黃店，原浩

(廣西貴港市人民醫(yī)院腫瘤防治中心，廣西 貴港)

0 引言

隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的更新，使得適形放射治療技術(shù)在大多數(shù)醫(yī)院得到普及，從二維技術(shù)到三維治療技術(shù)的換代，精確的治療手段要求更加準(zhǔn)確的定位技術(shù)，擺位的可重復(fù)性直接影響到治療的效果，甚至關(guān)系到嚴(yán)重的放射治療并發(fā)癥的發(fā)生幾率。精確的放射治療能使放療靶區(qū)更加精確，危及器官得到更好的保護(hù)，基礎(chǔ)在于有這擺位的準(zhǔn)確性。

1 流行病學(xué)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高居女性惡性腫瘤的首位[1]。放射治療是乳腺癌重要治療手段之一，大部分根治性術(shù)后及保乳術(shù)后患者需要進(jìn)行放射治療。人體乳腺富含脂肪等結(jié)締組織，無骨性或骨骼肌支撐物固定，形狀及位置容易發(fā)生改變，且隨著外力作用的大小，其體積大小也隨之發(fā)生變化；乳腺位于胸壁，其位置可隨著呼吸活動(dòng)度發(fā)生改變。部分體型偏小的乳腺癌患者，在行改良根治術(shù)后，胸壁變得菲薄，甚至緊鄰肺組織。因此，基于乳房的不固定形狀，隨呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生位移，胸壁的薄厚，在實(shí)施放射治療時(shí)患者的體位重復(fù)性至關(guān)重要，其直接影響到放射治療的精確性，靶區(qū)及保護(hù)器官的受量大小。特別是隨著適形調(diào)強(qiáng)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，體位的固定決定了治療的效果及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 常用體位固定方法

目前針對(duì)乳腺癌患者的體位固定主要有真空袋、乳腺托架、熱塑型體膜等固定裝置。

2.1 熱塑體膜

熱塑體膜固定技術(shù)常用于頭頸部腫瘤，肺惡性腫瘤的放射治療中，有整體擺位誤差小，重復(fù)性好，操作方便等優(yōu)點(diǎn)。乳腺癌患者體位固定時(shí)，常用雙手抱頭位，部分術(shù)后淋巴水腫患者上肢上抬受限，使用熱塑體膜固定技術(shù)可較好地固定患者上肢位置，盡可能暴露胸壁和腋窩，確保體位的固定性以及放療射野的優(yōu)化。通過熱塑體膜固定技術(shù)可較好地固定患者體位，保證整個(gè)靶區(qū)照射的準(zhǔn)確性[2,3]。另一方面，由于熱塑型體模將增加患者皮膚受量而發(fā)生較明顯的急性皮膚反應(yīng)，并容易與患者皮膚接觸摩擦，增加放療過程中皮膚損傷幾率。目前使用該固定方法實(shí)施乳腺固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸減少。

2.2 真空袋

真空袋固定技術(shù)不額外增加患者皮膚厚度，能根據(jù)治療需要，使患者背部與真空袋較好貼合，身體各部位得到合適的支撐，避免了熱塑體膜使患者于平板上平躺的不適，保證了體位固定的精準(zhǔn)。對(duì)于存在術(shù)后淋巴水腫或術(shù)后疤痕收縮所致上肢活動(dòng)受限的患者，受影響較小[4,5]。另外，真空袋便于平躺于合適的角度，對(duì)于左乳癌的患者，有助于減少胸壁切線野治療過程中肺組織的受量，減少心臟受到照射的體積，尤其進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的患者，可較好地保護(hù)心臟[6,7]。對(duì)于沒有大孔徑CT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乳腺托架定位技術(shù)難以進(jìn)行，真空袋則不需要大孔徑CT設(shè)備就可完成較精確及重復(fù)性較好的體位固定。有研究[4,5]通過比較真空袋和乳腺托架乳腺癌在乳腺癌患者的體位固定效果，結(jié)果提示首次治療時(shí)，真空袋和乳腺托架的固定效果，在x、y、z軸上的中心點(diǎn)的差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在往后的第二周以及治療結(jié)束時(shí)，x、y、z軸中心點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但如患者呼吸動(dòng)度大，則會(huì)影響Z軸方向的誤差，在這種情況下，呼吸門控有助于解決問題。另外，由于真空袋的可移動(dòng)性及靈活的，在患者復(fù)位時(shí)，常需要2位技術(shù)人員操作。真空袋長(zhǎng)期放置，容易因外界原因或患者自身原因造成真空袋漏氣，且一旦發(fā)生漏氣，即使重新定位，也將對(duì)患者的治療計(jì)劃造成一定影響影響治療的精確性。

