楊玉龍

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肝膽胰外科 膽石病中心，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽石病研究所，上海 200120）

在我國(guó)，急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis,ABP）常見(jiàn)。分析其原因，可能與膽胰管匯合部疾病有密切關(guān)系。

膽胰管匯合部及其疾病

一、膽胰管匯合部發(fā)育

膽胰管匯合部起源于人胚前腸。在發(fā)育第4周，前腸末端腹側(cè)壁向外長(zhǎng)出囊狀的肝憩室，其尾部伸長(zhǎng)形成膽總管，并與十二指腸相連，開口于十二指腸的腹側(cè)壁。前腸背腹兩側(cè)各伸出一個(gè)芽突，形成背胰和腹胰，其中腹胰以胰導(dǎo)管的原基與十二指腸相連。胚胎第5～6周，伴隨十二指腸轉(zhuǎn)位及腸壁不均勻發(fā)育，腹胰從十二指腸腹側(cè)轉(zhuǎn)位至背側(cè)，貼靠在背胰的后下方，膽總管開口也隨之轉(zhuǎn)位至十二指腸背內(nèi)側(cè)壁。胚胎第7周，腹胰管與背胰管匯合形成主胰管，并與膽總管匯合，開口于十二指腸主乳頭，形成膽胰管匯合部結(jié)構(gòu)[1-2]。

二、膽胰管匯合部局部解剖結(jié)構(gòu)

膽胰管匯合部位于十二指腸降段，膽總管及主胰管在此匯入十二指腸。其位置特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，曾被黃志強(qiáng)比作膽道區(qū)域與胰管區(qū)域結(jié)合的“樞紐工程”[3]。膽胰管匯合部有狹義和廣義之分[4-5]。狹義的膽胰管匯合部指膽總管末端、主胰管末端及十二指腸乳頭之間的區(qū)域，包括Vater壺腹、膽胰隔膜和Oddi括約肌。廣義的是從外科手術(shù)角度，指胰頭、膽總管十二指腸壁內(nèi)段及胰腺段、十二指腸降部及胰頭周圍組織。從解剖生理角度認(rèn)識(shí)膽胰管匯合部疾病，能深入認(rèn)識(shí)和揭示膽胰管匯合部疾病繼發(fā)的膽囊結(jié)石、胰腺炎的病理生理及發(fā)病機(jī)制[6]。

三、膽胰管流出道的組成及病理學(xué)意義

膽胰管流出道由膽總管末端及開口、主胰管末端及開口、膽胰管隔膜、膽胰壺腹及十二指腸乳頭共同通道組成。膽胰管各自有膽汁和胰液充盈，與血管中血液一樣具有流體力學(xué)上的相關(guān)物理學(xué)參數(shù)，如壓力、流速、流向等。這些參數(shù)的變化提示，膽胰疾病的臨床癥狀、病理改變既與膽胰管流出道結(jié)構(gòu)和膽汁胰液流體力學(xué)有直接關(guān)系，又與膽胰管匯合部疾病密切相關(guān)。膽管、胰管及膽胰管共同通道不暢或梗阻引起膽汁和胰液的壓力、流速、流向等一系列流體力學(xué)改變。如膽汁淤積導(dǎo)致膽囊增大、膽管擴(kuò)張等，胰液淤積引起胰管壓力升高、胰管擴(kuò)張等[6]。

膽胰管流出道中的膽胰隔膜異常是膽胰疾病重要的病理解剖基礎(chǔ)。膽胰隔膜的存在使膽汁、胰液各自進(jìn)入十二指腸內(nèi)。隔膜缺失或功能不全將使胰液與膽汁發(fā)生混流。隔膜功能不全見(jiàn)于十二指腸乳頭過(guò)長(zhǎng)等先天因素，常見(jiàn)的后天因素主要是膽胰管匯合部疾病，如乳頭炎、乳頭旁憩室、乳頭腫瘤等導(dǎo)致膽胰共同通道不暢，致膽胰壺腹擴(kuò)張引起繼發(fā)性隔膜功能不全。流出道不暢時(shí)，膽胰管的壓力增加。膽汁逆流至胰管，激活胰液中的胰酶引起胰腺炎。胰液反流至膽汁中，被激活后對(duì)膽道系統(tǒng)造成不同程度的病理?yè)p害，引起膽石和膽道腫瘤。這也是隱匿性胰膽反流 （occult pancreaticobiliary reflux,OPBR）或低位胰膽合流異常的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

