馬駿，官學(xué)強

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮讶卉S居成為全球范圍內(nèi)最常見的死亡原因[1-2]。在我國，冠心病發(fā)病率呈急劇上升趨勢[3]，因此對易患冠心病的中高危人群進(jìn)行早期識別和干預(yù)以期降低冠心病的發(fā)病率已成為當(dāng)務(wù)之急。目前，識別和干預(yù)冠心病易患人群的主要手段就是通過患者具有的心血管危險因素來評估其將來發(fā)生心血管事件的危險性，從而給予相應(yīng)的預(yù)防及治療措施。這些危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病及吸煙。但有資料表明，在冠心病患者中有62%的人群沒有或僅有上述一項危險因素，據(jù)此來篩選冠心病易患人群會遺漏許多原本可以從預(yù)防措施中獲益的人群[4]。

骨鈣素是含有γ-羧基谷氨酸的維生素K依賴性蛋白，是由成骨細(xì)胞和成牙本質(zhì)細(xì)胞合成并分泌的一種非膠原蛋白，是構(gòu)成骨基質(zhì)的重要成分之一[5]。已有越來越多的證據(jù)證明骨鈣素與動脈粥樣硬化及其他心血管疾病直接相關(guān)[6-10]。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，血清骨鈣素的降低與外周動脈及冠脈硬化的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[11-15]?，F(xiàn)今有關(guān)骨鈣素和冠心病之間關(guān)系的臨床研究仍然較少，本研究旨在尋找骨鈣素和冠心病之間在心絞痛患者中存在的可能聯(lián)系。

1 對象和方法

1.1 對象 本試驗方案已由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會確認(rèn)并通過。入選以心絞痛（包括典型或者非典型心絞痛）為主訴并且需要進(jìn)一步行診斷性冠脈造影術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者此次胸痛伴有心肌酶學(xué)升高，包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；②患者此次胸痛伴有靜息下心電圖提示心肌缺血的動態(tài)變化；③既往通過冠脈造影術(shù)已明確診斷為冠心病；④既往曾接受冠脈搭橋手術(shù)或者心臟移植術(shù)；⑤腎功能不全或者血肌酐升高；⑥嚴(yán)重肝功能衰竭、腫瘤患者、HIV感染者、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松疾?。虎咭蛏砘蛐睦碓虿荒苷Z言交流的患者。入選人群經(jīng)簽署知情同意書后進(jìn)行冠脈造影術(shù)。基于冠脈造影結(jié)果，入選者如發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈急性閉塞病變或者左冠狀動脈主干病變，將不納入本研究的結(jié)果分析中。

1.2 影像學(xué)檢查 冠脈造影術(shù)采用Judkins法[16]，并留取左側(cè)冠狀動脈系統(tǒng)圖像至少5幀和右側(cè)冠狀動脈系統(tǒng)圖像至少2幀。對冠脈造影結(jié)果中全部27個冠脈節(jié)段中任一個血管內(nèi)徑狹窄的評判由2位經(jīng)驗豐富的冠脈造影醫(yī)師在不知曉患者骨鈣素結(jié)果的情況下獨立完成。對于存在歧義的冠脈病變，將在第三位經(jīng)驗豐富的冠脈造影醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)行最終的判定。

1.3 實驗室以及臨床指標(biāo) 入選者入院時詢問病史，包括：高血壓?。韧阎母哐獕翰』颉?次血壓測量示收縮壓≥140 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg）；糖尿?。韧阎奶悄虿』蛘呷我庖淮慰崭寡浅^126 mg/dL）；冠心??；吸煙史。血壓值采用患者靜坐超過10 min后測量的至少2次的血壓的平均值。受檢者空腹12 h后，于上午6:00-8:00時抽取前臂靜脈血，離心，抽取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測骨鈣素（N端中分子）。其他采取空腹血測定血液生化指標(biāo)，包括血肌酐（serum creatinine，Cr）、空腹血糖以及血脂四項[甘油三脂（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）]水平。實驗室指標(biāo)檢查均由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心實驗室完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，2組比較采用秩和檢驗；分類資料以百分比表示，采用χ2檢驗或費舍爾確切概率法；采用logistic回歸分析患者骨鈣素與冠心病之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2017年12月至2019年6月，共365位連續(xù)就診的既往無冠心病病史的并同意進(jìn)一步行診斷性冠脈造影的心絞痛患者進(jìn)行了篩選，其中317位入選患者進(jìn)入本研究的最終數(shù)據(jù)分析，年齡（67.5±9.0）歲，男176例，女141例。入選患者基本情況見表1。

2.2 冠心病組與非冠心病組之間傳統(tǒng)危險因素的比較 全部317位心絞痛患者，174例（54.9%）經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病。與非冠心病組相比，冠心病組的年齡更大，吸煙比例更高，并且糖尿病比例更高（P＜0.05）。但2組間的BMI、高血壓、高膽固醇血癥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入院時收縮壓和舒張壓數(shù)值，血TG、TC、LDL-C、Cr水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冠心病組的空腹血糖水平高于非冠心病組，HDL-C水平則低于非冠心病組（P＜0.05）。見表1。

