張 乃

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 江西 南昌, 330003)

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌構(gòu)成。隨著年齡的增長，肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。肩袖損傷與年齡、退變及外傷等多種因素有關(guān)。本研究主要綜述了肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制、分型及治療進(jìn)展。

1 肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制

1.1 退變及外傷學(xué)說

LINDBLOM K等[2]通過肩袖顯微血管造影研究發(fā)現(xiàn)，距離岡上肌止點(diǎn)大約1 cm處有一明顯的乏血管區(qū), GROH GI等[3]稱此區(qū)為“危險區(qū)”，在岡上肌發(fā)生退變前，該區(qū)域有明顯的缺血表現(xiàn)，這個區(qū)域的缺血是導(dǎo)致肩袖退變和撕裂的內(nèi)在因素。岡上肌血管隨著年齡的增長而發(fā)生退變，常伴有肌肉及纖維組織的壞死斷裂，受輕微外傷即可出現(xiàn)斷裂，稱之為“退變外傷學(xué)說”。孫常太等[4]發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢手一側(cè)易發(fā)生肩袖撕裂，表明過度磨損是導(dǎo)致肩袖損傷的主要原因之一。

1.2 撞擊綜合征學(xué)說

NEER CS[5]認(rèn)為約95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞擊造成的，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在做前屈及外展等運(yùn)動時，肩峰前緣及喙肩韌帶與肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊，引發(fā)肩峰下滑囊炎癥，發(fā)生肩袖撕裂?；⌒图肮礌钚图绶逑啾扔谄渌图绶甯菀装l(fā)生肩峰下撞擊，造成肩袖撕裂，此類撞擊為“原發(fā)性撞擊”。正常人的肩關(guān)節(jié)在正?；顒舆^程中也會出現(xiàn)“繼發(fā)性撞擊綜合征”，這與肩關(guān)節(jié)進(jìn)行長期過頂運(yùn)動，進(jìn)而引發(fā)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)。長期進(jìn)行肩袖過頂運(yùn)動容易發(fā)生肩袖與喙肩弓撞擊，加重肩袖及肩峰下滑囊的損傷，出現(xiàn)“肩峰下撞擊綜合征”。因此，長期從事過頂運(yùn)動如舉重、投擲等人群更易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征。

2 肩袖損傷的分型

2.1 按損傷范圍情況分類

2.1.1 Neer[5]分級系統(tǒng): Neer系統(tǒng)將肩袖損傷按病理分級分為3個等級。1級為肌腱炎，多發(fā)生于岡上肌肌腱，表現(xiàn)為肌腱水腫伴有出血; 2級為肌腱退變和纖維化，岡上肌肌腱已經(jīng)發(fā)生明顯的纖維化; 3級為肩袖完全撕裂，岡上肌肌腱嚴(yán)重撕裂，甚至完全撕裂。

2.1.2 Ellman[6]分級系統(tǒng): Ellman系統(tǒng)從形態(tài)學(xué)上將肩袖損傷分為3種類型，即新月型、U型、L型。新月型損傷范圍較小, U型及L型損傷范圍大。

2.1.3 Bateman[7]分級系統(tǒng): Bateman系統(tǒng)在全層肩袖撕裂斷端清理后，根據(jù)撕裂的直徑將肩袖損傷分為4種類型。撕裂直徑小于1 cm為1型; 撕裂直徑1～3 cm為2型; 撕裂直徑>3～5 cm為3型; 全層肩袖撕裂范圍廣，往往很少發(fā)現(xiàn)殘留肌腱，甚至無殘留肌腱為4型。

2.1.4 Patte分級系統(tǒng): Patte系統(tǒng)將肩袖損傷分為4型。1型: 在矢狀位上測量部分肩袖撕裂或者全層撕裂的骨脫離直徑小于1 cm, 包括較深部分的肩袖撕裂、表面撕裂的肩袖撕裂、較小的全層撕裂的肩袖撕裂; 2型: 累及岡上肌腱的全層肩袖撕裂; 3型: 累及≥2個肌腱的全層肩袖撕裂; 4型: 全層肩袖嚴(yán)重?fù)p傷并伴有骨關(guān)節(jié)改變，如骨關(guān)節(jié)炎等。

