汪平，謝玲

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，安徽 合肥；2.合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)兒童口腔科，安徽 合肥)

0 引言

近些年來(lái)，由于人們生活水平不斷提高，國(guó)人不僅更加關(guān)注口腔健康，而且對(duì)牙齒美學(xué)的要求也越來(lái)越高?？谇徽趪?guó)內(nèi)發(fā)展較快，接受正畸治療的人越來(lái)越多，尤其是青少年[1]。正畸治療完成后不僅可以簡(jiǎn)化口腔衛(wèi)生、恢復(fù)健康的咀嚼功能和穩(wěn)定的咬合關(guān)系，而且可以改善面容、帶來(lái)更加甜美的笑容與自信[2]。所以成功的正畸治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是在身體還是心理上都有很大的積極影響。然而，國(guó)外的研究[3-8]顯示絕大多數(shù)采用固定矯治的患者，口內(nèi)的托槽、弓絲、帶環(huán)等很容易積存食物殘?jiān)斐删邷?，給口腔衛(wèi)生的保持帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，繼而帶來(lái)牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦、齲齒等一系列問(wèn)題，這些問(wèn)題帶來(lái)的影響甚至?xí)窒委煄?lái)的益處。國(guó)內(nèi)研究[9-15]指出接受正畸治療半年齲病活躍性明顯上升，托槽齦方牙面的齲白斑迅速增加，口腔衛(wèi)生指數(shù)與牙齦指數(shù)均會(huì)增高，更加容易誘發(fā)牙齦炎癥。牙齦炎導(dǎo)致的牙齦紅腫，尤其是前牙，會(huì)影響口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。所以對(duì)于接受固定矯治的患者來(lái)說(shuō)，維持口腔衛(wèi)生狀況至關(guān)重要。

1 主體

1.1 改善口腔衛(wèi)生狀況的措施

1.1.1 口腔衛(wèi)生宣教

良好的口腔衛(wèi)生宣教可以有效減少AFOP 牙齦炎以及齲白斑的發(fā)生[16,17]。口腔衛(wèi)生宣教方法多樣，目前推薦使用個(gè)性化的口腔衛(wèi)生宣教，根據(jù)不同的病人制定不同的方法，讓患者了解口腔衛(wèi)生的重要性以及口腔衛(wèi)生不良將會(huì)帶來(lái)怎樣嚴(yán)重的危害并向患者演示如何正確的選擇刷牙方法和牙膏牙刷等。另外，研究顯示宣教的形式也不是單一的[18,19]，可以是醫(yī)生和患者面對(duì)面，也可以書(shū)面宣傳單，也可以是視頻動(dòng)畫(huà)等形式，對(duì)于不同的病人，可以采取不同的宣教形式，提高宣教效果。

1.1.2 刷牙方法

Scheerman[20]建議正畸患者采用“五步法”刷牙，包括牙齦、牙齒頰部支架的上方、下方、咀嚼面和、牙齒的舌側(cè)，這5個(gè)步驟大約需要3 分鐘才能完成。Oehlmeyer[21]和Poyato[22]經(jīng)研究認(rèn)為BASS 刷牙法較其他方法更加容易清除固定矯治患者的菌斑，有效減少牙齦炎的發(fā)生。目前采用較多的是改良BASS 刷牙法[23]，效果十分優(yōu)異，刷牙范圍包括唇( 頰)、舌(腭)、后牙k面以及齦溝。

1.1.3 刷牙時(shí)間

對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)3～5 分鐘的刷牙時(shí)間足以有效清潔牙齒，但由于固定正畸患者口內(nèi)托槽、帶環(huán)的阻礙以及青少年的動(dòng)手能力不理想，這個(gè)時(shí)間對(duì)于他們來(lái)說(shuō)是不夠的。改良BASS 刷牙法推薦的刷牙時(shí)間是5～7 分鐘。孫秀梅[24]曾就青少年固定正畸患者最佳刷牙時(shí)間進(jìn)行研究，比較了1～3min、3～5min、5～7min、7～10min 刷牙效果，得出結(jié)論是大于5 分鐘均能有效改善固定正畸患者的口腔衛(wèi)生狀況。另外，建議在飯后十分鐘內(nèi)刷牙，這樣才能有效清除食物殘?jiān)黐25]。

