黃詩(shī)云，段渠，關(guān)娜娜，唐穎，黃真

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

黃褐斑(melasma)作為獲得性色素增加性疾病的一種，好發(fā)于紫外線暴露較多，且Fitzpatrick分型為III-VI型人群面部，女性多見(jiàn)[1]，分布形態(tài)較對(duì)稱(chēng)。其皮損雖少有痛、癢、紅腫等不適，但對(duì)外觀有一定影響，給患者帶來(lái)感觀及生活的煩惱，甚至影響心理健康[2-3]。黃褐斑的治療方法多種多樣，西醫(yī)以外用氫醌、壬二酸、維A酸等為基礎(chǔ)，輔以?xún)?nèi)服維生素、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等，或以激光、強(qiáng)脈沖光等治療[4]，療法眾多但存在治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、治療后易出現(xiàn)色素減退或沉著等問(wèn)題[5]。因此，目前臨床更主張多種方案聯(lián)合治療。中醫(yī)治療黃褐斑強(qiáng)調(diào)以?xún)?nèi)養(yǎng)外，中藥聯(lián)合療法治療難治性黃褐斑在臨床上起到了較好療效。

黃褐斑，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)“黧黑斑”，早在《難經(jīng)》中載道“脈不通則血不流，血不流則色澤去，故面黑如黛”；《諸病源候論》有謂“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)……不能榮于皮膚，故變生黑皯”。段渠教授作為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（四川省中醫(yī)院）中醫(yī)美容科主任醫(yī)師，學(xué)術(shù)帶頭人，碩士生導(dǎo)師，在長(zhǎng)期臨床中積累了豐富臨證經(jīng)驗(yàn)，立足“久病入絡(luò)”、“以?xún)?nèi)養(yǎng)外”，在前人基礎(chǔ)上創(chuàng)以玉容湯，隨癥加減，聯(lián)合外用療法，對(duì)于難治性黃褐斑臨床療效顯著，現(xiàn)分享如下。

1 難治性黃褐斑

1.1 難治性黃褐斑定義

難治性黃褐斑目前尚未在國(guó)內(nèi)指南與共識(shí)中提出具體定義，但國(guó)內(nèi)外均有針對(duì)性研究[6-10]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外的臨床研究以及黃褐斑發(fā)生發(fā)展規(guī)律，我們認(rèn)為難治性黃褐斑可大致定義為：接受傳統(tǒng)療法治療的患者，如氫醌、對(duì)苯二酚、壬二酸、類(lèi)維生素、溫和效力類(lèi)固醇或Kligman三聯(lián)霜、光動(dòng)力療法等治療6個(gè)月或6個(gè)月以上，根據(jù)改良的黃褐斑面積嚴(yán)重度指數(shù)（mMASI）評(píng)估改善率小于25%[9]；以及/或病程在5年及以上的患者。

1.2 難治性黃褐斑病機(jī)

黃褐斑好發(fā)于30-50歲女性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“女子五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦……”腎者先天之本，主藏精，在年齡的増長(zhǎng)中精氣漸衰，加之后天虧損，腎陰不足，水不涵木，累及肝陰；此外，由于病程較長(zhǎng)且治療易反復(fù)，損美感較強(qiáng)，患者大多有不同程度的心情煩躁或郁郁寡歡，而情志變化對(duì)內(nèi)臟又有不同的影響。所謂“怒傷肝，思傷脾，憂(yōu)傷肺，恐傷腎”，又進(jìn)一步耗氣傷陰，導(dǎo)致肝腎不足，故本病的發(fā)生，肝腎不足為內(nèi)在基礎(chǔ)，肝郁氣滯為重要誘發(fā)要素。

《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里, 支而橫著為絡(luò), 絡(luò)之別者為孫。”指出經(jīng)脈是直行于分肉的主干, 絡(luò)脈是其橫別出的分支；雖為分支, 但在生理上有明顯的自身特點(diǎn)。黃褐斑的發(fā)生與頭面部脈絡(luò)血瘀或脈絡(luò)失養(yǎng)有關(guān)。雖說(shuō)不論新久，邪氣均可犯絡(luò)而導(dǎo)致絡(luò)病，由外而內(nèi)者，病程較短，治療較易； 由內(nèi)而外者，病程較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，邪盛而正虛，“久病入絡(luò)”，治療比較困難[11]。

2 從病機(jī)出發(fā)創(chuàng)立玉容湯

根據(jù)難治性黃褐斑“肝腎不足、血瘀明顯”的特點(diǎn)，段渠教授遵循“久病入絡(luò)”、“以?xún)?nèi)養(yǎng)外”的思想，結(jié)合前人總結(jié)及臨床經(jīng)驗(yàn)，以“滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血活血，行氣消斑”為主要治法，自擬玉容湯加減。其基礎(chǔ)組方為黃芪、赤芍、當(dāng)歸、枳殼、酒大黃、柴胡、絲瓜絡(luò)。其中，常重用黃芪為君，以補(bǔ)脾肺之氣，資氣血生化之源；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，柴胡疏肝行氣，赤芍清熱散瘀、涼血活血，共為臣藥；酒大黃活血祛瘀、枳殼行氣寬中為佐，絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)為使。全方共奏滋肝腎、益氣血、化瘀濁之功，臨癥時(shí)隨癥加減，臨床療效較好。