2.3 骨鈣素血清水平與冠心病之間的單因素和多因素分析 與非冠心病組相比，冠心病組的骨鈣素水平相對較低（P＜0.01），2組間血清25-羥維生素D與血鈣、磷水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全部317位心絞痛患者按整體人群的骨鈣素血清水平分成3組，低濃度（4.79～13.11）ng/mL，中濃度（13.12～18.29）ng/mL，高濃度（18.30～48.39）ng/mL，見表1。單因素分析顯示，與骨鈣素低濃度組相比，骨鈣素高濃度區(qū)間組的冠心病風(fēng)險呈顯著下降趨勢（P＜0.01），并且骨鈣素與冠心病呈負(fù)相關(guān)（OR=0.91，95%CI=0.89～0.94，P＜0.01）。多因素分析顯示，經(jīng)調(diào)整年齡、性別、BMI、高血壓病、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，與骨鈣素低濃度區(qū)間組相比，骨鈣素高濃度組的冠心病風(fēng)險仍存在顯著下降趨勢（P＜0.01），骨鈣素仍可獨立預(yù)測冠心病風(fēng)險（OR=0.93，95%CI=0.90～0.96，P＜0.01）。見表2。

3 討論

對于冠心病患者來講，疾病的診斷以及嚴(yán)重程度的判斷在后續(xù)治療中扮演著極其重要的角色，比如越高危的患者需要越積極的診斷和治療，包括可能的血運重建。本研究試著尋找骨鈣素與冠心病之間在心絞痛患者中的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整傳統(tǒng)冠心病危險因素后，骨鈣素與患者的冠心病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)趨勢，并且可獨立預(yù)測冠心病風(fēng)險。

表1 納入人群一般情況

表2 單因素與多因素回歸分析骨鈣素與冠心病之間關(guān)系

骨鈣素的主要生理功能是參與骨代謝的調(diào)節(jié)，因此常被作為反映骨代謝狀態(tài)的一個特異而靈敏的指標(biāo)，是評估骨轉(zhuǎn)換率及骨形成的特異性標(biāo)志[17-18]。早在上世紀(jì)90年代就有研究發(fā)現(xiàn)，在動脈粥樣硬化性疾病患者血清中可檢測到骨鈣素，提示骨鈣素可能與動脈粥樣硬化及其他心血管疾病直接相關(guān)[7，19]。在動物實驗中，MGP（matrix gla protein）基因敲除的小鼠可發(fā)展為廣泛的動脈粥樣硬化而迅速致命，說明MGP具有抗動脈鈣化的作用[11]。同時，無論在正?；騽用}粥樣硬化的血管中，骨鈣素的表達(dá)與MGP均呈緊密的正相關(guān)關(guān)系[7]。并且，在人類動脈內(nèi)膜切除術(shù)的頸動脈樣本中均可檢測到骨鈣素的存在[18]。臨床上，在動脈粥樣硬化患者的血清和鈣化的斑塊中均可發(fā)現(xiàn)有骨鈣素的異常表達(dá)[20]，血清骨鈣素隨動脈粥樣硬化的進(jìn)展表現(xiàn)為不同程度的降低，而動脈壁內(nèi)骨鈣素則隨動脈粥樣硬化的進(jìn)展表現(xiàn)為不同程度的升高。PENNISI等[12]發(fā)現(xiàn)，血清骨鈣素的降低與動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。TACEY等[20]經(jīng)系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)后認(rèn)為，有足夠證據(jù)可以證明骨鈣素與動脈粥樣硬化之間存在聯(lián)系。

既往已有一些研究發(fā)現(xiàn)骨鈣素與冠心病相關(guān)，但存在爭議。一項納入1 319例的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，骨鈣素可以作為致命性和非致命性心血管疾病的獨立預(yù)測因子[21]，但該研究僅限于老年人，且該研究并未明確闡述骨鈣素與冠心病之間的關(guān)系。另一項于日本開展的隊列研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整混雜因素后，血清骨鈣素與心血管疾病之間不存在統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性，但其同樣未明確骨鈣素與冠心病之間的聯(lián)系[22]。在中國男性人群中，一項研究發(fā)現(xiàn)骨鈣素與冠心病嚴(yán)重程度呈負(fù)性相關(guān)[23]，但并未納入女性患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病組人群血清骨鈣素水平明顯低于非冠心病組，單因素和多因素分析顯示，血清骨鈣素水平越高，冠心病風(fēng)險越低（P＜0.01）。并且骨鈣素在調(diào)整傳統(tǒng)冠心病危險因素后，可以獨立預(yù)測冠心病風(fēng)險。我們的結(jié)果提示，骨鈣素水平與冠心病呈負(fù)相關(guān)，骨鈣素是冠心病的保護(hù)性因素。

本研究的局限在于樣本量相對偏少，在以后的研究中可適當(dāng)擴充人群樣本量以驗證本研究的結(jié)果，且本研究性質(zhì)為橫斷面研究，尚需前瞻性研究進(jìn)一步明確。