章榮，牛和明，鄧永，李俊

（蕪湖市第一人民醫(yī)院，安徽 蕪湖）

0 引言

股骨頸骨折是股骨近端的常見骨折，老年人骨質(zhì)疏松，輕微外力即可引起骨折，在年輕人群中多為高能量損傷引起。股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%[1]。股骨頸骨折的分類方法很多，根據(jù)骨折的部位分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型；根據(jù)骨折的移位情況分為GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；而Pauwels分型是基于骨折線與水平線之間的夾角分類的，反映了骨折的穩(wěn)定性，其中＜30°為PauwelsⅠ型，30°～50°為PauwelsⅡ型，＞50°為PauwelsⅢ型。PauwelsⅢ型骨折的特點(diǎn)是股骨頸軸向應(yīng)力較小，而內(nèi)翻剪切應(yīng)力較大[2]。骨折線越垂直，內(nèi)翻剪切負(fù)荷越大，骨折越不穩(wěn)定，因此對于PauwelsⅢ的骨折骨折不愈合、股骨頭壞死、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]PauwelsⅢ型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的總體翻修率高達(dá)18%。對于年齡＞60歲的股骨頸骨折，可以選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；年齡＜60歲，一般選擇內(nèi)固定治療，治療原則是解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，內(nèi)固定材料較多，對于PauwelsⅠ型和Ⅱ型的內(nèi)固定選擇已達(dá)共識，即傳統(tǒng)的三枚平行倒三角形空心釘內(nèi)固定，而PauwelsⅢ骨折的內(nèi)固定選擇存在著爭議，因此通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對一些熱點(diǎn)爭議問題進(jìn)行綜述，為臨床選擇出最佳的治療方案。

1 不同內(nèi)固定物選擇

1.1 兩枚和三枚平行空心釘固定

空心螺釘是治療股骨頸骨折的最常見的內(nèi)固定材料，可以通過閉合復(fù)位予以固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，具有加壓作用，倒三角形三枚平行空心螺釘內(nèi)固定方式是治療股骨頸骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，而兩枚螺釘固定相對三枚螺釘少了一枚螺釘，減少了股骨頭內(nèi)營養(yǎng)血管的破壞，同時(shí)降低了治療費(fèi)用，那么穩(wěn)定性如何呢？有學(xué)者[4]提出雙螺釘系統(tǒng)在治療股骨頸骨折中具有穩(wěn)定骨折端，減少了股骨頭的血供破壞，降低了股骨頭壞死的發(fā)生率。何曉君等[5]從生物力學(xué)分析三枚平行空心螺釘和兩枚平行空心螺釘固定股骨頸骨折的力學(xué)效果，結(jié)果顯示對于PauwelsⅠ型和Ⅱ型的股骨頸骨折，兩種固定方式效果相當(dāng)，骨折端固定穩(wěn)定；對于PauwelsⅢ骨折，三枚空心釘固定力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于兩枚固定，但穩(wěn)定性弱于PauwelsⅠ型和Ⅱ型，穩(wěn)定性也是欠佳的，需要更穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)固定。因此對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折，三枚空心螺釘內(nèi)固定方式穩(wěn)定性明顯高于兩枚固定，但穩(wěn)定性仍不夠，需要更穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 F釘固定技術(shù)

