楊卉，林金秤

（贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州）

0 引言

Alport綜合征（Alport syndrome，AS）是一種由于基底膜IV型膠原編碼基因突變引起的遺傳異質(zhì)性疾病，在遺傳性腎病中發(fā)病率僅次于常染色體顯性多 囊腎病。約85%的AS是X連鎖顯性遺傳，由Xq22區(qū)域上的COL4A5基因突變所致，其他為常染色隱性或常染色體顯性遺傳（極少數(shù)）。迄今為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了900多種不同的COL4A5基因突變[1]。本文報(bào)道了我院收治的1例AS，通過(guò)多基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)患者COL4A5基因第存在1個(gè)新的錯(cuò)義突變c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)，擴(kuò)展了現(xiàn)存AS 基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)。

1 臨床資料

患者，男，18歲，因“體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿4天”于2019年6月18日就診于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科。患者4天前于瑞金市人民醫(yī)院體檢時(shí)查尿常規(guī)：蛋白（++）、隱血（++）；血清白蛋白29.1g/L，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、顏面潮紅，無(wú)腰痛、解肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為原發(fā)性腎病綜合征，未行相關(guān)處理，為進(jìn)一步診療遂就診我院。其母曾有鏡下血尿史，其他近三代親屬否認(rèn)有類似疾病史。入院后體格檢查：T 36.5℃，P 89次/分，R 20次/分；BP 123/78mmHg，神志清楚，全身皮膚未見(jiàn)皮疹，眼瞼無(wú)浮腫，心肺腹查體未及陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：細(xì)顆粒管型2～3/LP，紅細(xì)胞18.5/HP，蛋白（+++），隱血（++）；24小時(shí)尿蛋白定量：8545.34mg/24h；腎功能：尿素氮 6.3mmol/L，肌酐98μmol/L；血清白蛋白33.4g/L；血脂：總膽固醇7.99mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.74mmol/L；尿紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞數(shù)量+-/HP，紅細(xì)胞大小形態(tài)相對(duì)一致，所見(jiàn)畸形紅細(xì)胞占10%，正常紅細(xì)胞為90%；肝功能、凝血功能、抗核抗體譜、乙肝五項(xiàng)、傳染四項(xiàng)、尿蛋白電泳等結(jié)果均正常。泌尿系彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎體積增大(右腎147mm × 47mm，左腎154mm ×63mm)。視力檢查：左眼視力1.0，右眼視力0.9。眼裂隙燈檢查、純音聽(tīng)閾測(cè)定結(jié)果未見(jiàn)異常。腎臟活檢病理結(jié)果：綜合光鏡、免疫熒光及電鏡檢查，可見(jiàn)14個(gè)腎小球，其中2個(gè)腎小球球性硬化，1個(gè)腎小球節(jié)段性硬化，節(jié)段性硬化區(qū)域周邊足細(xì)胞增生，熒光備片可見(jiàn)1腎小球，未見(jiàn)腎小球球性硬化及節(jié)段性硬化。其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，無(wú)系膜插入及雙軌形成，毛細(xì)血管襻基底膜染色不均一，少數(shù)腎小球球囊周有纖維化。部分腎小管基底膜不規(guī)則增厚，管腔縮小，腎間質(zhì)可見(jiàn)大量泡沫樣細(xì)胞。電鏡下可見(jiàn)基底膜撕裂，高度疑為Alport綜合征腎損傷。送檢患者及其父母外周血 DNA 樣本至“福州市金域醫(yī)學(xué)研究所”行基因檢測(cè)，結(jié)果：患者COL4A5基因存在c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)半合子突變，患者母親為c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)雜合突變，而患者父親未檢測(cè)到此突變。診斷：Alport綜合征。治療：給予強(qiáng)的松 60mg qd，貝那普利片10mg qd口服，2周后復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（++）、潛血（++）；24小時(shí)尿蛋白定量：5245.65mg/24h。囑患者根據(jù)醫(yī)囑服藥，出院后隨訪半年，現(xiàn)患者強(qiáng)的松減量至35mg qd，尿常規(guī)：尿潛血（+），尿蛋白波動(dòng)于（+～++）。近期復(fù)查24小時(shí)尿蛋白總量：3225.55mg/24h；腎功能：尿素氮 5.9mmol/L，肌酐98μmol/L。整個(gè)病程過(guò)程中無(wú)解肉眼血尿、聽(tīng)力下降、視物不清等癥狀。

