張咪，李亞軍，宋成艷，王淙玉

（1. 西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2. 西安醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，病因復(fù)雜多種，是由腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所引起。其臨床特征為反復(fù)性、短暫性、發(fā)作性和刻板性。癲癇在全世界患病率為0.4%-1%，我國(guó)癲癇患者總數(shù)約900萬(wàn)，發(fā)病率為0.4%-0.9%[1]。認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過(guò)程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言、思維、精神、情感、等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知功能是覺(jué)醒狀態(tài)下人們對(duì)自己和周?chē)h(huán)境的感知、理解、記憶及判斷的能力。認(rèn)知障礙表現(xiàn)為注意力、視覺(jué)空間能力、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力、數(shù)字推理能力、詞匯表達(dá)能力、抽象概括能力、計(jì)算判斷能力、言語(yǔ)記憶、情景記憶、詞語(yǔ)學(xué)習(xí)能力、抗干擾能力、言語(yǔ)命名功能以及精神運(yùn)動(dòng)速度等方面的損害[2]。癲癇的反復(fù)性發(fā)作、治愈率低下以及癲癇患者長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物等因素，通常會(huì)導(dǎo)致患者明顯的認(rèn)知功能障礙，其中癲癇反復(fù)性發(fā)作對(duì)認(rèn)知障礙的影響最為突出[3]。流行病學(xué)資料顯示，癲癇患者認(rèn)知障礙的患病率約為30%-40%，其中約20%-25%的患者認(rèn)知功能顯著受損[4]，出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙，是影響癲癇患者生活質(zhì)量的重要因素。生活質(zhì)量這一概念最早于1949年引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，世界衛(wèi)生組織將生活質(zhì)量定義為個(gè)人對(duì)生活在特定的文化環(huán)境和價(jià)值體系中的自我狀態(tài)的感知，是與她/他的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)關(guān)系相關(guān)的[5]，它能夠反映人們的健康水平，受到廣泛學(xué)者關(guān)注。生活質(zhì)量至少包括生理、心理和社會(huì)三大方面的內(nèi)容[6]。近年的研究表明，癲癇作為一種神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的慢性疾病，對(duì)患者身心健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響，即便每年只發(fā)作一次癲癇，都會(huì)使患者生活質(zhì)量下降。影響癲癇患者生活質(zhì)量的因素包括起病年齡，病程長(zhǎng)短，發(fā)病次數(shù)與類(lèi)型，抗癲癇藥物的影響（服藥種類(lèi)、血藥濃度、藥物的不良反應(yīng)），癲癇發(fā)作導(dǎo)致的認(rèn)識(shí)功能損害，社會(huì)心理因素等。各種因素的影響程度不盡相同，相互之間又有關(guān)聯(lián)，同一患者往往受到多種因素的影響[7]。

1 認(rèn)知障礙與癲癇患者生活質(zhì)量的相關(guān)性

研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在患者觀察能力、理解與表達(dá)能力、抽象概括能力、結(jié)構(gòu)的綜合與抽象空間的能力的減退，同時(shí)導(dǎo)致患者精神神經(jīng)運(yùn)動(dòng)速度減慢等方面[8]。大部分學(xué)者認(rèn)為癲癇患者伴有認(rèn)知功能障礙的原因包括癲癇疾病本身的作用（如癲癇的發(fā)作次數(shù)、發(fā)作類(lèi)型以及每次發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短等）、致癇病灶的部位、抗癲癇藥物的影響、以及患者出現(xiàn)負(fù)面的社會(huì)心理等眾多因素。尤其是抗癲癇藥物的使用會(huì)導(dǎo)致患者身體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)成分失衡紊亂，引發(fā)維生素B12及葉酸的水平變化，影響了神經(jīng)遞質(zhì)水平濃度改變，進(jìn)而影響患者認(rèn)知功能變化[9]。除此之外，大部分患者在癲癇發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)面社會(huì)心理，如強(qiáng)烈的自卑感、消極悲觀的心理情緒、焦慮、抑郁、社會(huì)隔離感，因此對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力降低、主動(dòng)性較正常人差，引起認(rèn)知功能減低。上述因素都會(huì)使癲癇患者生活質(zhì)量明顯降低，患者擔(dān)憂癲癇疾病的發(fā)作、擔(dān)心藥物的使用、情緒健康受到影響、生活滿意度以及社會(huì)功能等方面均受到不同程度影響，患者的生活質(zhì)量下降。