2.2 根據(jù)肌腱撕裂回縮情況分級

Patte根據(jù)斷裂肌腱的回縮程度將肩袖損傷分為3級: 肌腱斷端輕微回縮為1級; 肌腱斷端回縮至足印區(qū)內(nèi)側(cè)，但尚未到關(guān)節(jié)盂水平為2級; 肌腱斷端回縮至關(guān)節(jié)盂水平為3級。

在臨床上，骨科醫(yī)生常根據(jù)病程的輕重緩急將巨大型肩袖撕裂分為以下類型: 急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性發(fā)作等。多數(shù)病例往往為慢性撕裂，常伴有肌腱的回縮、萎縮和脂肪的浸潤[8-9], 少數(shù)為外傷所導(dǎo)致的急性撕裂損傷。慢性病例因其病程長且病情遷延，容易使肩關(guān)節(jié)的解剖學(xué)形態(tài)、病理生理發(fā)生巨大改變，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平很難達(dá)到預(yù)期[9]。

3 肩袖損傷的治療方案

3.1 保守治療

保守治療主要針對于一些中小型肩袖損傷及對肩關(guān)節(jié)功能期望值不高的高齡患者，方法主要有: ① 物理康復(fù)療法; ② 中藥制劑及針灸推拿等; ③ 激素、麻醉藥物等封閉療法; ④ 適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

陳裔英等[10]研究發(fā)現(xiàn)，物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)治療可減輕急性肩袖損傷患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度。在聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)后效果不佳者，可對其行手術(shù)清除病變組織，修復(fù)損傷部位后，再行術(shù)后康復(fù)這樣既可減輕患者痛苦，又可使患者肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。陳致堯等[11]認(rèn)為針灸推拿在治療肩袖損傷上療效顯著，尤其是對于肩關(guān)節(jié)粘連所致功能障礙。在不采用西醫(yī)治療的情況下，利用針灸推拿結(jié)合其他療法可以有效改善肩關(guān)節(jié)活動度，甚至消除肩關(guān)節(jié)的粘連，并易于被患者接受。楊毅等[12]提取中藥有效成分并制成液體制劑，用紗布等吸水輔料浸取一定量后將其置于患者肩部，通過電極板產(chǎn)使藥物透過皮膚，進(jìn)而被機(jī)體吸收，利于肩袖損傷的修復(fù)。萬建華等[13]應(yīng)用痛點(diǎn)穴位封閉療法及針刺療法治療肩袖損傷，療效確切。該療法機(jī)制為: 通過痛點(diǎn)穴位封閉，可興奮感受器，使感受器產(chǎn)生針感信號，并傳達(dá)至脊髓和腦誘發(fā)電位，進(jìn)而抑制炎癥及減緩疼痛; 同時部分刺激信號抵達(dá)中樞后，激發(fā)神經(jīng)元活動使其釋放神經(jīng)介質(zhì)，保護(hù)內(nèi)源性嗎啡、5-羥色胺等止痛物質(zhì)，緩解患者肩部的肌肉緊張; 針刺還可以改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而緩解炎癥，加快水腫的吸收。李海等[14]研究表明，肩袖損傷患者接受強(qiáng)化肩胸關(guān)節(jié)訓(xùn)練并聯(lián)合臭氧注射治療，可有效緩解疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)主動活動范圍，改善關(guān)節(jié)活動度，療效顯著。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 肩關(guān)節(jié)探查、清理及肩峰成形術(shù): 既往多將三角肌切開后進(jìn)行肩袖修補(bǔ)治療，局部組織創(chuàng)傷大，術(shù)后易引發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連、活動受限等，現(xiàn)已被小切口、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)取代。越來越多的骨科醫(yī)生主張在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖的修補(bǔ)治療手術(shù)。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡可通過電視攝像系統(tǒng)將圖像反映在監(jiān)視器上，術(shù)野清晰，與空氣接觸面小，術(shù)后患者疼痛程度較輕，并發(fā)癥發(fā)生率低。術(shù)中患者均采用“沙灘椅”體位，有助于鏡下全面探查肩袖損傷全貌和岡上肌腱損傷程度[15]。此外，在松解粘連時，應(yīng)盡量做到徹底松解，避免術(shù)后再次撕裂而造成重建失敗。該手術(shù)一般多用于保守治療后效果不理想和疼痛無明顯緩解的患者，術(shù)后患者癥狀可顯著改善。

