李洪生, 王世知

(1. 江西省婺源縣人民醫(yī)院 普外科, 江西 上饒, 333200;2. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 血管外科, 江西 南昌, 330006)

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(SISMAD)是指腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜層之間由于各種原因出現(xiàn)病變而形成破口，血流由破口不斷進(jìn)入中膜層，順向或逆向撕裂腸系膜上動(dòng)脈中膜層而形成獨(dú)立的腸系膜上動(dòng)脈夾層，不累及主動(dòng)脈。腸系膜上動(dòng)脈夾層患者常表現(xiàn)為急性腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸缺血、腸壞死，該病早期曾被認(rèn)為是一種罕見疾病，于1947年由BAUERSFELD S R[1]首次報(bào)道。隨著CT血管成像(CTA)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于急腹癥患者中, SISMAD的臨床發(fā)現(xiàn)率日益增高，但國(guó)際上尚未制定出統(tǒng)一的治療指南。多項(xiàng)研究[2-5]表明, SISMAD多見于男性(其發(fā)病率約為女性的5倍)，這可能與遺傳、環(huán)境以及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。本研究回顧性分析了26 例SISMAD患者的相關(guān)臨床資料及隨訪結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1 月—2018 年1月江西省婺源縣人民醫(yī)院和南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的26例SISMAD患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，患者均以腹痛為首發(fā)癥狀而就診，入院查體表現(xiàn)為“癥狀和體征不符”，腹部?jī)H有輕度壓痛，無(wú)反跳痛。26例患者中，男18 例、女8例，年齡36～75歲，平均(50.80±10.60)歲，病程4 h～4 d, Sakamoto分型[1]為Ⅰ型6例、Ⅱ型4 例、Ⅲ型10例、Ⅳ型6例，伴隨疾病為高血壓19例、糖尿病6例、高脂血癥8例、冠心病2例，癥狀體征為腹痛26例、惡心嘔吐7例、背痛3例。本組患者中, 12例采用保守治療, 14例采用血管腔內(nèi)治療。

1.2 治療方法

① 保守治療: 患者禁食，行心電監(jiān)測(cè)，控制血壓于正常范圍。給予擴(kuò)血管(前列地爾注射液10 μg, 1次/d)及抗凝(低分子肝素5 000 U, 每12 h給藥1次)、補(bǔ)液等處理; 抗凝治療1周后，可改用單獨(dú)或雙聯(lián)口服抗血小板藥物治療。② 血管腔內(nèi)治療(腔內(nèi)修復(fù)術(shù)): 局部麻醉下逆行穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F血管鞘，用0.035泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)5F豬尾巴導(dǎo)管于膈肌水平多角度造影，評(píng)估腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)情況，再行多角度造影明確夾層病變情況。使用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)4F單彎導(dǎo)管超選腸系膜上動(dòng)脈開口后順利通過(guò)病變段并進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔內(nèi); 更換0.035英寸超滑超硬導(dǎo)絲，交換Fu-star可調(diào)節(jié)彎鞘固定至腸系膜上動(dòng)脈開口。根據(jù)造影結(jié)果選擇植入覆膜支架、裸支架及裸支架加彈簧圈栓塞。造影開始前，根據(jù)患者體質(zhì)量行肝素化(8 mg/kg), 術(shù)后治療方法與保守治療相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，患者來(lái)院復(fù)查，并至少?gòu)?fù)查CTA 1次，門診隨訪內(nèi)容包括患者飲食情況、是否有腹痛癥狀等。觀察患者的治療結(jié)果(住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等)與隨訪結(jié)果(一般情況、CTA復(fù)查結(jié)果等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩樣本采用t檢驗(yàn)比較保守治療患者與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的平均住院費(fèi)、平均住院時(shí)間及隨訪并發(fā)癥發(fā)生率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

保守治療患者的平均住院總費(fèi)用為(10 551.62±1 496.12)元，低于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的(32 594.82±2 313.65)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 保守治療患者的住院時(shí)間為(6.60±0.64) d, 短于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的(8.20±0.52) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 保守治療患者和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的隨訪并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.67%(2/12)和14.29%(2/14), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組患者入院后，Ⅰ型、Ⅳ型患者采取保守治療均有效，腹痛癥狀逐漸緩解。其余14例患者采用血管腔內(nèi)手術(shù)治療, 1例植入1枚EV3裸支架后加用1枚Bard覆膜支架植入, 1例行EV3裸支架植入并行彈簧栓栓塞, 2例因夾層累及范圍大植入2枚EV3裸支架，其余10例均植入1枚EV3裸支架。術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查CTA，提示支架通暢。

26例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%, 隨訪時(shí)間至少為12個(gè)月，隨訪期間患者一般情況良好，復(fù)查CTA提示血流通暢，無(wú)夾層動(dòng)脈瘤形成。腔內(nèi)治療成功的患者均支架通暢。

3 討 論

SISMAD是一種少見的內(nèi)臟動(dòng)脈疾病，可導(dǎo)致腸缺血或動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)致死。在內(nèi)臟動(dòng)脈夾層中，SISMAD的發(fā)病率最高[6-7]，其發(fā)病機(jī)制可能與動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、吸煙、血管炎、肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈中膜囊性壞死、免疫性疾病、結(jié)締組織病及血管創(chuàng)傷等因素有關(guān)[8-9]。研究[10-11]認(rèn)為，腸系膜上動(dòng)脈夾角是SISMAD的潛在發(fā)病因素，當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈夾角過(guò)大時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈夾層的發(fā)病率更高，這是由于腸系膜上動(dòng)脈的特殊解剖學(xué)特征以及血流剪切應(yīng)力增加容易導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜剝離而形成夾層。SISMAD的發(fā)生也存在醫(yī)源性因素，術(shù)者暴力操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管損傷血管或造影時(shí)選擇的壓力過(guò)大均會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜受損[8，12-13]。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(ISMAD)的發(fā)病率僅次于頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，其癥狀、體征、發(fā)病過(guò)程及發(fā)展方式并不一致，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，部分患者可有腹部脹痛、慢性絞痛等癥狀，而夾層破裂導(dǎo)致失血性休克的病例則在臨床上較為罕見。

