李明月，毛細云

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，安徽 合肥）

0 引言

肛癰是發(fā)生在肛門周圍的膿腫，多由于肛管直腸周圍間隙發(fā)生急性或慢性感染而形成，在古代醫(yī)學(xué)文獻中，肛癰因發(fā)病部位不同而稱謂不同，常見的稱謂有臟毒、懸癰、臀癰等，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肛門直腸周圍膿腫，即肛周膿腫。其特點是多起病急驟，疼痛劇烈，伴（或不伴）寒戰(zhàn)高熱，膿腫破潰后大多形成肛漏，潰口可長期有膿性分泌物流出?！动兛菩牡眉穂1]是清代外科名醫(yī)高秉鈞的代表性著作，郭一臨曾為本書作序稱： 高秉鈞臨證三十年，精于研習(xí)經(jīng)方，精通醫(yī)術(shù)，雖然擅長治療外科疾病，但熟讀《內(nèi)經(jīng)》等圣賢書，所以能找到病之根本而不會被疾病的外在所迷惑。高氏遵循“外瘍實從內(nèi)治”，將臨床治療經(jīng)驗加以總結(jié)，對后世中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展影響頗深?！动兛菩牡眉分刑岬降摹案亻T癰、臟頭毒、偷糞鼠、臀癰、騎馬癰”同屬于中醫(yī)“肛癰”的范疇。本文擬對《瘍科心得集》中有關(guān)“肛癰”的認(rèn)識及治療做一探討，以期指導(dǎo)臨床。

1 病因病機

1.1 內(nèi)有郁熱蘊蓄，外有濕熱侵襲

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸痛瘡瘍皆屬于心；營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫；膏粱之變，足生大疔......又曰：地之濕氣，感則害人皮肉筋脈......”。高氏熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為若體內(nèi)無郁熱蘊蓄，體外無濕熱內(nèi)侵，則人體肌肉流暢，氣血平和，癰疽自然無處生發(fā)。又認(rèn)為肛門屬足太陽膀胱經(jīng)，而膀胱經(jīng)容易被濕熱所聚，每每酒色中傷，易致濕熱濁邪不化，氣不通行，致氣血凝聚于肛門而發(fā)為此病。

1.2 因虛致病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。陰虛者，邪必湊之。高氏認(rèn)為：正氣虧虛，伏邪深入，在外發(fā)為癰瘍，病機為正虛邪實，陰中挾陽，膿成潰后，雖不傷性命，但收口延綿，愈合緩慢。認(rèn)為正氣損傷也是肛癰的發(fā)病原因。高氏在《辨臀癰騎馬癰論》中言：臀癰發(fā)病是濕熱毒邪乘虛而入，治療要補氣血，兼用逐邪之藥，則病去如失。又云：此病一見患者有虛弱之像，應(yīng)立即予以滋補之品，如果用清涼敗毒之品內(nèi)服外敷，則致氣血凝滯，邪毒不能外泄而內(nèi)攻入里，多不救。強調(diào)扶正補虛對治療肛癰至關(guān)重要。

2 臨床表現(xiàn)及治療

在《瘍科心得集》中，肛癰因發(fā)病部位不同而稱謂不同，筆者認(rèn)為高氏書中提到的“肛門癰、臟頭毒、偷糞鼠、臀癰、騎馬癰”同屬于中醫(yī)“肛癰”的范疇，只因發(fā)病部位不同，在臨床表現(xiàn)及治療上略有差異，現(xiàn)分述于下。

2.1 肛門癰 臟頭毒 偷糞鼠

高氏在《瘍科心得集》中描述，此三毒初起時患者往往出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，肛門周圍掀熱紅腫疼痛，大便秘結(jié)，小便不通。高氏認(rèn)為此三瘍初起，皆因濕熱火毒結(jié)聚于肺胃，胃氣不行致大便不通，肺為水之上源，肺氣不通則導(dǎo)致小便艱難，治療宜用鮮生地、苦杏仁、槐米、地榆、黃芩、黃連等清泄之品清泄肺胃。用藥之后若大便再不通行，即用涼膈散通腑泄熱，使大便得通，小便可行，濕熱火毒從二便而泄，則腫痛自消，可不成膿。如藥后便通患者自覺腫痛仍然不減，且患處逐漸成膿，則選用當(dāng)歸尾、綿萆薢、槐米、薏苡仁、牡丹皮、桅子等藥物清利下焦?jié)駸?。對于此三證的預(yù)后，高氏認(rèn)為膿潰后患者即出現(xiàn)熱退身涼，疼痛消失，如果患者肝腎之氣充足、氣血和諧，十日之內(nèi)潰口便可收斂。如膿潰后瘡口綿延日久而不收斂，則成漏，對外科醫(yī)家常用于治療漏管的掛割之法，高氏很是反對，認(rèn)為此法“最能敗事”，只會增加疼痛，使患者耗氣傷神，并不能完全根治漏管。并認(rèn)為漏管是由于“肉理阻隔”而成，應(yīng)該外用升藥條提膿去腐，使腐肉慢慢脫去，腐肉漸脫，則漏管自然愈合。