2 討論

AS是一種以腎小球基底膜損害為特征的遺傳性腎病，發(fā)病率約為1/5000～1/10000[2]。該病以血尿伴或不伴有蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)，也有少部分以腎病綜合征方式起病，可伴有聽(tīng)力障礙、眼部異常、彌漫性平滑肌瘤等腎外表現(xiàn)。由于起病隱匿、臨床表現(xiàn)不一、尚無(wú)徹底治愈方法等特點(diǎn)，AS多預(yù)后不佳。有資料顯示，約90%的男性AS患者在40歲前進(jìn)入終末期腎衰竭階段[3]，而約30%女性AS患者在60歲前發(fā)展為終末期腎病[4]，故AS的早期診斷意義重大。

目前認(rèn)為AS可能的發(fā)病機(jī)制是編碼Ⅳ型膠原的α3、α4、α5鏈基因突變使得IV型膠原蛋白網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致基底膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生紊亂[5]。其中COL4A5基因（編碼α5鏈）突變可導(dǎo)致X連鎖顯性遺傳型AS，而COL4A3、COL4A4基因（編碼α3、α4鏈）突變可導(dǎo)致較為罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳或隱性型AS[6,7]。盡管腎臟活檢給臨床醫(yī)生提供了腎小球基底膜特征性表現(xiàn)和腎實(shí)質(zhì)損傷程度等信息，但在AS發(fā)病早期或者由于部分病例臨床癥狀及病理表現(xiàn)不典型，AS的診斷往往存在困難。近年來(lái)在綜合基因分析方面的進(jìn)展使基因檢測(cè)成為診斷AS的一線手段，它不僅可以洞察潛在的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，同時(shí)還可以確定遺傳型[8]。本例中多基因測(cè)序結(jié)果提示患者COL4A5基因41外顯子存在c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)的半合子變異，即41外顯子上第3622位堿基由鳥(niǎo)嘌呤（G）突變?yōu)橄汆堰剩ˋ），該變異為錯(cuò)義突變，從而導(dǎo)致所編碼蛋白質(zhì)第1208位氨基酸甘氨酸（Gly）變?yōu)榫彼幔ˋrg）。該位點(diǎn)突變?yōu)橐粋€(gè)臨床意義未明的半合子變異，通過(guò)生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)其致病可能性大，但其相關(guān)致病機(jī)制可能需要進(jìn)一步的體外實(shí)驗(yàn)來(lái)探究。Songhee等人的研究發(fā)現(xiàn)一例15歲男性患者COL4A5基因存在c.2332G＞C（p.Gly778Arg）新突變，該例患者僅表現(xiàn)為大量蛋白尿，無(wú)明顯腎外受累表現(xiàn)，與本例患者情況類似[9]。通過(guò)對(duì)本例患者父母外周血 DNA 樣本進(jìn)行全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)患者母親雜合攜帶，結(jié)合該家系中除患者母親外其余親屬均無(wú)陽(yáng)性血尿史，據(jù)此可以推斷本例患者的診斷符合X染色體顯性遺傳型AS，而且相關(guān)位點(diǎn)的新生突變可能來(lái)源于患者母親。另外，該變異在HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，ESP6500siv2-ALL、dbSNP147和千人基因組（1000g2015aug-ALL）數(shù)據(jù)庫(kù)等均未見(jiàn)收錄，豐富了當(dāng)前COL4A5突變的基因型和表型譜，對(duì)AS的診斷、預(yù)后評(píng)估和指導(dǎo)治療具有重要意義。

目前尚無(wú)徹底治愈AS治療方案，臨床上多采用減少尿蛋白、抗纖維化等對(duì)癥治療以延緩腎功能進(jìn)一步惡化。有研究證實(shí)[10]，RAS系統(tǒng)的激活在AS腎臟損傷的病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用，抑制這一途徑可有效改善腎臟預(yù)后。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）不僅具有降低尿蛋白的作用，而且可以抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及延緩腎小管間質(zhì)纖維化和炎癥進(jìn)展[11]。該患者使用貝那普利10mg qd半年后隨訪，尿蛋白及尿隱血程度明顯較前減輕，而且腎功能維持在較穩(wěn)定水平，一定程度上證實(shí)了ACEI類藥物在治療AS中具有較好的療效。環(huán)孢素A在降低AS患者尿蛋白也有一定的作用，但由于其潛在腎毒性在治療AS中仍存在爭(zhēng)議[12]。近年來(lái)，基因治療逐漸成為AS治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)，而且已經(jīng)取得一些有意義的研究進(jìn)展，使將來(lái)基因治療用于臨床成為可能。