符啟芬，黃喚芝，石 峻，楊德錢(qián)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要癥狀，病程8周以上，胸部體征及X線(xiàn)胸片未見(jiàn)明顯異常的疾病［1］。

石峻是墊江縣名中醫(yī)，至今臨證40多載，論治慢性咳嗽有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其辨治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》指出“五氣所病，肺為咳”，表明咳嗽病位在肺，若肺失宣降，肺氣上逆，則發(fā)為咳嗽。張景岳將咳嗽病因分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感以六淫為主，風(fēng)邪為首，常兼夾其他邪氣，從口鼻、皮毛侵襲，肺宣肅失調(diào)而咳；內(nèi)傷為情志失調(diào)、脾胃虛弱、飲食失宜、勞逸過(guò)度、嗜好煙酒等皆可以引起肺氣失調(diào)，導(dǎo)致咳嗽。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，男，41歲，2019年8月19日初診。3個(gè)月余前貪涼飲冷后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛，服中藥湯劑治療后發(fā)熱、咽痛緩解，但咳嗽不減，2019年8月5日胸部X線(xiàn)片示胸部未見(jiàn)明顯異常，調(diào)整中藥處方并予以氨茶堿緩釋片、孟魯司特鈉片治療，咳嗽仍不減，咳甚則滿(mǎn)面漲紅、喘促。視前醫(yī)處方有桑杏湯、銀翹散、止嗽散加減。現(xiàn)干咳無(wú)痰，夜間咳劇，甚則喘促、頭眩、干嘔，徹夜不得眠，前胸及后背惡寒，心煩胸滿(mǎn)，口干思飲，飲后胃脘不適，乏力，納差，便溏，舌尖紅苔黃膩，脈沉弦細(xì)。聽(tīng)診兩肺呼吸音增粗，未聞及明顯干濕啰音。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲兼有上熱，治宜外散風(fēng)寒、內(nèi)除寒飲、兼去上熱，予小青龍湯加減。麻黃9g，桂枝12g，干姜6g，法半夏15g，細(xì)辛6g，白芍9g，五味子9g，葶藶子12g，桑白皮9g，生石膏30g，炙甘草6g。5劑，水煎，分早晚溫服。輔以中藥貼敷貼于定喘、肺俞、膻中、氣海、神闕、陰陵泉等處，貼2h后取下。囑忌食肥甘厚膩辛辣食物。2019年8月24日二診，初服3劑，咳少量黃白色黏液痰，咳出后覺(jué)胸中輕快，咳嗽明顯減輕，仍以夜間咳為主，心煩胸滿(mǎn)緩解，口干減，稍感乏力，便溏，舌淡紅苔白微膩。上方加用干姜9g，加茯苓12g，去葶藶子、桑白皮、生石膏，繼服3劑。繼續(xù)予穴位貼敷，貼法同前。2019年8月27日三診，咳嗽基本消失，晨起有一二聲咳嗽，二便正常。續(xù)予六君子湯5劑煎服收功，繼續(xù)予穴位貼敷，貼法同前。

3 體 會(huì)

《內(nèi)經(jīng)》記載：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也；其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，邪因而客之，則為肺咳?！被颊咭蛏溥^(guò)度，而肺脈起于中焦脾胃，寒氣循經(jīng)，凝滯肺氣，阻礙肺臟氣機(jī)宣發(fā)肅降，故引發(fā)咳嗽，《難經(jīng)》也有“形寒飲冷則傷肺” 記載。患者雖有心煩、口干、苔黃膩等熱象，但同時(shí)有前胸后背惡寒、頭眩干嘔、飲水則胃脘不適、便溏等癥狀，為內(nèi)有停飲之征，且有前醫(yī)方用桑杏湯、銀翹散等清熱藥物治療咳嗽不減，說(shuō)明藥已不對(duì)證，本有寒飲內(nèi)停，過(guò)投苦寒清熱化痰，痰不但不去，反因人體陽(yáng)氣大傷而痰飲加重，有引邪入里，閉門(mén)揖寇之患。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿(mǎn)。不去痰飲，則咳無(wú)寧日。四診合參，辨證為外寒內(nèi)飲兼有上熱，為小青龍湯方證。

小青龍湯首見(jiàn)于《傷寒雜病論》。《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或 噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇第35條曰“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃宣發(fā)肺氣止喘咳，桂枝溫陽(yáng)利水除寒飲；干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂散寒化飲；半夏燥濕化痰，和胃降逆，為佐藥；恐辛散太過(guò)而傷肺，故佐以五味子、白芍?jǐn)糠沃箍?、和營(yíng)養(yǎng)血，加葶藶子、桑白皮、石膏清瀉上熱，炙甘草益氣和中、兼調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，共奏散表寒、化里飲、清上熱之效。

穴位敷貼通過(guò)經(jīng)氣激發(fā)與局部刺激等調(diào)節(jié)五臟六腑的功能，調(diào)節(jié)自身免疫，以達(dá)到防治疾病的目的，清代“外治大師”吳師機(jī)《理瀹駢文》即提出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”的觀點(diǎn)。定喘穴為經(jīng)外奇穴，具有調(diào)理肺氣，止咳平喘的作用，為治療咳喘的經(jīng)驗(yàn)要穴。肺俞穴內(nèi)應(yīng)于肺，是肺氣輸注和轉(zhuǎn)輸?shù)牟课唬彩欠尾考膊⌒皻獬ｑv留的部位，因此肺俞穴是臨床治療肺臟疾病最常用的重要穴位之一［2］，近代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)刺激肺俞穴可以顯著改善肺病患者的通氣功能［3］。膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，匯聚臟腑經(jīng)脈之一身宗氣，是疏利氣機(jī)的要穴，如《普濟(jì)》言“膻中為氣之?！兄鳉狻瓪夂椭具m，則喜樂(lè)由生”，可補(bǔ)氣培元。氣海屬于任脈之穴，為肓之原穴，與肺氣息息相關(guān)，主一身氣機(jī)，《針灸資生經(jīng)》云“氣海者，蓋人之元?dú)馑病?，《醫(yī)宗金鑒》曰其“主治一切氣疾”，可見(jiàn)氣海能通調(diào)氣機(jī)。神闕為任脈之穴，位于臍中，是氣機(jī)升降出入的總樞，《厘正按摩要術(shù)》記載“臍通五臟，真氣往來(lái)之門(mén)也，故曰神闕”，神闕部位皮膚薄嫩，皮下分布很多靜脈叢，血液循環(huán)旺盛，具有很好的滲透性和敏感性［4］。陰陵泉隸屬足太陰脾經(jīng)，為排濕要穴。諸穴合用，表里標(biāo)本同治，協(xié)同中藥湯劑治療有更好療效。