1.1.4 牙刷類(lèi)型

關(guān)于電動(dòng)牙刷和手動(dòng)牙刷的效果是否有區(qū)別，國(guó)外學(xué)者[26-28]曾做過(guò)很多研究，沒(méi)有得出統(tǒng)一的結(jié)果。Erbe[29]等人經(jīng)研究得出結(jié)論：交互式電動(dòng)牙刷的刷牙效果優(yōu)于手動(dòng)牙刷，因?yàn)槭褂媒换ナ诫妱?dòng)牙刷的患者平均刷牙時(shí)間比使用手動(dòng)牙刷長(zhǎng)。交互式電動(dòng)牙刷是擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)式電刷通過(guò)無(wú)線藍(lán)牙技術(shù)與智能手機(jī)連接在一起，意味著用戶可以獲得有關(guān)變量的即時(shí)信息，例如刷牙時(shí)長(zhǎng)和過(guò)大的刷牙力，并提供個(gè)性化提醒，增加患者與牙刷的互動(dòng)，有助于改善刷牙習(xí)慣。另外，不同的刷毛設(shè)計(jì)也會(huì)帶來(lái)不一樣的效果，Naik[30]曾對(duì)三種不同刷毛的牙刷(平整的刷毛、鋸齒形的刷毛的牙刷、縱橫交錯(cuò)的刷毛)做過(guò)研究，結(jié)果是帶有從橫交錯(cuò)刷毛的牙刷降低菌斑的效率最高?，F(xiàn)在市場(chǎng)上流行使用正畸專(zhuān)用牙刷，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[31]對(duì)比了雙重細(xì)毛牙刷和正畸專(zhuān)用V 型牙刷的效果，結(jié)果正畸專(zhuān)用V 型牙刷的效果顯著優(yōu)于雙重細(xì)毛牙刷，尤其是對(duì)青少年的效果更佳。

1.1.5 牙膏種類(lèi)

對(duì)于AFOP 大多推薦使用高氟牙膏。國(guó)外有學(xué)者[32]曾將424 名青少年隨機(jī)分配使用含5000ppm 氟化物的高氟牙膏或含1450ppm 氟化物的普通牙膏進(jìn)行為期一年的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是高氟牙膏比普通含氟牙膏在降低齲白斑患病率方面更佳。高氟牙膏的作用主要是得益于較高濃度氟在降低釉質(zhì)溶解度的同時(shí)促進(jìn)其再礦化[33]。Silin[34]研究顯示使用基于碳酸氫鈉的Parodontax 牙膏可改善簡(jiǎn)化口腔衛(wèi)生指數(shù)，降低唾液粘度，增加唾液礦化能力和使口腔菌群正?；Ａ硗?，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[35]建議固定矯治的兒童使用丁硼口腔膏。丁硼口腔膏的主要成分是丁香酚和硼砂，丁香酚能有效抑制鏈球菌、厭氧菌、大腸桿菌等口腔致病菌；硼砂不僅具有抑菌作用，還能使蛋白溶解。所以丁硼口腔膏能夠有效改善口腔微環(huán)境，清除牙菌斑效果優(yōu)于普通牙膏，消除牙齦炎癥，促進(jìn)牙周健康。

1.1.6 漱口水種類(lèi)

現(xiàn)今市面上在售的漱口水種類(lèi)多樣，功效不一。其中運(yùn)用較多的是氯己定含漱液，在控制菌斑預(yù)防牙齦炎有很好的效果，但由于長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)使牙齒著色。因此正畸治療的患者，僅考慮用它治療急性牙齦炎癥。若要長(zhǎng)期使用控制牙菌斑，國(guó)外學(xué)者建議使用精油[36]，無(wú)需擔(dān)心牙齒被著色的問(wèn)題。另外，Niazi[37]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)含Salvadora persica 的草本含漱液控制菌斑的效果優(yōu)于含有洗必泰或十六烷基吡啶的合成漱口水。并且有研究顯示[38]，Salvadora persica 含漱液因其有效性、安全性、可用性、成本效益和易用性，可被視為適合所有年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景和健康狀況的個(gè)人使用的口腔衛(wèi)生替代品，尤其是作為長(zhǎng)期措施。

1.2 提高AFOP 口腔衛(wèi)生依從性的方法

當(dāng)正畸患者得到了醫(yī)務(wù)工作者的口腔衛(wèi)生宣教并學(xué)習(xí)了提高口腔衛(wèi)生的措施之后，并不代表患者能積極的聽(tīng)從醫(yī)師的建議。Adriano[39]經(jīng)研究得知對(duì)固定正畸的患者的營(yíng)養(yǎng)建議和口腔衛(wèi)生措施未得到充分執(zhí)行，他們的飲食和口腔衛(wèi)生習(xí)慣并沒(méi)有改變，牙齦炎和牙菌斑數(shù)量明顯更高。所以想要提高他們的口腔衛(wèi)生狀況首先要提高患者自身的依從性，對(duì)此，研究者們提出了多種方法。

1.2.1 獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)

獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)在正畸治療中有改善患者依從性的效果。在臨床上我們可以給患者適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)來(lái)?yè)Q取患者的配合，尤其是對(duì)青少年。參加者以有形禮物的形式獲得獎(jiǎng)勵(lì)或者以報(bào)告卡的形式獲得獎(jiǎng)勵(lì)，例如，Richter[40]實(shí)驗(yàn)中某些參與者因其去除的牙菌斑數(shù)量而獲得了報(bào)告卡等級(jí)，從而提高了口腔衛(wèi)生依從性。

1.2.2 霍桑效應(yīng)