2.2 臀癰

高氏稱臀癰“形大如盤，腫闊盈尺。上覆其腰，下遮其胯”，治療上虛實有別，如果疾病初起，患處掀熱紅腫有膿頭，且患者自覺患處墜重如石，并伴有口干發(fā)熱，這是毒從五臟蘊積，應(yīng)該服內(nèi)消沃雪湯以通利臟腑積熱，外敷如意金黃散，內(nèi)兼服托里藥托毒外出；如果患處漫腫色白無頭，且患者脈象虛弱，此病機為寒凝濕滯，氣血兩虛，宜與桂枝和營湯溫經(jīng)散寒，除濕和營，同時可口服萬靈丹發(fā)汗，癰毒膿潰后口服八珍湯、十全大補湯促進潰口愈合。古人認(rèn)為臀屬足少陽膀胱經(jīng)，膀胱為陰中之陰，道遠位辟，藥力難及，此經(jīng)為病，治療須預(yù)補之，高氏亦認(rèn)為“臀癰”的治療應(yīng)該宣熱拔毒，大補氣血，培補腎胃，一見患者有虛弱之像，應(yīng)立即予以滋補之品，如果用清涼敗毒之品內(nèi)服外敷，則致氣血凝滯，毒氣不能外泄而內(nèi)攻入里，多不救。

2.3 騎馬癰

高氏稱生于腎囊之旁，大腿根內(nèi)側(cè)，兩腿夾空處的癰瘍?yōu)椤膀T馬癰”，因為此處為至陰之下，治療不得過用寒涼，也不能亂用針刀，且此毒為乘虛而入，治療宜大補氣血，佐以祛邪。所以膿毒初起時宜用七味圣神湯活血補血、解毒消癰，亦可外敷如意金黃散拔出膿毒，內(nèi)服托里藥托毒排膿，膿潰后亦可口服八珍湯、十全大補湯促進潰口愈合。

2.4 小結(jié)

肛癰因發(fā)病部位不同在臨床表現(xiàn)及治療用藥上略有差異，但高氏認(rèn)為其總的發(fā)病病機不外乎濕熱下注，凝結(jié)肛門。初起宜宣熱拔毒，潰后應(yīng)和營扶脾，正如高氏所言：治療癰疽，初時應(yīng)宣熱拔毒，而后排膿止痛。初起時膿腫未破，一點溫?zé)崴幰膊荒苁褂?，?yīng)先宣熱透散；若膿已破潰，臟腑必然虧損，患者出現(xiàn)納差食少，治療上不能用寒涼之品，應(yīng)和營扶脾。高氏診治外部瘡瘍非常重視整體觀念和辨證論治，卻也尤善刀法，其指出使用刀法之前應(yīng)先確認(rèn)有膿無膿。確認(rèn)有膿無膿的方法即是用手按患處，手松患處即恢復(fù)原狀的為有膿，手松患處不能恢復(fù)原狀的為無膿；重按才痛者膿深，輕按即痛者膿淺，按而不痛者膿未成；用針刀排膿之時不須怕開口過大，原則上能使膿毒排盡即可，膿深則刀口亦深，膿淺則刀口亦淺，對于肌肉厚實之處，排膿時應(yīng)該深開，使流出膿，以泄內(nèi)毒。因此肛門癰、臟頭毒、偷糞鼠、臀癰膿成之時皆可切開排膿，唯騎馬癰發(fā)于至陰之下，治療時不能亂用針刀，如果必須使用針刀也只能針一二分，要慎之又慎。高氏對于切開排膿術(shù)的認(rèn)識至今對肛癰的治療仍有一定的指導(dǎo)意義。

3 討論

高秉鈞為明清時期中醫(yī)外科三大流派“心得派”的鼻祖，其著作《瘍科心得集》亦為“心得派”的代表作。高氏以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識論作為其認(rèn)識疾病、治療疾病的指導(dǎo)思想，認(rèn)為外科疾病“雖曰外科，實從內(nèi)治”，根據(jù)外瘍的不同發(fā)病部位，總結(jié)歸納不同病因，為臨證治療癰瘍提供了指導(dǎo)原則，其強調(diào)“治病必求其本”，重視疾病的不同發(fā)展階段，靈活施治，并總結(jié)治療癰疽的原則在于托里、透散、和營[2]。這些是高氏治療一切癰疽的大法，這些治療原則對當(dāng)今治療肛癰仍具有一定的指導(dǎo)意義。但由于時代的局限性，高氏對肛癰的預(yù)后及治療方式的選擇亦存在一定的局限，如認(rèn)為肛癰潰后若腎氣充足則可于十余日收口，反對濫用掛割之法等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為盡管肛癰的治療因人而異，但手術(shù)才是其治愈的主要方法[3]，而肛瘺切掛術(shù)是治療肛瘺的常用術(shù)式。對于肛癰的治療，非手術(shù)療法也發(fā)揮著重要的輔助作用，如中藥的內(nèi)服、外敷及中藥熏洗等，而對于非手術(shù)治療，高氏辨證精微，方法縝密，取效佳捷，因此《瘍科心得集》值得每一位肛腸外科醫(yī)師學(xué)習(xí)。