2 癲癇患者認(rèn)知功能障礙概述

2.1調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙是癲癇患者常見(jiàn)的伴隨癥狀，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，30%-40%癲癇患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，增加患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。有多方面因素會(huì)導(dǎo)致癲癇患者的認(rèn)知障礙，包括癲癇疾病本身、受教育程度、該疾病的治療方式和社會(huì)心理以及過(guò)多的家庭關(guān)注等方面。

2.2 影響認(rèn)知障礙的因素

2.2.1 癲癇本身的影響

發(fā)病年齡對(duì)認(rèn)知障礙的影響很大，癲癇發(fā)病年齡越小，患者出現(xiàn)的認(rèn)知損害越早。Hermann等研究表明，兒童期發(fā)病的顳葉癲癇患者的腦白質(zhì)容積較正常兒童明顯減少，說(shuō)明不同起病年齡對(duì)認(rèn)知的影響程度不同，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)在不同年齡階段對(duì)認(rèn)知損害的敏感性及相應(yīng)代償功能不同有關(guān)[11,12]。癇樣放電也是引起認(rèn)知功能改變的一個(gè)因素，慢波睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)會(huì)損害病人的認(rèn)知功能，有學(xué)者持有的觀點(diǎn)是癲癇發(fā)作間期癇樣放電導(dǎo)致患者短暫性認(rèn)知損害[13]。但目前癇樣放電對(duì)認(rèn)知功能損害的相關(guān)機(jī)制尚不明確。癲癇發(fā)作時(shí)病灶部位也會(huì)影響認(rèn)知功能，大腦皮層不同部位癲癇病灶引起不同類(lèi)型的認(rèn)知功能障礙。一般認(rèn)為，額葉癲癇表現(xiàn)為計(jì)劃與執(zhí)行能力下降，枕葉癲癇主要表現(xiàn)為記憶力、注意力的下降，顳葉癲癇常導(dǎo)致記憶障礙，以近、遠(yuǎn)期記憶障礙為主[12]。發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率以及發(fā)作時(shí)間對(duì)癲癇患者的認(rèn)知損害最為嚴(yán)重，發(fā)作次數(shù)越頻繁、發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)認(rèn)知功能影響約顯著，甚至導(dǎo)致不可逆的損害。癲癇發(fā)作類(lèi)型不同對(duì)于認(rèn)知損害的程度不同。癲癇發(fā)作類(lèi)型包括失神發(fā)作（小發(fā)作）、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作）、全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）、單純部分性發(fā)作以及植物神經(jīng)性發(fā)作，同時(shí)包括其他類(lèi)型的發(fā)作。其中，全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作對(duì)認(rèn)知功能損害最為嚴(yán)重，其次是部分性發(fā)作。特發(fā)性癲癇綜合征預(yù)后良好，但仍伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙[14]。

2.2.2 治療因素的影響

藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響最為明顯。服用抗癲癇藥物是控制癲癇發(fā)作的主要治療措施，減少癲癇的發(fā)作頻率從而改善認(rèn)知功能，但藥物本身在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，往往會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙。第一代抗癲癇藥（AEDs）包括苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平和苯二氮類(lèi)，這幾種藥多年用于治療癲癇，臨床證實(shí)已出現(xiàn)了副作用，其中苯巴比妥對(duì)認(rèn)知影響最為明顯。苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉對(duì)認(rèn)知功能影響無(wú)顯著差異。此外，Tonekaboni等人研究發(fā)現(xiàn)，停用苯巴比妥的癲癇患兒與繼續(xù)服用者相比，前者總智商有所提高[15]，這表明長(zhǎng)期服用苯妥英鈉會(huì)降低癲癇患者的智商，對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生一定程度的損害。第二代新型抗癲癇藥左乙拉西坦、氨己烯酸、拉莫三嗪對(duì)認(rèn)知無(wú)明顯影響。更有資料表明，拉莫三嗪能夠改善兒童以及成年癲癇患者的認(rèn)知功能。故我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)的第一代抗癲癇藥物相比較，新型的第二代抗癲癇藥對(duì)認(rèn)知的影響相對(duì)較輕。上述結(jié)論表明，我們臨床上應(yīng)該盡可能單藥、小劑量、短時(shí)程使用抗癲癇藥物，最大限度選用最小劑量控制癲癇發(fā)作且對(duì)認(rèn)知功能損害最小的藥物，達(dá)到最好的治療效果，讓癲癇病人身心受到最大益處。

