìn)行臨床實(shí)踐，刻苦鉆研思考，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，善于總結(jié)提高，運(yùn)用科學(xué)的多元化學(xué)習(xí)方法，通過(guò)高超的脈診技術(shù)可以提高診治能力，并致力于脈診在臨床中的切實(shí)應(yīng)用及廣泛推廣，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。