3 驗(yàn)案舉隅

患者董某，女性，48歲，2018年4月初診?；颊哂?+年前兩顴出現(xiàn)黃褐斑點(diǎn)，未重視及治療，后逐漸加重，可見(jiàn)深褐色斑片，斷續(xù)于美容院行激光、面膜等治療1+年，效不佳?？滔掳Y見(jiàn)：兩顴可見(jiàn)明顯黃褐斑片，對(duì)稱(chēng)分布，面色暗黃，易疲倦，眠差易醒，月經(jīng)易延遲，平素白帶較多，色黃，大便1-2日/次，偏干，小便黃，納一般，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)略紫。診斷為黧黑斑，辨證：肝腎不足，瘀火夾濕；治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎氣血，佐以化瘀。方藥：黃芪60g，粉葛50g，赤芍25g，柴胡25g，當(dāng)歸25g，首烏藤60g，酒大黃10g，珍珠母25g，酒女貞子30g，龍骨30g，牡蠣30g，山萸肉30g，麩炒枳殼30g，百合30g，絲瓜絡(luò)25g。3劑，水煎服，1劑分7次服，飯后35-45分鐘溫服，一次150mL。方義：患者中年女性，隨年齡增長(zhǎng)肝腎漸漸虧虛，面部失于濡養(yǎng)，而又久居成都盆地，濕邪較重，濕瘀互結(jié)，郁而化火，辨證為肝腎不足，瘀火夾濕，故以玉容湯為基礎(chǔ)方，重用黃芪以補(bǔ)脾肺之氣，資氣血生化之源；粉葛清輕上達(dá)，引胃氣上升以生津潤(rùn)膚，枳殼行氣寬中，順氣下行，兩藥一升一降，以疏氣機(jī)；山萸肉、女貞子補(bǔ)益肝腎，首烏藤養(yǎng)肝腎而安心神，百合潤(rùn)肺安神，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，同時(shí)助補(bǔ)而不滯，珍珠母、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，輔首烏藤、百合以增安神之功，柴胡疏肝行氣，赤芍清熱散瘀、涼血活血，酒大黃活血祛瘀，助瘀邪外出，同時(shí)清熱邪而不傷陰；最后輔以絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)，寬胸理氣，并助藥力直達(dá)病所。

在口服中藥同時(shí)，基礎(chǔ)治療與生活方式的調(diào)整是必不可少的，主要包括：（1）避免同時(shí)服用引起激素水平變化的藥物及光敏性藥物（如阿司匹林、苯海拉明、硝苯地平等），同時(shí)要注意光敏性食物的攝入（如萵筍、菠菜、香菜、蝦蟹等）；（2）注意防曬，以物理防曬為主，如戴遮陽(yáng)帽、太陽(yáng)鏡、遮陽(yáng)傘等，可適當(dāng)輔以化學(xué)防曬，涂抹質(zhì)地較清透，溫和且防曬指數(shù)適宜的防曬霜；（3）皮膚較敏感的患者，護(hù)膚品和化妝品的正確選擇十分重要；（4）注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠；調(diào)整心境，保持平和積極的心態(tài)；（5）規(guī)律飲食，服用中藥同時(shí)注意適當(dāng)忌口，少食辛辣、寒涼食物，對(duì)生活于四川盆地地區(qū)的求美者而言，因特殊地勢(shì)，濕氣較重，盡量少吃水果、酸奶等易生濕礙胃之品。

二診（2018年4月26日）：患者眠差易醒好轉(zhuǎn)，白帶較前正常，黃褐斑無(wú)明顯變化，原方去百合，粉葛減量為30g，囑患者注重基礎(chǔ)治療以及生活方式的調(diào)整，調(diào)節(jié)心情，繼續(xù)服藥。服藥1個(gè)月后三診（2018年5月17日），患者面色暗黃好轉(zhuǎn)，斑片邊界模糊，較前減淡，原方加減基礎(chǔ)上加外用粉劑調(diào)和中藥面膜（使用半月后患者自覺(jué)中藥面膜敷貼繁瑣，換為成品醫(yī)用面膜），囑患者繼續(xù)注重心情調(diào)節(jié)，注意防曬等。服藥3個(gè)半月后黃褐斑明顯消退，為鞏固療效及繼續(xù)調(diào)理，共服藥6個(gè)月，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 討論

在中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組等等專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)布的中國(guó)黃褐斑治療專(zhuān)家共識(shí)（2015）中，指出伍德燈及玻片壓診色斑，可以出現(xiàn)幾種不同變化[4]：（1）色斑在玻片壓診之下不褪色，而在伍德燈照射下色素增強(qiáng)，則是以色素沉著為主；（2）色斑在伍德燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)少部分色斑變淡；或色斑在伍德燈照射下少量增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)大部分變淡，說(shuō)明有血管及炎癥因素參與。據(jù)此，黃褐斑可分為以下幾型：血管型、色素型和混合型（其中混合型又可分為色素優(yōu)勢(shì)型和血管優(yōu)勢(shì)型）。雖未進(jìn)行組織學(xué)的深入分析，但運(yùn)用于臨床的分型與治療仍是一種較方便可行的方法。具此分型，結(jié)合臨床觀察及中醫(yī)辨證，我們推論，難治性黃褐斑以混合型多見(jiàn)（尤其是血管優(yōu)勢(shì)型），但仍需要進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察與研究加以證明。