四、膽胰管匯合部疾病

膽胰管匯合部雖狹小，但可能出現(xiàn)多種病變，后者是很多膽胰疾病的始發(fā)原因，也是非結(jié)石性胰腺炎、膽囊切除術(shù)后綜合征的部分病因所在[5-6]。膽胰管匯合部的病變，有先天也有后天；有器質(zhì)性也有功能性；有良性或惡性；有腔內(nèi)或腔外。常見(jiàn)膽胰管匯合部疾病包括腫瘤、結(jié)石、炎癥、損傷、畸形及功能障礙等。如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室、胰膽管匯合異常（pancreaticobiliary maljunction,PBM）、Oddi括約肌功能障礙、OPBR、十二指腸乳頭腫瘤等。

膽胰管匯合部疾病與ABP的關(guān)系

ABP是由膽道系統(tǒng)因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。膽胰管匯合部疾病可能是引起ABP的始動(dòng)原因[7-9]。

一、Oddi括約肌功能障礙與ABP

Oddi括約肌功能障礙是指Oddi括約肌收縮異常，導(dǎo)致膽汁、胰液排出受阻，引起膽胰管高壓的一系列臨床綜合征，表現(xiàn)為膽汁淤積、胰源性腹痛或急性胰腺炎。Oddi括約肌功能障礙分為Oddi括約肌狹窄和運(yùn)動(dòng)異常兩類。前者是組織結(jié)構(gòu)異常，后者是去神經(jīng)性痙攣。Oddi括約肌功能障礙多發(fā)生于膽囊切除術(shù)后病人，也可見(jiàn)于部分膽囊完整病人?，F(xiàn)已公認(rèn)其是急性胰腺炎病因之一。大鼠實(shí)驗(yàn)顯示，Oddi括約肌注射氯化氨甲酰膽堿，成功建立Oddi括約肌功能障礙動(dòng)物模型，引起胰液排空障礙和胰管壓力升高而發(fā)生急性胰腺炎，證實(shí)Oddi括約肌功能障礙可單獨(dú)誘發(fā)急性胰腺炎[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在難以解釋的急性胰腺炎病人中，Oddi括約肌功能障礙占31%，膽管小結(jié)石僅占20%[11]。Oddi括約肌測(cè)壓是目前診斷Oddi括約肌功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而對(duì)特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎病人進(jìn)行Oddi括約肌測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，32%的病人胰管括約肌壓力高于正常[12]。筆者前期的復(fù)發(fā)性非結(jié)石性ABP病因研究發(fā)現(xiàn)，Oddi括約肌功能障礙占15.4%，再次驗(yàn)證其與急性胰腺炎的密切關(guān)系[13]。

二、十二指腸乳頭炎與ABP

十二指腸乳頭受機(jī)械或化學(xué)性刺激可出現(xiàn)乳頭炎性水腫。長(zhǎng)期的炎性刺激引起乳頭硬化和狹窄。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP）證實(shí)有膽總管結(jié)石的病人，都伴有不同程度的乳頭炎。既往的解釋是膽管小結(jié)石排泄過(guò)程中的機(jī)械刺激可引起乳頭炎性水腫。即先有結(jié)石后有乳頭炎，但缺乏相關(guān)證據(jù)。臨床研究顯示，乳頭炎導(dǎo)致膽胰管流出道不暢或隱匿性胰膽反流從而發(fā)生結(jié)石。結(jié)石在排出過(guò)程中堵塞膽胰共同通道。當(dāng)存在膽胰隔膜缺失或功能不全的情況下發(fā)生膽汁胰管反流，激活胰酶而發(fā)生胰腺炎[6-9]。這可以解釋不是所有膽總管結(jié)石都會(huì)發(fā)生胰腺炎，而無(wú)結(jié)石的乳頭炎也會(huì)發(fā)生ABP。在ERCP未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的急性胰腺炎病人中，十二指腸乳頭炎高達(dá)73.3%，說(shuō)明十二指腸乳頭炎是引起ABP的主要病因之一[14]。ABP的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，91.8%的病例均有不同程度的Oddi括約肌纖維化[15]。上述研究說(shuō)明十二指腸乳頭炎可引起ABP，而ABP亦可導(dǎo)致十二指腸乳頭炎，進(jìn)而形成十二指腸乳頭炎-ABP-十二指腸乳頭炎的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致縮窄性或硬化性乳頭炎。此外，筆者以往的研究顯示，十二指腸乳頭炎可引起膽道高壓、膽汁淤積和胰腺炎。行ERCP十二指腸乳頭剖開，縮短流出道、內(nèi)鏡膽胰分流后，疾病得到迅速緩解，且復(fù)發(fā)率大大降低。這進(jìn)一步說(shuō)明，乳頭炎不但可能是膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、ABP的重要始動(dòng)因素，而且可能是首發(fā)原因。十二指腸乳頭炎與ABP存在密切聯(lián)系，兩者互為因果[16-17]。

