鄔佩云，李紀(jì)輝，馮海燕

(廣西柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 柳州)

0 引言

原發(fā)性耳鳴是一種原因不明的、以耳鳴為突出癥狀的疾病，常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等癥狀，對(duì)患者的情緒、工作和生活可造成一定程度的不良影響[1]，可伴或不伴感音神經(jīng)性耳聾。耳鳴在成年人群中的患病率為10%-15%，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中1%-2%的患者深受耳鳴嚴(yán)重影響，0.5%的患者不能正常生活[2]。但由于耳鳴的確切病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不十分明確，目前對(duì)于耳鳴的治療仍處于探索階段。2014 年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)布了“耳鳴臨床應(yīng)用指南”[3]，但需注意到我國(guó)與美國(guó)的醫(yī)療背景并不相同，且耳鳴作為與心理、社會(huì)因素息息相關(guān)的一種復(fù)雜疾病，在實(shí)際診療過程中尚有賴于醫(yī)生的靈活處理。本文在參考指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)耳鳴治療的研究綜述成文，因指南不推薦耳鳴的藥物治療、膳食補(bǔ)充和經(jīng)顱磁刺激治療，本文主要對(duì)原發(fā)性耳鳴的其他治療進(jìn)行綜述。

1 咨詢和宣教

對(duì)沒有心煩的耳鳴患者以咨詢和宣教為主，選擇其它干預(yù)手段時(shí)應(yīng)慎重，這一點(diǎn)對(duì)于醫(yī)師接待初患耳鳴的患者時(shí)尤其重要，通過充分的咨詢，耐心聽取患者疑問，可以逐步消除耳鳴對(duì)患者的負(fù)面影響[1]。由于目前沒有明確消除耳鳴的治療手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)耳鳴的適應(yīng)是當(dāng)前治療的首要目的。通過對(duì)患者進(jìn)行耳鳴知識(shí)的宣教，如告知患者什么是耳鳴，耳鳴可能的病因，與聽力下降的關(guān)系，生活方式對(duì)耳鳴的影響，噪聲和藥物對(duì)耳鳴的影響等等，使患者消除對(duì)耳鳴的恐懼，減輕耳鳴帶來的壓力，這是實(shí)現(xiàn)感覺適應(yīng)的過程。通過正確的咨詢讓患者知道，目前盡管沒有方法“治愈”耳鳴，但有很多方法可以緩解癥狀，減輕患者壓力，克服緊張焦慮和沮喪的情緒，完全適應(yīng)耳鳴而成為耳鳴人群，來提高患者對(duì)治療的信心和依從性。在國(guó)外，有資質(zhì)的心理醫(yī)生和接受過專業(yè)培訓(xùn)的聽力師等可提供咨詢服務(wù)，但在國(guó)內(nèi)，主要還是由門診醫(yī)生向患者提供相關(guān)咨詢。通過專業(yè)的咨詢和宣教對(duì)慢性原發(fā)性耳鳴患者近、遠(yuǎn)期療效都有不同程度改善[4]。

2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)

