黃 凱, 王業(yè)華, 顧 曉, 黃天寶, 楊 進(jìn)

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

腎上腺腫瘤是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，外科手術(shù)是其主要治療方法。1992年GAGNER M等[1]首先報(bào)道了采用經(jīng)腹途徑腹腔鏡手術(shù)治療庫欣綜合征的效果。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)被泌尿外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用于腎上腺疾病的治療中。本研究回顧性分析了11例復(fù)雜性腎上腺腫瘤患者的臨床診治資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年7月—2018年7月收治的11例復(fù)雜性腎上腺腫瘤患者的臨床資料，患者均行后腹膜途徑腹腔鏡手術(shù)。11例患者中，男4例，女7例; 平均年齡(48.0±13.0)歲; 腫瘤位于左側(cè)7例，右側(cè)4例; 腫瘤直徑4～13 cm,平均(6.5±1.2) cm; 腎上腺髓性脂肪瘤4例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤3例，腎上腺囊腫2例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤1例，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例。所有患者術(shù)前常規(guī)檢測血清皮質(zhì)醇(3個檢測時點(diǎn)分別為0: 00、8: 00、16: 00)、立臥位腎素-血管緊張素、血清醛固酮和兒茶酚胺等內(nèi)分泌指標(biāo)水平。常規(guī)對患者行上腹部CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描、胸部CT檢查，評估腫瘤的良惡性，與腹主動脈、下腔靜脈等大血管是否粘連，邊界輪廓及對周圍組織侵犯情況?？紤]為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，術(shù)前接受α受體阻滯劑(服用2周)治療，并控制血壓、心率等循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)，做好充分?jǐn)U容準(zhǔn)備。

1.2 方法

手術(shù)過程采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，升高腰橋，在腰部取4個Trocar(12、12、5和5 mm)穿刺入路，第1個套管位置在第12肋下緣與腋后線交界處，切開皮膚約2 cm, 彎血管鉗鈍性穿透腰背筋膜，置入自制氣囊擴(kuò)張5 min后，插入Trocar, 置入鏡頭監(jiān)控，氣腹壓保持在12 mmHg, 依次在髂前上嵴內(nèi)上方2 cm、腋前線與肋弓下交界處、腋前線平臍處置入相應(yīng)Trocar。清理腹膜外脂肪后，打開側(cè)錐筋膜和腎筋膜，在腎脂肪囊背側(cè)、腹側(cè)和腎上極3個無血管的解剖平面內(nèi)區(qū)域游離顯露腎上腺腫瘤，減少術(shù)中出血，保留部分腎上腺腫瘤周圍脂肪。術(shù)中注意游離顯露腎上腺中央靜脈，用超聲刀結(jié)合Hemo-lock及鈦夾等方式分離顯露腎上腺腫瘤，徹底止血，并注意避免損傷腹主動脈、下腔靜脈及腎靜脈。完整收集腫瘤組織于標(biāo)本袋中，視腫瘤大小，必要時擴(kuò)大套管相應(yīng)切口取出標(biāo)本，常規(guī)放置腹膜后硅膠引流管，縫合套管處切口。手術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，維持其水電解質(zhì)平衡，不使用抗生素治療(手術(shù)時間超過2 h者或術(shù)中失血較多者，術(shù)中臨時使用1次抗生素)。

2 結(jié) 果

本組11例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。手術(shù)開始前，麻醉醫(yī)生行橈動脈及中心靜脈置管監(jiān)測患者動靜脈壓情況，手術(shù)時間65～125 min, 平均(95.0±15.0) min, 術(shù)中失血量20～180 mL, 平均(50.0±15.0) mL。3例患者術(shù)中發(fā)生腹膜破裂，1例發(fā)生膈肌損傷, 均未輸血治療，視患者術(shù)后病情酌情補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，以改善由術(shù)后腎上腺激素不足引起的腎上腺危象。堅(jiān)持術(shù)后快速康復(fù)理念，術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后12～24 h腸道功能恢復(fù)，盡早拔除引流管。本組患者術(shù)后住院時間3～8 d，平均(4.5±1.3) d，3例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓波動，血壓最高者收縮壓239 mmHg、舒張壓112 mmHg, 均暫時中止手術(shù)，待麻醉醫(yī)師干預(yù)后病情相對平穩(wěn)再進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后病理檢查結(jié)果: 腎上腺髓性脂肪瘤4例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤3例，腎上腺囊腫2例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤1例，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例。本組患者術(shù)后隨訪1年，復(fù)查B超及CT等影像學(xué)檢查，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、切口小、出血少等特點(diǎn)，可明顯降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)后疼痛程度輕，可使患者盡早恢復(fù)活動。腹腔鏡下切除腎上腺腫瘤的手術(shù)入路有經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)后腹膜途徑，經(jīng)腹腔途徑可獲得更大的操作空間，更易明確解剖標(biāo)志，在國外開展較多[2-3]。中國不少學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)后腹膜途徑實(shí)施腹腔鏡手術(shù)可避免腹腔刺激，降低腸管損傷的概率。對于常規(guī)腎上腺腫瘤，臨床一般選擇經(jīng)后腹膜途徑進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，但關(guān)于復(fù)雜性腎上腺腫瘤的后腹膜途徑腹腔鏡手術(shù)治療的研究報(bào)道尚不多見。相關(guān)研究[4]將具有以下特征的腫瘤定義為復(fù)雜性腎上腺腫瘤: 直徑大于6 cm的巨大腎上腺腫瘤; 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤; 腎上腺惡性腫瘤; 雙側(cè)腎上腺腫瘤; 既往有腎上腺周圍器官手術(shù)史的腎上腺腫瘤; 過于肥胖的腎上腺腫瘤患者。對于腫瘤直徑大于6 cm的腎上腺腫瘤，相關(guān)研究[5-7]認(rèn)為其進(jìn)行腹腔鏡下切除的操作空間不足，術(shù)中出血不易控制，容易造成毗鄰臟器的損傷。本研究中, 4例腎上腺髓性脂肪瘤和2例腎上腺囊腫的腫塊直徑均大于6 cm, 個別患者腎上腺腫塊直徑達(dá)13 cm, 腫塊與周圍器官及血管組織等的間隙小，對醫(yī)師術(shù)中游離技巧的要求較高。但這一點(diǎn)對患者術(shù)中血壓、心率無明顯影響，若手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)時注意對腎上腺血管的處理，直徑大于6 cm的復(fù)雜性腎上腺腫瘤仍然可以通過后腹膜手術(shù)途徑完成腹腔鏡手術(shù)。本研究認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)盡量擴(kuò)大后腹膜空間，去除不必要的腎周脂肪，游離暴露范圍上至膈肌水平，下達(dá)腎臟下極水平，腹側(cè)充分顯露腹膜并保持腹膜完整，必要時可去除多余腎上腺區(qū)脂肪，顯露手術(shù)視野。