三、十二指腸乳頭旁憩室與ABP

十二指腸憩室多位于降段內(nèi)側(cè)，其中距離乳頭3 cm以內(nèi)者稱為十二指腸乳頭旁憩室。其是先天性腸肌發(fā)育不全、內(nèi)在肌張力低下，以及后天十二指腸壁發(fā)生退行性變，導(dǎo)致黏膜下肌層缺損。在腸腔內(nèi)高壓、腸腔外粘連帶牽拉等作用下，形成降部腸壁從肌層缺損處向外延伸的袋狀或囊狀結(jié)構(gòu)。十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病有密切關(guān)系，可引起胰液排泄不暢及胰管高壓，是引起ABP的重要原因。其可能的機(jī)制包括如下：①十二指腸乳頭旁憩室對(duì)膽胰管機(jī)械性壓迫；②憩室對(duì)膽胰管的牽拉，導(dǎo)致膽胰管走向迂曲；③憩室內(nèi)食糜淤積及細(xì)菌感染，影響Oddi括約肌功能，使其張力、收縮力、節(jié)律均減弱，導(dǎo)致腸液反流及細(xì)菌感染[18]。筆者研究顯示，非結(jié)石性ABP病人十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率高達(dá)42.3%[13]。十二指腸乳頭旁憩室在影響胰液排泄的同時(shí)，也導(dǎo)致膽汁排泄不暢、膽汁淤積、膽道高壓，胰液反流至膽汁中，繼發(fā)膽結(jié)石等疾病[17,19]。

四、PBM與ABP

PBM是指主胰管與膽總管在十二指腸壁外高位匯合，Oddi括約肌失去對(duì)匯合部的控制，進(jìn)而引起胰液膽汁反流的一種先天性解剖變異。PBM存在胰膽反流、膽胰反流以及膽胰相互反流三種模式。由于胰管壓力高于膽總管，因此胰膽反流更常見(jiàn)。但當(dāng)共同通道梗阻，形成胰管結(jié)石或蛋白質(zhì)栓塞時(shí)，膽汁亦可反流至胰管，膽汁胰液混合生成膽汁酸變異物質(zhì)，造成胰酶激活，特別是磷脂酶A2，從而引起ABP。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)膽管擴(kuò)張型PBM病人ABP的發(fā)病率高達(dá)35%[20]。筆者研究顯示，非結(jié)石性ABP病人PBM發(fā)生率高達(dá)31%，而PBM病人ABP發(fā)生率更高達(dá)60%，說(shuō)明其是ABP發(fā)病的始動(dòng)原因[13,21]。

五、OPBR與ABP

膽胰管正常匯合在十二指腸壁內(nèi)，或過(guò)長(zhǎng)的十二指腸乳頭內(nèi)，發(fā)生的膽胰反流稱為OPBR[8]。相對(duì)于PBM，OPBR發(fā)生位置較低，兩者可分別稱為高位胰膽合流異常和低位胰膽合流異常。OPBR與B-P型PBM的主要區(qū)別在于，后者是主胰管與膽總管在十二指腸壁外匯合，匯合位置較高，Oddi括約肌失去對(duì)匯合部的控制,進(jìn)而引起胰液膽汁反流的先天性解剖變異；而前者主胰管與膽總管在十二指腸壁內(nèi)或乳頭內(nèi)匯合，匯合部位較低，受Oddi括約肌控制，但其功能不全，可能是一種先天或非先天性解剖變異。單因素分析發(fā)現(xiàn)，共同通道＞5 mm、ABP及乳頭炎是引起OPBR的危險(xiǎn)因素，而多因素分析顯示共同通道過(guò)長(zhǎng)是唯一危險(xiǎn)因素[22]。但兩者的病理基礎(chǔ)一致，都是膽汁胰液反流。胰液反流進(jìn)入膽道系統(tǒng)，反流的胰酶被膽汁激活后,可引起膽囊及膽管黏膜增生、化生、不典型增生,誘發(fā)膽囊炎、膽管炎、膽結(jié)石、膽囊腺肌癥、膽囊癌等膽道系統(tǒng)疾病。如膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)，激活的胰酶可損傷胰管黏膜及胰腺，引起胰腺炎性水腫，誘發(fā)ABP的發(fā)生[23]。由于胰管壓力高于膽管壓力，OPBR病人膽汁反流入胰管，必須滿足以下解剖和功能條件：①存在共同通道；②胰管括約肌發(fā)育不全或功能障礙；③膽胰壺腹隔膜缺失或功能缺陷；④共同通道堵塞、狹窄、過(guò)長(zhǎng)或壺腹括約肌舒張功能障礙；⑤存在導(dǎo)致膽道壓力升高的誘因，如高脂飲食所致膽囊強(qiáng)烈收縮、膽囊切除術(shù)后膽汁大量排出[8]。