研究表明[5]，對(duì)伴有心煩的耳鳴患者，CBT 能明顯緩解其焦慮、抑郁狀態(tài)等負(fù)性情緒，同時(shí)可減輕患者自身對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度的主觀認(rèn)識(shí)及感知，提高生活質(zhì)量評(píng)分，從而整體上改善耳鳴患者軀體癥狀。CBT 還可以開展群體治療及互聯(lián)網(wǎng)治療，治療效率提高，成本降低，且近、遠(yuǎn)期療效接近常規(guī)治療。互聯(lián)網(wǎng)線上CBT 越來越受到關(guān)注，與標(biāo)準(zhǔn)個(gè)性化耳鳴常規(guī)面對(duì)面治療進(jìn)行比較，兩種干預(yù)措施在減輕耳鳴及其他相關(guān)困擾方面都同樣有效[6]。目前CBT 也面臨較為尷尬的境地，由于擅長(zhǎng)耳鳴康復(fù)CBT 的專業(yè)人才極度缺乏，臨床上作為幫助耳鳴患者的常規(guī)康復(fù)并未大規(guī)模的開展。因此，盡管有文獻(xiàn)資料顯示CBT 對(duì)耳鳴有效，但其臨床有效性尚有待榷[7]。另外，神經(jīng)生物反饋療法作為一種CBT 已用于耳鳴的干預(yù)治療發(fā)展迅速，它是采用現(xiàn)代電子儀器，通過一系列訓(xùn)練和治療步驟，幫助受試者逐步了解原本并不為他所感知的機(jī)體狀況的變化過程，通過學(xué)習(xí)與控制儀器所提供的腦電波信號(hào)，學(xué)會(huì)有意識(shí)地自我調(diào)節(jié)內(nèi)部心理生理變化，最終達(dá)到脫離儀器及醫(yī)生的指導(dǎo)也能夠自如地掌控自己的心身關(guān)系。神經(jīng)生物反饋療法宗旨在于訓(xùn)練耳鳴患者不斷降低耳鳴正相關(guān)腦波能量(如δ 波、β 波)，提高耳鳴負(fù)相關(guān)腦波能量(如α 波)，打破整體網(wǎng)絡(luò)對(duì)聽覺皮質(zhì)自上而下的影響，長(zhǎng)期訓(xùn)練使中樞向健康無耳鳴狀態(tài)“重塑”，恢復(fù)腦波的相對(duì)平衡，從而治療耳鳴[8]。Güntensperger 等[9]應(yīng)用個(gè)體化α/δ 神經(jīng)反饋方案治療慢性耳鳴，26 名慢性耳鳴患者參加了每周15 次神經(jīng)反饋訓(xùn)練課程，并進(jìn)行了廣泛的前后測(cè)試，3、6 月后耳鳴相關(guān)困擾和耳鳴響度的顯著降低，靜止?fàn)顟B(tài)的腦電活動(dòng)顯示出訓(xùn)練的α/δ 比率增加。此外，有學(xué)者考慮使用實(shí)時(shí)功能磁共振成像(fMRI)測(cè)量來進(jìn)行耳鳴控制的替代性神經(jīng)反饋協(xié)議[10]。黃夏茵等[11]研究全參數(shù)生物反饋療法治療主觀性耳鳴的效果，說明主觀性耳鳴患者進(jìn)行生物反饋治療有效，可明顯降低耳鳴障礙指標(biāo)評(píng)估量表總分，改善耳鳴癥狀，其對(duì)應(yīng)生理狀況也發(fā)生相應(yīng)改變。

3 耳鳴習(xí)服療法(tinnitus retraining therapy，TRT)

TRT 又稱適應(yīng)再訓(xùn)練療法，它是將心理干預(yù)與疾病治療相結(jié)合的一種開拓性療法，通過改變與產(chǎn)生耳鳴有關(guān)的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性，降低機(jī)體對(duì)耳鳴的異常反應(yīng)，包括皮層中樞對(duì)耳鳴的覺察、自主神經(jīng)系統(tǒng)以及邊緣系統(tǒng)(情緒相關(guān))對(duì)耳鳴的反應(yīng)，從而切斷聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系，切斷耳鳴與不良情緒之間的關(guān)聯(lián)及惡性循環(huán)，以及通過調(diào)節(jié)聽覺系統(tǒng)與邊緣和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的功能連接來誘發(fā)習(xí)慣化，促使患者與耳鳴相適應(yīng)[12]。TRT 已經(jīng)成為耳鳴主要的臨床治療手段。研究表明[13]，TRT 的成功率在80%以上，而且不受耳鳴病因和發(fā)病時(shí)間等因素的影響。耳鳴習(xí)服療法的最終目的是，使患者盡快達(dá)到對(duì)耳鳴的適應(yīng)和習(xí)慣，而非消除耳鳴感覺。耳鳴習(xí)服療法本身就是一個(gè)通過長(zhǎng)期咨詢及訓(xùn)練才能達(dá)到好的效果的療法，要想獲得較佳的治療效果需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間(半年以上)，因此如何提高患者順從性也是未來耳鳴治療中的關(guān)鍵問題。其治療方法主要包括：①再訓(xùn)練咨詢；②聲治療(不全掩蔽)；③心理咨詢和治療。Reddy KVK 等[14]觀察TRT 對(duì)57 位感覺神經(jīng)性聽力喪失的耳鳴患者的療效，治療完成后，耳鳴在34(59.65%)位患者中完全消失，總共49(85.96%)名患者觀察到耳鳴知覺有所改善。近年陳雪松等[15]嘗試將耳鳴習(xí)服療法與臨床基礎(chǔ)治療相結(jié)合，都取得了良好的效果。國(guó)外Seydel C 等[16]人曾對(duì)其用TRT 聯(lián)合物理及心理療法的患者進(jìn)行3 年的療效跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)TRT 治療后的患者即使在3 年后仍保持良好的生理心理狀態(tài)。

