金 洪，劉祖發(fā)

（1.北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100021；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

叢集性頭痛是一種少見的原發(fā)性頭痛，我國1986年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，叢集性頭痛患病率為0.0048%［1］。臨床表現(xiàn)為單側(cè)眼眶、眶上或顳部的重度或極重度疼痛，伴有同側(cè)流淚、流涕等自主神經(jīng)癥狀，因異常痛苦，55%的叢集性頭痛患者具有自殺傾向，近 20% 患者因病喪失行為能力而失業(yè)［2］。因此，叢集性頭痛急性發(fā)作時的治療尤為重要。

叢集性頭痛屬中醫(yī)“偏頭風(fēng)”范疇。為肝經(jīng)之火上擾清竅所致。今擇龍膽瀉肝湯治療叢集性頭痛驗案介紹如下。

1 病 案

黃某，男，63歲，2017年8月1日初診。頭痛反復(fù)發(fā)作28年。為腦力工作者，平素工作壓力大，長期精神緊張，28年前因情緒激動突感左側(cè)眼及眼眶周圍發(fā)脹，數(shù)分鐘后迅速發(fā)展為劇烈脹痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴(kuò)散，約0.5h自行緩解。此后反復(fù)發(fā)作，每次疼痛發(fā)作始于左眼眶，牽引至左側(cè)頭部劇烈疼痛，呈搏動性疼痛，每次發(fā)作持續(xù)時間長達(dá)數(shù)小時，畏光、畏聲，疼痛難忍時獨(dú)居，甚則頭撞暖氣片以緩解，汗出較多，天氣炎熱時發(fā)作次數(shù)增加，伴左側(cè)面部麻木，惡心嘔吐，納可，口苦，平時入睡困難，夜寐不安，二便頻。由于發(fā)作頻繁，多次于某西醫(yī)三甲醫(yī)院就診及住院治療，診斷為“叢集性頭痛”，因止痛藥物效果不顯，予神經(jīng)阻滯治療，頭痛僅緩解半年后復(fù)發(fā)，現(xiàn)每天口服苯甲酸利扎曲普坦片聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，仍頭痛發(fā)作頻頻。查BP120/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，舌胖大苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為叢集性頭痛。中醫(yī)診斷為頭風(fēng)，辨證為肝火上擾。方用龍膽瀉肝湯化裁。藥用龍膽草10g，炒梔子10g，黃芩10g，柴胡10g，生地30g，車前子10g，川木通10g，當(dāng)歸10g，白芍60g，珍珠母30g，丹參30g，川芎10g，乳香10g，沒藥10g，桑葉10g，甘草3g。7劑，水煎，早晚各1次，溫服。2017年8月22日復(fù)診，頭痛癥狀改善不明顯，舌脈同前，遂將白芍增至120g，珍珠母增至60g，合升降散，加蟬蛻5g、僵蠶10g、姜黃10g、酒大黃5g。7劑，水煎，早晚各1次，溫服。2017年8月29日三診，頭痛明顯減輕，口不苦，納眠可，二便調(diào)。上方加減治療1個月后諸癥消失，隨訪1年，頭痛未再發(fā)作。

2 討 論

根據(jù)國際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第3版正式版（ICHD-Ⅲ）［3］，叢集性頭痛屬于三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛，每次持續(xù)15～180min，伴隨同側(cè)結(jié)膜充血、鼻塞、流涕、前額和面部出汗、眼瞼水腫等癥狀。

叢集性頭痛屬中醫(yī)“頭風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”。《證治準(zhǔn)繩》謂：“深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也?！保?］《雜病源流犀燭·頭痛源流》謂：“頭風(fēng)痛在一側(cè)者，名偏頭風(fēng)?！被颊邏毫^大，加之嗜酒、喜好肥甘厚味，個性急躁或抑郁等，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，阻礙脾胃升降，津液輸布失常，化生濕邪，濕蘊(yùn)成熱化火，火盛則易動風(fēng)，風(fēng)火相乘，風(fēng)自肝起，風(fēng)翔頭目，氣血逆亂，風(fēng)火上擾，化火生風(fēng)擾亂清竅觸發(fā)偏頭風(fēng)。表現(xiàn)為頭痛以左眼眶及左側(cè)頭部疼痛為甚，伴有脾氣急躁、口苦、入睡困難，夜寐不安，結(jié)合舌脈，為肝經(jīng)風(fēng)火上擾之象，與龍膽瀉肝湯證要點相契合。龍膽瀉肝湯化裁方中龍膽草苦寒直折入肝膽膀胱三經(jīng)，瀉肝膽實火、清利下焦?jié)駸?。佐以黃芩，梔子增瀉肝膽實火之功。柴胡引藥入肝，澤瀉、木通、車前子清利下焦?jié)駸?。因熱盛易于傷陰，故加用生地，?dāng)歸養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。

首診選方在龍膽瀉肝湯基礎(chǔ)上考慮患者長期情緒緊張，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，且久病必瘀，而頭為諸陽之會，清竅瘀阻發(fā)為頭痛，故投活絡(luò)效靈丹活血化瘀、行氣止痛?；罱j(luò)效靈丹出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為張錫純所創(chuàng)，方中丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥四藥相伍為用，擅長活血通絡(luò)之品，入川芎增強(qiáng)活血化瘀止痛之力。二診為增強(qiáng)療效，合用升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃）調(diào)暢氣機(jī)，“火郁發(fā)之”?！端貑栃C(jī)原病式》言：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！保?］升降散出自清代楊栗山的《傷寒溫疫條辨》。以僵蠶、蟬蛻透發(fā)，升陽中之清陽。以姜黃、大黃清解，降陰中之濁陰。郁熱自表透達(dá)，汗出熱解，升降調(diào)和，方簡而效宏。還合用芍藥甘草湯，重用白芍止痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，為緩急止痛的代表方，堪稱“治痛第一方”。原方重用芍藥四兩，配甘草酸甘化陰，柔筋緩急止痛，用于治療 “腳攣急”，與之“其腳即伸”，專治筋脈失養(yǎng)之拘急證。芍藥酸苦微寒，入肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛通絡(luò)等功效。劉師特別指出，白芍止痛用量宜大，該患者初診即用60g。上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院蔣健教授臨證亦喜用芍藥甘草湯治療各類疾病，認(rèn)為舉凡胸、脅、背、腹、四肢、頭面橫紋肌以及內(nèi)臟平滑肌痙攣性及神經(jīng)性疼痛，無不可以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。［6］清代吳鞠通《溫病條辨》云：“蓋藥必中病而后可，病重藥輕，見病不愈，反生疑惑；若病輕藥重，傷及無辜，又系醫(yī)者之大戒?！倍\加倍重用白芍120g。三診喜悅之情溢于言表，可見正確的辨證是大劑量用藥的前提，大劑量用藥是力拔痼疾的關(guān)鍵，經(jīng)絡(luò)通、氣血行則疼痛自止。