2.2.3 社會(huì)心理因素

癲癇患者通常伴有負(fù)性情感，會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理上情感癥狀，目前癲癇與負(fù)性情緒共病的機(jī)制尚不明確[16]，但這種消極負(fù)面的情感癥狀能夠影響患者的認(rèn)知。長(zhǎng)期反復(fù)的心理應(yīng)激使得大腦高級(jí)功能受到影響，導(dǎo)致學(xué)習(xí)、記憶和行為能力下降，如果治療方案僅僅是控制癲癇發(fā)作而忽略精神神經(jīng)心理障礙的治療，這可能對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響[17]。另一方面，癲癇患者心理負(fù)擔(dān)過(guò)重和受到的社會(huì)歧視通常引起其人格改變和心理障礙，焦慮、抑郁、精神錯(cuò)亂及注意力缺陷為癲癇患者常見(jiàn)的心理疾病。與癲癇相關(guān)的各種心理疾病會(huì)造成患者認(rèn)知功能障礙[18]。

3 癲癇患者生活質(zhì)量概述

3.1 癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)定量表

通常我們用生活質(zhì)量評(píng)定量表來(lái)評(píng)分，從而評(píng)定癲癇患者的生活質(zhì)量。量表的種類(lèi)較多，每一種量表都有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)。我國(guó)使用較多的是癲癇患者生活質(zhì)量調(diào)查表（QO-LIE-31中文版）和癲癇患者生活質(zhì)量量表-89。兩者相比較，雖然癲癇患者生活質(zhì)量量表-89內(nèi)容更加全面，但適用于閱讀能力較強(qiáng)的患者，且耗時(shí)較長(zhǎng)，因此臨床上更廣泛使用癲癇患者生活質(zhì)量調(diào)查表（QOLIE-31中文版）[7,19]。該量表共有31個(gè)問(wèn)題，包含8個(gè)方面，即對(duì)發(fā)作的擔(dān)憂、綜合生活質(zhì)量、情緒健康、精力/疲乏、認(rèn)知功能、藥物影響、社會(huì)功能和總體健康水平。其涉及的內(nèi)容全面，信度、效度和敏感度較高，耗時(shí)少且使用方便，適用于我國(guó)成年癲癇患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

3.2 癲癇患者生活質(zhì)量的影響因素

3.2.1 病程的長(zhǎng)短

癲癇患者的生活質(zhì)量在一定程度低于普通人群。目前認(rèn)為，癲癇患者病程越長(zhǎng)，其生活質(zhì)量越低，原因包括疾病的嚴(yán)重程度、抗癲癇藥物的選擇及副作用、社會(huì)心理因素等。盧穎瑜等[20]對(duì)76例病程≥10年的繼發(fā)性癲癇患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，該研究中QOLIE-31量表中得分最低的項(xiàng)目是對(duì)發(fā)作的擔(dān)憂及藥物影響，病程長(zhǎng)者由于癲癇長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，患者對(duì)再次發(fā)作的擔(dān)憂要更明顯，加之現(xiàn)如今社會(huì)工作壓力大，部分患者擔(dān)心發(fā)作會(huì)對(duì)工作及收入產(chǎn)生影響，生活焦慮感、恐懼感加重；大部分患者對(duì)抗癲癇藥物副作用了解甚少，且抗癲癇藥物的長(zhǎng)期服用對(duì)大腦功能有一定影響，這些因素均造成在量表中藥物影響部分的低分。因此，針對(duì)病程長(zhǎng)的患者，積極有效地控制癲癇發(fā)作是改善生活質(zhì)量的重點(diǎn)。