4 聲治療

聲治療是指用聲音改變耳鳴的感知和(或)反應(yīng)。聲治療的目的在于降低耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)的相對(duì)強(qiáng)度，從而減弱到達(dá)聽覺系統(tǒng)的潛意識(shí)層面的神經(jīng)信號(hào)，進(jìn)而減弱對(duì)邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺皮層的意識(shí)層面的激活，加速、鞏固耳鳴的反應(yīng)性習(xí)服。聲治療可緩解耳鳴所致的壓力、降低環(huán)境聲與耳鳴聲之間的對(duì)比、轉(zhuǎn)移對(duì)耳鳴的注意力。對(duì)有心煩癥狀的耳鳴可推薦聲治療。用于聲治療的設(shè)備大體分為4類，包括各種豐富環(huán)境聲的裝置、助聽器、聲音發(fā)生器(聲掩蔽器)和復(fù)合裝置(兼有助聽和發(fā)聲功能)，患者適用何種裝置依個(gè)體不同而異。近年來，基于耳鳴機(jī)制中的聽覺皮層不良重組理論，有學(xué)者提出應(yīng)用定制音樂對(duì)耳鳴進(jìn)行個(gè)體化聲治療[17]。以音樂為基礎(chǔ)的耳鳴聲治療方式有TRT[18]、切跡音樂療法(TMNMT)[19]、耳鳴神經(jīng)音樂療法(NTT)[20]、海德堡神經(jīng)音樂療法[21]、中醫(yī)五音療法[22]等。近年來，隨著智能手機(jī)的普及應(yīng)用，耳鳴康復(fù)治療APP 可以隨時(shí)隨地進(jìn)行耳鳴治療，能達(dá)到比傳統(tǒng)模式更高的有效率。該APP 除了具有耳鳴康復(fù)治療功能外，還提供耳鳴科普、醫(yī)生咨詢、聽力學(xué)大數(shù)據(jù)采集等功能[23]。對(duì)于耳鳴療法，已引入應(yīng)用程序?qū)⒙曇舸碳ず鸵魳方Y(jié)合在一起，或在耳鳴頻率附近對(duì)皮質(zhì)區(qū)域進(jìn)行聲音刺激。盡管這些應(yīng)用看起來非常創(chuàng)新，但其有效性有待科學(xué)進(jìn)一步證明。與使用智能手機(jī)應(yīng)用程序相關(guān)的一個(gè)普遍問題在于其安全性，包括可能產(chǎn)生的副作用和個(gè)人數(shù)據(jù)保護(hù)。但是，基于網(wǎng)絡(luò)或智能手機(jī)耳鳴治療程序的開發(fā)應(yīng)用豐富了治療手段[24]。掩蔽療法由于其簡(jiǎn)便和安全性目前仍為耳鳴的首選療法之一[25]。對(duì)于雙側(cè)伴聽力下降的慢性主觀性耳鳴患者而言，配戴助聽器不僅是一種聽力補(bǔ)償?shù)拇胧?，更?duì)耳鳴治療起了一定的作用[26]。對(duì)無聽力損失或助聽器無效的患者可試用掩蔽器進(jìn)行治療[27]。目前尚無設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究或盲法來比較這些聲治療方式，雖然它們都在治療耳鳴的臨床研究中取得一定的療效，但哪一種聲治療方式效果更佳尚無結(jié)論[28]。