臨床醫(yī)師對(duì)癥狀、體征不符的急腹癥患者應(yīng)首先考慮存在血管疾病，特別是SISMAD的可能性，為明確診斷應(yīng)立即行腹部CTA 檢查，并根據(jù)CTA的平掃及三維重組圖像對(duì)夾層破口的部位、直徑、累及范圍及真腔的狹窄程度進(jìn)行評(píng)估和測(cè)量。CTA的優(yōu)點(diǎn)有: ① 可發(fā)現(xiàn)破口位置，明確夾層類型; ② 判斷真腔狹窄度及管腔通暢性; ③ 明確病變長(zhǎng)度及夾層累及范圍; ④ 了解重要的分支血管受累情況以及是否存在腸道缺血壞死等情況。SAKAMOTO I等[13]根據(jù)SISMAD患者夾層的影像學(xué)表現(xiàn)最早提出了Sakamoto分型方法，此后在該分型方法的基礎(chǔ)上有多種分型方法被提出，但當(dāng)前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的SISMAD分型標(biāo)準(zhǔn)。SakamotoⅠ型、Ⅳ型患者可選擇保守治療，因?yàn)槠鋭?dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)較小且腸系膜上動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變少; SakamotoⅡ型、Ⅲ型患者必要時(shí)需行急診手術(shù)，且應(yīng)密切觀察腹部情況。相關(guān)研究[14]按臨床表現(xiàn)將SISMAD分為單純型和復(fù)雜型，單純型SISMAD患者癥狀較輕可采用保守治療，復(fù)雜型SISMAD患者腸道缺血嚴(yán)重多采用腔內(nèi)治療或手術(shù)治療，這種分型方法實(shí)用性較好，有助于臨床醫(yī)師為SISMAD患者制訂合理的治療方案。

SISMAD的治療目的是維持腸系膜上動(dòng)脈的血運(yùn)，避免腸道缺血壞死，同時(shí)防止夾層破裂出血而危及患者生命。SISMAD的治療方案包括保守治療、腔內(nèi)治療及開放手術(shù)治療[14-16], 但臨床尚無(wú)統(tǒng)一的治療意見(尤其是在手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇方面)。保守治療方法主要包括禁食、控制血壓、抗凝、擴(kuò)血管及補(bǔ)液治療，本研究中保守治療患者均采用低分子肝素鈣抗凝、前列地爾擴(kuò)張血管。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，抗凝治療可預(yù)防遠(yuǎn)端血栓形成及栓塞，SISMAD急性期患者接受規(guī)范的抗凝治療有助于提高保守治療的成功率，但也有學(xué)者認(rèn)為，抗凝治療可能會(huì)延緩假腔內(nèi)的血栓形成[17-19]。本研究中, SakamotoⅠ型、Ⅳ型患者均采用保守治療，隨訪1年結(jié)果顯示恢復(fù)良好。本研究認(rèn)為，除SakamotoⅠ型、Ⅳ型患者可選擇保守治療外，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角較大、夾層短及真腔狹窄率較小者也可以選擇保守治療。相關(guān)研究[20-22]顯示，腔內(nèi)介入治療可作為SISMAD患者首選的治療方法。相較于保守治療，腔內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)在于能快速恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血供，改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間。本研究中有1例患者使用覆膜支架，原因?yàn)槠瓶谳^大，裸支架植入后假腔血運(yùn)仍豐富，故加用1枚覆膜支架。但臨床不推薦常規(guī)應(yīng)用覆膜支架，原因是覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，其輸送系統(tǒng)口徑相對(duì)較粗，不易順利進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈真腔，且易覆蓋臨近分支導(dǎo)致更多區(qū)域腸管缺血，而采用順應(yīng)性良好的裸支架治療SISMAD可克服覆膜支架的不足。對(duì)于此類患者來(lái)說(shuō)，多重裸支架或許是另一種治療選擇。近年來(lái)，關(guān)于血管腔內(nèi)介入治療腸系膜上動(dòng)脈夾層的療效分析的報(bào)道[23-25]在臨床越來(lái)越多見。本研究中, 13例采用裸支架植入處理腸系膜上動(dòng)脈夾層的患者均取得良好效果，且術(shù)后隨訪1年復(fù)查CTA顯示支架通暢，但其遠(yuǎn)期通暢率尚需進(jìn)一步觀察評(píng)估。

綜上所述，SISMAD的治療原則為早診斷、早治療，而治療全過(guò)程中的抗凝及抗血小板治療也極為重要。對(duì)于未合并夾層破裂出血和腸壞死的患者來(lái)說(shuō)，腔內(nèi)支架治療是一種安全、有效且微創(chuàng)的治療方法，有較高的治療成功率[26-28]。SISMAD患應(yīng)早期行腹部CTA檢查以明確診斷，同時(shí)評(píng)估腸系膜上動(dòng)脈主干及分支血運(yùn)情況; 癥狀較輕無(wú)明顯腸道缺血的患者，可采用保守治療; 癥狀較重及腸道缺血嚴(yán)重或經(jīng)保守治療效果欠佳的患者，首選腔內(nèi)介入治療(選用裸支架); 有腸壞死或夾層破裂跡象的患者，應(yīng)積極行開腹探查手術(shù)。