吳兆琴, 金曉靈

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰中心, 江蘇 南京, 210009)

近年來，膽總管結(jié)石高齡患者的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2], 高齡患者腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)增多。術(shù)后留置T管會增加患者的疼痛感，帶管時間長且需再次拔除T管。研究[3]表明, LCBDE術(shù)后Ⅰ期縫合方式安全可靠，優(yōu)于傳統(tǒng)放置T管的方式。本研究回顧分析本院2012年1月—2018年12月收治的92例70歲以上行LCBDE的高齡患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)和問題并提出相應(yīng)的對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入70歲以上患者92例，術(shù)前均經(jīng)超聲或MRCP診斷為膽總管結(jié)石但無肝內(nèi)膽管結(jié)石，無手術(shù)禁忌證。其中男35例，女57例; 平均年齡77.65歲，最大年齡88歲，采用膽總管Ⅰ期縫合患者35例，膽總管放置T管引流患者57例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后常規(guī)建立氣腹, Trocar穿刺4孔法，膽總管切開長度小于1.5 cm, 膽道鏡網(wǎng)籃取石并經(jīng)探查無狹窄、無殘余結(jié)石后用3-0倒刺線連續(xù)縫合或3-0可吸收線間斷縫合，或置T管。觀察無膽汁漏及出血后，留置引流管并關(guān)腹。膽總管Ⅰ期縫合組膽漏4例占11.43%, 膽總管放置T管術(shù)后在拔除T管時膽漏2例。

1.3 結(jié)果

研究顯示，總結(jié)LCBDE后置T管和Ⅰ期縫合的優(yōu)缺點(diǎn)，高齡患者術(shù)后置T管存在如下問題: 膽汁大量丟失，引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂; 脂類及蛋白質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良[4]; T管一般術(shù)后3～4周拔除，不便攜帶，患者固定T管處易發(fā)生牽拉疼痛故不愿下床活動，易發(fā)生肺部感染和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[5], T管意外脫落，影響微創(chuàng)手術(shù)的效果。膽總管Ⅰ期縫合相對安全且效果確切，高齡患者只需預(yù)防適應(yīng)，相關(guān)并發(fā)癥較少，但需要注意術(shù)后膽漏。

2 護(hù)理風(fēng)險因素

高齡患者承受手術(shù)風(fēng)險的能力降低[6], 術(shù)后康復(fù)較慢。LCBDE后膽管Ⅰ期縫合的高齡患者圍術(shù)期常見問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 溝通能力、知曉能力和執(zhí)行力差

高齡患者的記憶力差，思維遲緩，對自身膽總管結(jié)石的危害性認(rèn)識不全面?；颊咝睦沓惺苣芰Σ睿窇治?chuàng)手術(shù)，自身性格、思維定式難以改變，這些因素會造成護(hù)理人員術(shù)前宣教及康復(fù)效果不佳?；颊呋顒雍?，隨意放置引流管，而非將引流管固定于床旁，影響引流液的排出。

2.2 心、腦、肺等重要器官功能狀態(tài)下降

高齡患者常伴有心、腦、肺等重要臟器功能減弱，尤其是肺功能，術(shù)后易造成肺部感染。同時腹腔鏡術(shù)用的二氧化碳(CO2)在腹腔形成手術(shù)空間，術(shù)中CO2吸收可能引起高碳酸血癥，易引發(fā)墜積性肺炎，所以術(shù)前要加強(qiáng)患者呼吸功能的鍛煉。

2.3 安全隱患增多

由于高齡患者的生理機(jī)能衰退，身體狀態(tài)和環(huán)境的突然變化影響自身認(rèn)知，高齡患者術(shù)后意外性拔引流管、跌倒、墜床等安全風(fēng)險均高于普通患者。LCBDE后，只留置1根腹腔引流管，而不放置T管，因此護(hù)理人員要著重觀察術(shù)后出血和膽漏情況。Ⅰ期縫合患者與置T管引流相比，平均住院時間短[7-9], 患者早期下床活動會增高跌倒事件的發(fā)生率。