膽胰管匯合部疾病誘發(fā)ABP的內(nèi)鏡治療

膽總管結(jié)石是引起ABP的常見(jiàn)病因，而ERCP是目前治療膽總管結(jié)石的一線方案。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡性能的提高及操作技術(shù)的進(jìn)步，ERCP及內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù) （endoscopic sphincterotomy,EST）已作為A級(jí)推薦列入ABP的治療方案。對(duì)于重癥ABP，應(yīng)做急診ERCP和EST，以解除梗阻因素。對(duì)于估計(jì)為重癥的ABP，如非手術(shù)治療48 h未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，也應(yīng)行急診ERCP治療。對(duì)于輕癥ABP，一般不推薦急診ERCP，因早期ERCP與常規(guī)療法的療效無(wú)明顯差異。但輕癥ABP經(jīng)非手術(shù)治療未改善，亦可行ERCP檢查和EST治療[24-25]。筆者認(rèn)為，及早進(jìn)行內(nèi)鏡膽胰分流，可使膽胰流出道通暢，降低胰管內(nèi)壓力，及時(shí)有效地終止ABP的病理進(jìn)程。

一、EST

Oddi括約肌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹部括約肌外，還包括膽總管下壁和胰管上壁融合形成的黏膜性隔膜，即壺腹隔膜。通過(guò)EST擴(kuò)大乳頭開口，解除膽胰流出道梗阻，保持膽汁及胰液通暢引流。作為有創(chuàng)性檢查及治療措施，EST過(guò)度破壞膽管括約肌，會(huì)引起腸膽反流。通常所說(shuō)EST實(shí)為內(nèi)鏡膽胰壺腹部括約肌切開（endoscopic ampullary sphincterotomy,EAST）。對(duì)于膽胰管匯合部疾病引起的非結(jié)石性十二指腸乳頭旁憩室，行EAST，使乳頭剖開呈現(xiàn)“哆開”狀。如乳頭壺腹部括約肌切開過(guò)小，未呈“哆開”狀，反而易致術(shù)后切開處愈合和瘢痕形成，而再次狹窄或更狹窄[6,9,13]。EAST可改善膽囊排空能力，間接降低ABP的發(fā)生率[26]。EAST適合因乳頭狹窄、十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室等大多數(shù)膽胰管匯合部疾病誘發(fā)的ABP。

二、內(nèi)鏡胰膽分流術(shù)

內(nèi)鏡胰膽分流術(shù)（endoscopic pancreaticobiliary separation,EPBS）是更精準(zhǔn)的EAST，通過(guò)電凝切開混合逐步切開壺腹部括約肌至胰管開口顯露，且膽胰管共同通道長(zhǎng)度＜5 mm，呈“哆開”狀[27]。 EPBS主要用于OPBR所致ABP病人。多因素分析顯示共同通道＞5 mm是發(fā)生OPBR的唯一危險(xiǎn)因素[22]。實(shí)施EPBS可解除膽胰管共同通道梗阻，終止胰膽反流，從源頭治愈OPBR所致ABP。同時(shí)保留部分壺腹括約肌，并未破壞壺腹隔膜和膽管括約肌的功能，不會(huì)發(fā)生腸膽反流等并發(fā)癥[9]。

三、內(nèi)鏡膽胰隔膜及胰管括約肌切開術(shù)

縮窄性或硬化性乳頭炎病人十二指腸乳頭多較小、扁平，其共同通道較短或分別開口，往往存在胰管括約肌狹窄，導(dǎo)致胰液排泄不暢而誘發(fā)ABP。對(duì)于此類病人，應(yīng)實(shí)施內(nèi)鏡膽胰隔膜及胰管括約肌切開，并放置胰管支架。既解除胰管流出道梗阻，又保持胰液通暢引流，避免ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生，同時(shí)降低狹窄復(fù)發(fā)率。

總之，膽胰管匯合部疾病與ABP有密切聯(lián)系。EAST、EPBS、內(nèi)鏡膽胰隔膜及胰管括約肌切開可解除膽胰管流出道梗阻，降低膽胰管壓力，避免膽汁胰液反流，從根本上治愈膽胰管匯合部疾病，避免引起ABP，并降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)避免常規(guī)EST所致腸膽反流的發(fā)生。ERCP治療膽胰管匯合部疾病，采取乳頭切開刀帶導(dǎo)絲的“Kiss”法乳頭插管及主動(dòng)式胰管支架置入，可減少乳頭刺激，增加插管成功率并降低術(shù)后出血發(fā)生率。