3.2.2 發(fā)作頻率和發(fā)病類(lèi)型

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，與癲癇患者生活質(zhì)量相關(guān)性最明確的一個(gè)因素就是發(fā)作頻率，并且發(fā)現(xiàn)在兒童癲癇患者中存在同樣規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的藥物治療，雖然患者發(fā)作頻率出現(xiàn)不同程度下降，但僅完全無(wú)發(fā)作患者生活質(zhì)量較治療前有顯著提高，且明顯高于仍有發(fā)作的話患者，當(dāng)癲癇發(fā)作得到完全控制時(shí)，患者的生活質(zhì)量可與常人無(wú)明顯差別[21,22]。癲癇發(fā)作類(lèi)型也在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。其中全面強(qiáng)制-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）對(duì)癲癇患者身體損害最嚴(yán)重，且治療上經(jīng)濟(jì)花費(fèi)相對(duì)較大。這類(lèi)患者對(duì)發(fā)作的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)狀況以及疾病轉(zhuǎn)歸情況的擔(dān)憂遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他類(lèi)型的患者。復(fù)雜部分性發(fā)作的患者較全面強(qiáng)制陣攣發(fā)作的患者生活質(zhì)量高。簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和失神發(fā)作或陣攣發(fā)作一般對(duì)患者生活質(zhì)量影響不大。

3.2.3 認(rèn)知功能障礙

調(diào)查顯示，大部分成年癲癇患者是兒時(shí)癲癇遷延所致。多因素可損害癲癇患兒的認(rèn)知功能。目前研究證實(shí)基礎(chǔ)病因、疾病發(fā)作、抗癲癇藥物癲癇是影響癲癇患者兒時(shí)認(rèn)知的主要因素[23]。尤其是病病發(fā)作，由于反復(fù)的癲癇發(fā)作，大腦缺氧、乳酸性酸中毒或興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放過(guò)多導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生永久性損害[24]。患者病程越長(zhǎng)，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，生活質(zhì)量也越低。由于幼年時(shí)期腦部發(fā)育尚未成熟，癲癇發(fā)作時(shí)神經(jīng)元發(fā)生異常過(guò)度放電，同時(shí)伴有氧、葡萄糖、蛋白質(zhì)等代謝異常，導(dǎo)致正在發(fā)育的神經(jīng)元受損，引起患兒智能發(fā)育障礙，造成認(rèn)知功能損傷[25]。王鵬等[26]研究結(jié)果表明，癲癇患者的QOLIE-31評(píng)分顯著低于正常對(duì)照組，伴有認(rèn)知功能障礙的癲癇患者QOLIE-31評(píng)分顯著低于無(wú)認(rèn)知功能障礙的癲癇患者。因此我們認(rèn)為，癲癇患者認(rèn)知功能降低能夠使其生活質(zhì)量下降。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，癲癇是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，病因復(fù)雜，臨床治療效果不佳，治愈率低。癲癇患者往往伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙。其影響因素很多，起病年齡、發(fā)作頻率和類(lèi)型、AEDs以及社會(huì)心理因素等，均可導(dǎo)致癲癇患者認(rèn)知功能的損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)重視癲癇患者的認(rèn)知功能，通過(guò)早診斷、早治療、正確合理使用抗癲癇藥物、減少和避免癲癇發(fā)作，最大程度降低患者認(rèn)知功能損害。臨床醫(yī)生做到定期隨訪，加強(qiáng)宣傳癲癇相關(guān)知識(shí)，減少患者對(duì)疾病的擔(dān)憂。與此同時(shí)，有效加強(qiáng)患者早期心理干預(yù)，避免產(chǎn)生負(fù)面精神心理疾病，從而提高癲癇患者的生活質(zhì)量。