5 中醫(yī)療法

中醫(yī)療法是一種綜合治療方法，包括中藥治療、針灸治療、穴位治療等。2014 年美國(guó)《耳鳴臨床實(shí)踐指南》撰寫者因受語(yǔ)言限制無法閱讀中文文獻(xiàn)，使得指南得到的結(jié)論較片面[29]。中醫(yī)藥治療耳鳴，國(guó)內(nèi)比較有代表性的結(jié)果是以經(jīng)典中醫(yī)理念指導(dǎo)下的生活方式調(diào)整為核心，輔以中藥、耳穴貼壓、按摩等綜合方法治療耳鳴，近期總有效率為49.2%[30]。我國(guó)使用針灸治療耳鳴由來已久，但其緩解耳鳴的機(jī)制仍然未知，可能與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡有關(guān)[31]。其方法眾多，且相對(duì)安全有效。近年來，亦有國(guó)外學(xué)者在研究針灸治療慢性主觀耳鳴方面取得較好的臨床效果[32]，一項(xiàng)meta 分析[33]納入了國(guó)內(nèi)外15 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共1082 例患者，研究結(jié)果顯示針刺法顯著優(yōu)于其他療法。針灸不失為一種可供選擇的治療方法，目前的臨床研究中，研究對(duì)象樣本量小，診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏中長(zhǎng)期的療效觀察，故針灸治療耳鳴較難具有良好的說服力。對(duì)耳鳴的中醫(yī)治療中多采用綜合治療方法，如針?biāo)幗Y(jié)合[34]、葦管灸配合針刺[35]等治療耳鳴在臨床療效中體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單純針刺與藥物療效上的不足，總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。目前臨床對(duì)耳鳴的病因病機(jī)、辨證分型、辨證論治以及中藥藥理等研究正在不斷深入和發(fā)展，我們要充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，綜合運(yùn)用中醫(yī)的多種療法，把降低耳鳴發(fā)病率，提高耳鳴的臨床治愈率作為今后努力的方向。

6 調(diào)整生活方式

對(duì)原發(fā)性耳鳴的預(yù)后具有影響的因素主要有生活方式、療程、耳鳴嚴(yán)重程度及是否伴聽力下降等方面，其中，生活方式是最重要的影響因素，堅(jiān)持健康生活方式的時(shí)間越長(zhǎng)，耳鳴獲得改善以及痊愈的機(jī)會(huì)越多。McCormack 等在2014 年已報(bào)道了飲食與耳鳴嚴(yán)重程度的大樣本研究，證明二者之間密切相關(guān)[36]。用調(diào)整生活方式的方法干預(yù)耳鳴及其伴隨的慢性疾病，成效較為顯著。何榮萍等[37]報(bào)道調(diào)整生活方式可在短期內(nèi)使耳鳴和睡眠障礙得以改善。劉宇清等[38]報(bào)道調(diào)整生活方式可有效改善耳鳴的嚴(yán)重程度及睡眠質(zhì)量；鐘萍等[39]運(yùn)用生活方式調(diào)整的方法對(duì)146 例病程超過6 個(gè)月耳鳴患者的治療結(jié)果顯示有效率57.5%、痊愈率4.1%。

綜上所述，耳鳴因其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和主觀特性，存在很多影響因素。耳鳴治療前應(yīng)進(jìn)行充分的系統(tǒng)評(píng)估，預(yù)測(cè)性機(jī)器學(xué)習(xí)模型可以更好地了解耳鳴患者的抑郁狀況，并有助于選擇合適的治療策略[40]。提倡在積極尋找病因治療的同時(shí)，要關(guān)注非病因元素?fù)诫s其中的問題，提出綜合治療的方案，更要體現(xiàn)個(gè)體化的針對(duì)性策略[41]。隨著科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，還需不斷探索耳鳴治療的新思路、新方法。