3.2.2 肱二頭肌長頭腱切斷及固定術(shù): HERRMANN SJ等[16]研究發(fā)現(xiàn)，巨大肩袖撕裂常伴有肱二頭肌肌腱損傷，這是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。巨大肩袖撕裂導(dǎo)致限制肱骨頭上移的力量減弱，肩袖間隙變窄。肱二頭肌長頭肌腱易被磨損，長期的摩擦可引發(fā)炎癥，加重肩袖損傷，最終使其喪失功能并引發(fā)疼痛[17]。目前對是否切除肱二頭肌長頭肌腱尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[18], 其主要與術(shù)后并發(fā)肱二頭肌靜力性疼痛、“大力水手”畸形及屈肘力量的減弱等有關(guān)[19-20]。肱二頭肌長頭肌腱固定術(shù)雖能一定程度上緩解以上問題，但增加了感染、神經(jīng)損傷等風(fēng)險[19-21]。

3.2.3 肌腱轉(zhuǎn)位術(shù): 肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)是將胸大肌、肱三頭肌、背闊肌和斜方肌等止點(diǎn)重建至肱骨大小結(jié)節(jié)以替代或者加強(qiáng)肩袖撕裂處的肩關(guān)節(jié)功能的技術(shù)。在水平及垂直方向上重建力偶平衡，主要用于不可修復(fù)性的肩袖損傷[23]。有學(xué)者[22-23]認(rèn)為喪失外旋功能的患者接受背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)術(shù)后滿意度可達(dá)80%以上。NAMDARI S等[24]卻認(rèn)為背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療肩袖損傷的效果非常有限，是因?yàn)槠洳荒芨纳萍珀P(guān)節(jié)上舉功能。此外，胸大肌及斜方肌肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)也可明顯改善巨大肩袖撕裂術(shù)后功能[23-25]。

3.2.4 上關(guān)節(jié)囊重建: 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊發(fā)揮著穩(wěn)定肱骨頭位置的重要作用，巨大肩袖撕裂時，肱骨頭上移，長期撞擊關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊撕裂。MIHATA T等[26]在進(jìn)行巨大肩袖撕裂修復(fù)研究時，首次提出通過縫合上關(guān)節(jié)囊以達(dá)到肩袖力偶恢復(fù)平衡，簡單縫合背闊肌筋膜于岡上肌、岡下肌，并將其固定于肱骨大結(jié)節(jié)上，可以明顯改善肩關(guān)節(jié)肌肉肌力及癥狀。BURKHART SS等[27]利用脫細(xì)胞真皮異體移植物作為重建材料，針對手術(shù)操作發(fā)明了滑索技術(shù)，臨床效果可靠。

3.2.5 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù): 如不及時處理巨大肩袖，最終將發(fā)展為肩袖撕裂的骨關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎需要肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。最初的非限制性解剖型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，因術(shù)后常引發(fā)肩峰撞擊等后遺癥，患者肩關(guān)節(jié)功能不能改善，無臨床應(yīng)用前景。韓曉珺等[28]介紹了反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，該術(shù)為不可修復(fù)肩袖損傷繼發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎的治療標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，但亦存在多種并發(fā)癥如肩峰撞擊、肩胛盂切痕、盂肱關(guān)節(jié)脫位、感染及假體松動等[28-29]。

4 總 結(jié)

綜上所述，部分肩袖損傷以及年齡較大不能耐受手術(shù)治療人群可采用保守治療。中小型全層肩袖損傷患者采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果明顯。隨著手術(shù)方式的改變、技術(shù)的提高和異體移植物材料的不斷更新，不同類型及程度的肩袖損傷的治療方案也將不斷進(jìn)步與更新。