關(guān)于三枚空心螺釘?shù)呐帕许樞?，臨床上存在爭議，大多以倒三角形固定為主。但對于PauwelsⅢ型的股骨頸骨折采用倒三角形固定有髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮、退釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生[6]。其原因主要有空心螺釘?shù)墓潭ǚ较蚴茄刂晒穷i的縱軸，并不與骨折線垂直，因此在擰緊空心螺釘進(jìn)行骨折斷端加壓時(shí)，會出現(xiàn)骨折近端向下移位，同時(shí)在日后下地負(fù)重后，空心螺釘固定的方向難以抵抗股骨頭的內(nèi)翻剪切壓力，出現(xiàn)髖內(nèi)翻、骨折不愈合和退釘，最終導(dǎo)致股骨頸壞死的發(fā)生。因此在2011年由保加利亞醫(yī)生提出了Filipov提出了F釘固定技術(shù)，認(rèn)為該技術(shù)提高了骨折斷端的穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻、骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，有利于骨折的愈合，并將F釘技術(shù)應(yīng)用于臨床治療87位股骨頸骨折的患者，骨折愈合率為98.86%[7]。Filipov于2015年生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示F釘固定相比傳統(tǒng)三枚平行倒三角形空心釘固定具有更高的軸向剛度和穩(wěn)定性[8]。F釘也是采用三枚空心釘固定，其中兩枚螺釘分別位于股骨頸的上1/3、中1/3，另外一枚螺釘通過股骨距與壓力骨小梁平行。PauwelsⅢ型股骨頸骨折剪切力大，傳統(tǒng)的倒三角形平行螺釘固定，抗剪切力差，出現(xiàn)股骨頸短縮、髖內(nèi)翻畸形，而F釘技術(shù)屬于雙支撐點(diǎn)、雙平面固定，通過螺釘?shù)慕徊婀潭ǎ哂休^強(qiáng)的抗壓和抗剪力作用，生物力學(xué)性能好，提高了骨折斷端的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。王峰等[9]采用F釘技術(shù)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者43例，獲得了良好的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低。因此對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者可采用雙支撐點(diǎn)、雙平面固定的F釘技術(shù)。

1.3 橫行螺釘固定

Pauwels角度越大越不穩(wěn)定，當(dāng) Pauwels角接近90°，骨折線垂直于水平面，傳統(tǒng)三枚平行空心釘?shù)墓潭ǚ较蜓毓晒穷i軸線，并不垂直于骨折線，失去空心螺釘軸向加壓的作用，生物力學(xué)穩(wěn)定性差，因此有人提出了第4枚橫行拉力螺釘垂直于骨折線，能對骨折斷端起到加壓作用，對抗高剪切力，可明顯增加平行螺釘固定的穩(wěn)定性。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)增加的橫行螺釘具有更堅(jiān)強(qiáng)的抗剪切力效果，具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性[10,11]。Kauffman等[12]生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明三枚平行倒三角形空心螺釘加一枚橫行螺釘可以明顯增加后側(cè)壁粉碎性骨折的固定效果。李剛等[13]比較傳統(tǒng)三枚平行空心螺釘和四枚空心螺釘（三枚平行螺釘+橫行螺釘）治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，結(jié)果顯示四枚螺釘固定在骨折不愈合、股骨頭 壞死、股骨頸短縮、螺釘松動和返修手術(shù)的病例均少于三枚螺釘固定，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。楊飛等[14]采用DAA入路切開復(fù)位聯(lián)合大粗隆抗剪切螺釘（橫行螺釘）治療Pauwels III 型股骨頸骨折，3年隨訪術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，均未出現(xiàn)股骨頭壞死，臨床效果滿意。因此加一枚橫行螺釘?shù)?枚螺釘固定可以增加骨折的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的選擇之一。

1.4 內(nèi)側(cè)支撐鋼板

在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折中，傳統(tǒng)三枚平行空心螺釘力學(xué)穩(wěn)定性差，術(shù)后并發(fā)癥多，因此有人提出了股骨頸內(nèi)側(cè)附加一枚鋼板予以支撐。許陽凱等[15]比較空心加壓螺釘與空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療 PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效，結(jié)果顯示空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板術(shù)后固定及加壓效果可靠， 負(fù)重及骨折愈合時(shí)間縮短，患髖功能評分更高。丁強(qiáng)等[16]采用DAA入路空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療股骨頸骨折明顯降低了骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。股骨頸骨折的復(fù)位大多數(shù)是通過閉合復(fù)位的，通過DAA入路切開復(fù)位，是否會影響股骨頭血供?答案是否定的。DAA入路是通過縫匠肌和闊筋 膜張肌之間以及臀中肌和股直肌之間肌間隙進(jìn)入，術(shù)中需結(jié)扎旋股外動脈的升支，該血管不參與股骨頭血供，不會引起醫(yī)源性的股骨頭壞死。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明在高剪切力的股骨頸骨折中，空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定比單純空心螺釘固定具有更高的固定強(qiáng)度和更低的內(nèi)固定失敗率[17]。