2.4 反應(yīng)遲鈍、不能及時和準(zhǔn)確提供相關(guān)信息

高齡患者自身免疫功能下降，反應(yīng)力差，對疼痛的敏感性遲鈍，病情發(fā)展較嚴(yán)重時才會訴說，從而錯過處理時機(jī)。研究[9]顯示，Ⅰ期縫合術(shù)后，患者膽漏發(fā)生率高于置T管患者。高齡患者一旦發(fā)生膽漏時，腹部體征不顯著，無法主動提供準(zhǔn)確的病情信息，進(jìn)而導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果，這對病情觀察和護(hù)理要求較高。

3 高齡患者圍術(shù)期護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)術(shù)前宣教

護(hù)理人員要耐心且反復(fù)地向患者宣教術(shù)前的治療護(hù)理，加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，向高齡患者說明膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的方式、手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)不成功需要中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后疼痛的緩解方法。護(hù)士要參與醫(yī)師的查房，充分了解患者的病情和合并癥，通過通俗易懂的方式向患者細(xì)致講解LCBDE優(yōu)點(diǎn)和注意事項，緩解其緊張、恐懼的情緒，讓患者積極配合快速康復(fù)護(hù)理措施[10], 同時向家屬進(jìn)行宣教。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察患者病情: 護(hù)理人員使用LCBDE后Ⅰ期縫合的結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷，詳細(xì)記錄高齡患者每天的神智、情緒、心理反應(yīng)和配合能力等情況，患者不適癥狀，引流管的固定效果，引流液的量、性狀和顏色，了解患者對術(shù)后快速康復(fù)措施及引流管保護(hù)的知曉程度。通過這些方式及早發(fā)現(xiàn)可能存在的問題和隱患，及時調(diào)整快速康復(fù)措施表格，以保證患者順利康復(fù)。

3.2.2 傷口疼痛管理: LCBDE的腹壁只有4個穿刺孔，但部分高齡患者有切口或引流管處牽拉疼痛，影響術(shù)后早期下床活動和快速康復(fù)，因此護(hù)理人員在準(zhǔn)確評估病情基礎(chǔ)上，采取針對性的術(shù)后止痛，對有術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者，要注意定期按壓控制按鈕，達(dá)到最佳的止痛效果。同時要觀察患者對鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。

3.2.3 引流管護(hù)理: LCBDE后Ⅰ期縫合的患者，沒有留置T管，只在小網(wǎng)膜孔處留置1根引流管，引流創(chuàng)面的殘余積液、積血或針孔膽汁滲漏，因此對引流管的觀察顯得尤為重要。首先需要妥善固定引流管，除醫(yī)生術(shù)中在腹壁上縫合固定引流管外，患者回病房后，護(hù)士應(yīng)在引流管的中間段，使用貼膜固定，避免脫出或扭曲、折疊、倒流。護(hù)理人員向患者宣教引流管放置的目的和重要性，說明相關(guān)的注意事項，在執(zhí)行護(hù)理操作時或者患者翻身時注意防止?fàn)坷鞴?，以免?dǎo)管滑脫。部分意識異常的高齡患者，可包扎腹帶，保護(hù)導(dǎo)管不脫落。護(hù)士要認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)和量，患者有膽漏情況發(fā)生時，保持引流通暢并告知醫(yī)生。

3.2.4 快速康復(fù)外科理念: 本科行LCBDE, 術(shù)前一般不置胃管，對特殊需放置胃管的患者，術(shù)后第1天拔除，鼓勵患者早期進(jìn)食，并讓患者自主進(jìn)水或米湯，但需要有家人看護(hù)協(xié)助。部分不能自主進(jìn)食的高齡患者，應(yīng)采取喂食的方式，但護(hù)士要仔細(xì)觀察患者的吞咽情況，出現(xiàn)吞咽不利或有咳嗽時要停止進(jìn)食，防止嗆咳或誤吸情況發(fā)生[11]。鼓勵患者早期下床活動，防止肺部感染和下肢靜脈血栓的形成。高齡患者麻醉清醒后，一般術(shù)后6 h護(hù)理人員即可幫助患者床上活動，逐步過渡到坐于床沿。術(shù)后第1天協(xié)助患者床邊活動，根據(jù)病情循序漸進(jìn)，逐步擴(kuò)大活動范圍，但需要注意跌倒等意外事故的發(fā)生。