“霍桑效應(yīng)”一詞通常指“在對(duì)人類(lèi)受試者進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中，假設(shè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的發(fā)生僅僅是因?yàn)槭茉囌哒谶M(jìn)行實(shí)驗(yàn)，從而經(jīng)歷了一些本來(lái)不會(huì)影響他們的事情，因此產(chǎn)生的任何無(wú)法解釋的結(jié)果”[41]。這種影響也被認(rèn)為是受試者對(duì)他們參與研究的反應(yīng)。具體來(lái)說(shuō)，他們?cè)u(píng)估了被誤認(rèn)為自己參加臨床試驗(yàn)的患者的口腔衛(wèi)生依從性比不知道自己在研究中的患者更高?！盎羯Ｐ?yīng)”一詞經(jīng)常被用來(lái)解釋安慰劑對(duì)照組在沒(méi)有預(yù)期的情況下取得的收益。它可用于提高AFOP 依從性[42-45]。由于這種欺騙形式是否符合道德的問(wèn)題還有待探討，所以不建議將這種方法用于所有正畸患者[46]。但對(duì)于頑固地拒絕改善家庭護(hù)理并且確實(shí)有可能過(guò)早拆除器具的青少年患者而言，可能這種方法利大于弊。

1.2.3 椅旁菌斑微生物學(xué)證明

Shivesh[47]研究認(rèn)為椅旁菌斑微生物學(xué)證明能有效激勵(lì)患者提高口腔衛(wèi)生依從性，這種方法利用菌斑微生物活性引起菌斑pH 值變化作為科學(xué)依據(jù)，可以讓患者很直觀的了解自己口腔的衛(wèi)生情況，激發(fā)患者注意菌斑對(duì)牙齒和牙齦的影響。

1.2.4 移動(dòng)健康

近年來(lái)，移動(dòng)健康技術(shù)(mHealth)在國(guó)內(nèi)發(fā)展的越來(lái)越好。它是指將移動(dòng)通信設(shè)備(例如平板電腦、個(gè)人數(shù)字助理和智能手機(jī)) 和可穿戴設(shè)備( 例如智能手表) 用于健康服務(wù)[48]。越來(lái)越多的研究致力于利用移動(dòng)電子設(shè)備督促正畸患者保持口腔衛(wèi)生。據(jù)Matthew[49]和Bowen[50]的研究證實(shí)定期的短信提醒能有效改善正畸患者的口腔衛(wèi)生依從性。發(fā)短信可以幫助保持與患者的良好溝通，并且表明牙齒矯正醫(yī)生關(guān)心患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程之間的健康狀況。事實(shí)證明，這對(duì)影響患者滿意度和促進(jìn)正畸與患者之間的關(guān)系非常重要[51]。隨著智能手機(jī)的普及，大量的與正畸相關(guān)應(yīng)用程序被開(kāi)發(fā)，而且現(xiàn)在97%的與正畸相關(guān)的應(yīng)用程序都是免費(fèi)的[52]，現(xiàn)在可以使用智能手機(jī)應(yīng)用程序提供個(gè)性化的治療信息，包括提醒患者維護(hù)口腔衛(wèi)生等，節(jié)約醫(yī)生的時(shí)間的同時(shí)，也給患者帶來(lái)便利。2015 年，Xue[53]通過(guò)消息傳遞應(yīng)用程序提高患者佩戴保持器的依從性和減少正畸治療時(shí)間(DOT)，結(jié)果使實(shí)驗(yàn)組患者正畸時(shí)間平均減少7.3 周，托槽脫落平均減少約5%；2016年，Zotti[54]基于WhatsApp 來(lái)提高AFOP 口腔衛(wèi)生依從性，結(jié)果顯著降低菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)以及齲齒新增數(shù); 2018 年，Scheerman[55]通過(guò)WhiteTeeth 應(yīng)用程序用于通過(guò)改善口腔健康行為和口腔衛(wèi)生來(lái)預(yù)防齲齒，結(jié)果導(dǎo)致牙齦出血明顯減少、氟化物漱口水使用量明顯增加，牙菌斑數(shù)量和覆蓋面積明顯減少。這些將新的“社交”技術(shù)集成應(yīng)用程序可以有效地提高青少年患者的口腔衛(wèi)生依從性，并改善患者治療期間的口腔健康狀況。

2 結(jié)論

青少年固定正畸患者可能會(huì)因口腔衛(wèi)生維護(hù)不佳出現(xiàn)牙齦炎、齲白斑等健康問(wèn)題。改善口腔衛(wèi)生狀況的措施有很多，包括規(guī)范的口腔衛(wèi)生宣教、合適的刷牙方法、正確的牙刷牙膏的選擇以及漱口水等輔助措施的運(yùn)用。但想要落實(shí)這些措施，還需要提高患者自身的口腔衛(wèi)生依從性。正畸醫(yī)師可以利用獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)、霍桑效應(yīng)、椅旁菌斑微生物學(xué)證明以及當(dāng)今流行的移動(dòng)健康技術(shù)來(lái)提高患者口腔衛(wèi)生依從性。

3 展望

隨著移動(dòng)健康技術(shù)日益成熟，手機(jī)日益成為我們離不開(kāi)的工具，尤其是青少年。所以，對(duì)于青少年固定正畸患者，可進(jìn)一步研究出效果更好的措施、開(kāi)發(fā)更加適合AFOP 應(yīng)用的軟件，以改善AFOP 口腔衛(wèi)生狀況、促進(jìn)口腔健康。