Lin[18]等應(yīng)用有限元素分析比較四種不同內(nèi)固定方式（傳統(tǒng)的倒三角形空心釘、F釘、傳統(tǒng)三枚空心釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板和F釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板）治療 PauwelsⅢ型股骨頸骨折生物力學(xué)優(yōu)勢，結(jié)果表明“F”形空心螺桿技術(shù)在保持?jǐn)嗔讯溯S向壓應(yīng)力的同時(shí)，能夠消除扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪切應(yīng)力，內(nèi)側(cè)支撐鋼板能有效抵抗 PauwelsⅢ型股骨頸骨折的剪切力，為骨折愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境，建議選擇F釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板。目前文獻(xiàn)上報(bào)道臨床上大多采用傳統(tǒng)三枚空心螺釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，臨床療效佳[19-21]。對于F釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床報(bào)道甚少，可將其應(yīng)用于臨床，并進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效。

2 閉合復(fù)位還是切開復(fù)位

閉合復(fù)位作為股骨頸骨折內(nèi)固定的傳統(tǒng)方法，在臨床上應(yīng)用廣泛。有文獻(xiàn)[22]報(bào)道垂直剪切型股骨頸骨折96%存在1.5cm以上的骨折碎塊，94%碎塊位于后方和下方，因此閉合復(fù)位相對比較困難。即使反復(fù)長時(shí)間的閉合復(fù)位可能獲得良好的復(fù)位， 但有損傷供應(yīng)股骨頭血供的血管的可能性。因此當(dāng)閉合復(fù)位2-3次仍無法獲得解剖復(fù)位時(shí)，必須在直視下進(jìn)行切開復(fù)位。但大多數(shù)臨床醫(yī)生會認(rèn)為切開復(fù)位會破壞股骨頭的血供。2000年由Gautier等[23]提出了供應(yīng)股骨頭的血供主要是旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支，而旋股外側(cè)動脈不參與股骨頭血供。目前切開選擇DAA入路，即通過縫匠肌和闊筋膜張肌之間以及臀中肌和股直肌之間肌間隙進(jìn)入，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支位于股骨頸后方，術(shù)中只需結(jié)扎旋股外側(cè)動脈的升支，不影響股骨頭的血供。前路直視下復(fù)位可使骨折斷端容易達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)切開關(guān)節(jié)囊可減輕股骨頭內(nèi)壓力，減少股骨頭壞死發(fā)生率。因此對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折，閉合復(fù)位2-3次失敗后可行DAA入路切開復(fù)位內(nèi)固定。

3 軸向加壓還是長度維持

無論傳統(tǒng)的倒三角形還是正三角形空心釘固定，空心釘均呈平行分布，在股骨頸骨折的愈合過程中存在軸向加壓的作用。大多數(shù)人認(rèn)為空心釘?shù)妮S向加壓在股骨頸骨折的愈合過程中是必要的。但軸向加壓的同時(shí)會造成股骨頸的短縮。有研究表明股骨頸短縮超過5mm將會影響髖關(guān)節(jié)功能[24]。股骨頸骨折的愈合過程中軸向加壓是必須的嗎？反過來的意思是內(nèi)固定材料如果沒有軸向加壓作用，股骨頸骨折將不會愈合，這種假設(shè)成立嗎？F釘技術(shù)固定、橫行螺釘固定及內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定均是維持股骨頸長度固定，不存在軸向加壓，臨床效果如何？王峰等[25]采用螺釘 F 形固定技術(shù)治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，臨床療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。李剛等[26]采用橫形螺釘?shù)乃拿堵葆斂招尼敼潭ㄖ委烶auwels Ⅲ型股骨頸骨折，骨折全部愈合，術(shù)后并發(fā)癥少。林緒超等[27]采用 DAA 入路微創(chuàng)支撐鋼板內(nèi)固定治療青壯年 PauwelsⅢ型股骨頸骨折，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率低，臨床效果滿意。由此可見軸向加壓并不是股骨頸骨折愈合的必要條件。F釘技術(shù)固定、橫行螺釘固定及內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定在生物力學(xué)上均優(yōu)于傳統(tǒng)平行三枚空心釘固定，同時(shí)長度的維持可避免股骨頸的短縮，因此在治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折中具有良好的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

在臨床中，對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療存在著很多爭議，通過查閱相關(guān)國內(nèi)外資料對熱點(diǎn)爭議問題進(jìn)行闡述，對臨床的手術(shù)治療起一定的指導(dǎo)作用。