2.3 乳腺托架

乳腺托架因其體積較大，進(jìn)行定位掃描時(shí)一般小口徑CT不能容納乳腺托架，且患者體位通常不能得到很好的限制，擺位的重復(fù)性受到影響。另外，乳腺托架的睡板屬于平面結(jié)構(gòu)，體型瘦小患者長(zhǎng)時(shí)間固定體位容易造成患者不適，而肥胖患者則不容易與睡板充分接觸[8]。行根治術(shù)的患者，如淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多，造成術(shù)后上肢淋巴相關(guān)性水腫導(dǎo)致上肢受限的患者，上抬程度不夠，影響擺位，或患者在放射治療過程中如發(fā)生上肢淋巴水腫，會(huì)影響到整個(gè)放射治療質(zhì)量。

2.4 聯(lián)合固定

真空袋、乳腺托架及熱塑型體膜固定法各有其優(yōu)劣勢(shì)，因此有學(xué)者研究聯(lián)合應(yīng)用固定裝置進(jìn)行體位固定，是否可以起到互補(bǔ)效果，提高體位固定的質(zhì)量。張大權(quán)[9]等采用乳腺托架聯(lián)合真空墊固定乳腺癌患者，患者背部可與真空墊充分接觸，避免了長(zhǎng)時(shí)間平躺在硬板造成不適，頭部和患者上肢可以在托架上得到很好的固定，保證了患者的舒適性，從而保證患者的體位在放射治療過程中的體位固定效果，有助于減小擺位誤差，減少危及器官的受量，增加靶區(qū)的放射劑量，達(dá)到放療的良好效果。葉森林[10]等嘗試使用乳腺托架與體膜聯(lián)合固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用，結(jié)果提示左右(X)、頭腳(Y)、腹背(Z)3個(gè)方向的擺位誤差分別為(2.6±0.783)、(3.0±1.027)、(1.6±0.872)mm，擺位誤差＞5mm的百分率分別為16.5%、20.7%、9.1%。保乳術(shù)患者使用乳腺托架聯(lián)合體膜進(jìn)行體位固定效果良好，尤其在Z軸(腹背方向)可明顯減少擺位誤差，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。乳腺托架與熱塑料體膜聯(lián)合由于乳腺癌保乳手術(shù)的患者，既保證了單純使用乳腺托架的優(yōu)勢(shì)，又可利用熱塑料體膜對(duì)乳房、胸部進(jìn)行固定，減小了呼吸運(yùn)動(dòng)造成的誤差，提高了擺位精度[11]，充分地使兩種固定裝置的優(yōu)勢(shì)得到互補(bǔ)，得到一加一大于二的效果，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。李俊禹[12]等研究同樣發(fā)現(xiàn)乳腺熱塑體膜聯(lián)合托架組在X、Y和Z方向上的誤差明顯低于單純使用乳腺托架組，兩者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

尹貽才[13,14]等的研究顯示真空墊聯(lián)合乳腺托架進(jìn)行體位固定，有助于減少患者左右滑動(dòng)的誤差，改善X軸方向的誤差。劉利彬[15]等進(jìn)一步研究同樣顯示患者左右、上下、前后方向的擺位誤差分別為(0.27±3.61)、(0.63±4.19)、(-0.37±5.05)mm，對(duì)照組的分別為(0.64±3.25)、(-2.03±4.51)、(2.47±2.67)mm，兩組在上述方向比較，t=-0.46、2.55、-2.79，P=0.650、0.014、0.007，Y軸和Z軸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此建議在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用乳腺托架聯(lián)合真空袋進(jìn)行體位固定。目前有研究報(bào)道使用真空袋聯(lián)合15度楔形板用于乳腺癌根治術(shù)后IMRT的體位固定，可以滿足放射治療計(jì)劃的要求，特別對(duì)于左乳癌術(shù)后的患者，真空袋聯(lián)合15度楔形板有助于使胸壁切線野深度減少，降低心臟的射線劑量，在滿足治療固定需要的同時(shí)，可能有利于減輕心臟的放射性并發(fā)癥[16]。

3 小結(jié)及展望

精確定位、精確計(jì)劃、精確治療為核心的三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放射治療逐漸得到普及，這對(duì)于固定裝置的選擇和擺位的精確性提出了更高要求。體位誤差不僅會(huì)導(dǎo)致部分靶區(qū)得不到足夠的劑量，降低腫瘤局部控制率，還可能使得部分鄰近正常器官受到高劑量照射，從而造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。乳腺癌放療部位較特殊，器官活動(dòng)度大。目前常用的體位固定裝置各有優(yōu)劣，真空袋定位過程繁瑣，易損壞，熱塑體膜以及乳腺托架的舒適性不夠，要求患者上肢功能較高等，聯(lián)合使用固定裝置可能有助于取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到更好的效果。