復(fù)雜性腎上腺腫瘤患者術(shù)前應(yīng)完善CT增強(qiáng)掃描及磁共振成像(MRI)檢查，有條件者應(yīng)進(jìn)行CT血管成像(CTA)檢查[8-11], 請放射科醫(yī)生會診明確腫瘤位置及與周圍組織臟器的毗鄰關(guān)系。大多數(shù)復(fù)雜性腎上腺腫瘤直徑超過6 cm, 常伴有增粗的腎上腺中央靜脈，且腫瘤血供相對豐富，其動脈可來源于腹主動脈和腎動脈的分支[12-13], 因此，明確腎上腺腫瘤的血供情況對于后腹膜途徑腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義。本研究中，手術(shù)時先游離腎上腺腫瘤背側(cè)、腹側(cè)、上極及下極，最后游離內(nèi)側(cè)部分，處理腎上腺中央靜脈血管。本組有1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者腫塊直徑為4.5 cm, 與腰大肌及膈肌均有一定粘連，術(shù)中予以盡量顯露局部手術(shù)視野，使腎靜脈和下腔靜脈等都暴露在手術(shù)野并得到了很好的保護(hù)，瘤體的血供得以盡快控制，成功實(shí)施手術(shù)。

血管損傷是腹腔鏡腎上腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，復(fù)雜性腎上腺腫瘤手術(shù)中則更易發(fā)生，多數(shù)情況下是由于血管結(jié)構(gòu)暴露不清，導(dǎo)致銳性損傷或灼傷，一般下腔靜脈損傷較多[14-15]。相關(guān)研究[16]建議，游離腫瘤時，若腫瘤體積較大，無法直接提起游離，醫(yī)師可鉗夾腫瘤周圍組織，對腫瘤進(jìn)行翻轉(zhuǎn)后再從不同的側(cè)面進(jìn)行游離。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中特別是在離斷時要仔細(xì)辨別組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)不損傷腫瘤周圍組織，及時結(jié)扎、處理腫瘤血管，避免手術(shù)野不清晰而影響手術(shù)操作。

復(fù)雜性腎上腺腫瘤患者的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)采用α受體阻滯劑控制高血壓，若血壓控制不滿意，可加用鈣離子通道阻滯劑，爭取將血壓穩(wěn)定在收縮壓120 mmHg、舒張壓80 mmHg左右[17]。心律失常患者可在使用α受體阻滯劑2～3 d后加用β受體阻滯劑，控制心率盡量小于90 次/min。術(shù)中操作重點(diǎn)在于游離嗜鉻腫瘤周圍組織應(yīng)操作輕柔，避免暴力擠壓腫瘤，特別是夾閉中央靜脈時，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時與麻醉醫(yī)師溝通，便于麻醉醫(yī)師及時合理用藥，保證患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，促進(jìn)手術(shù)安全完成。

因手術(shù)操作空間不足，暴露難度大，復(fù)雜性腎上腺腫瘤尤其是較大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(shù)難度較高。本研究認(rèn)為，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，采用后腹膜途徑腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎上腺腫瘤是可行的，且手術(shù)效果良好，但需在術(shù)前充分評估患者病情，完善相關(guān)檢查，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式(腎上腺腫瘤出現(xiàn)侵犯轉(zhuǎn)移或侵犯大血管的患者應(yīng)考慮其他治療方式)，并提前防范術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險。本研究樣本量較小，后期還需納入更多相關(guān)病例的臨床資料，以進(jìn)一步探索后腹膜途徑腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎上腺腫瘤的規(guī)范流程。