臧會玲，張笑娣，王生池，程 慧，沈曉輝

感染性休克是重癥醫(yī)學科最常見的急危重癥，也是患者重要的死亡原因，其發(fā)病率在逐年增加[1-2]。血流動力學紊亂是感染性休克最主要的表現(xiàn)，感染性休克患者存在不同程度組織低灌注、氧合障礙和乳酸(Lac)清除障礙[3]。靜-動脈血二氧化碳分壓差/動-靜脈血氧含量差(Pv-aCO2/Da-vO2)能反應持續(xù)存在的無氧代謝，近年來成為一項重要的監(jiān)測指標。然而Pv-aCO2受Haldane效應影響較大，在氧飽和度發(fā)生變化時，二氧化碳分壓(PCO2)并不等于二氧化碳含量(CCO2)，當中心靜脈血氧飽和度比較低時，靜-動脈血二氧化碳含量差/動-靜脈血氧含量差(Cv-aCO2/Da-vO2)比Pv-aCO2/Da-vO2更能反映氧耗的變化[4]。Cv-aCO2/Da-vO2更能反映持續(xù)存在的無氧代謝，從而指導臨床治療。既往研究顯示，在感染性休克患者復蘇過程中，部分患者即使宏觀循環(huán)已被糾正，仍可能出現(xiàn)持續(xù)組織低灌注和細胞缺氧，最后進展為多器官功能衰竭[5-6]。目前已經(jīng)認識到宏觀血流動力學的恢復并不能反映組織灌注、細胞氧代謝的恢復，休克復蘇需要深入到微循環(huán)灌注和細胞氧代謝層面，微循環(huán)是氧從心臟運輸?shù)浇M織細胞的最后環(huán)節(jié)，在維持器官功能中起關鍵作用[7]。國外研究人員在2015年首次明確提出了血流動力學協(xié)調性概念，即伴隨宏觀血流動力學的恢復，微循環(huán)和組織灌注相應同步改善[8]。有學者提出微循環(huán)灌注對液體的反應才是液體治療的基本原則和目的[9]，結合宏觀血流動力學和微循環(huán)的變化可目標導向地進行血流動力學治療[10]。序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA)評分從數(shù)字上量化了出現(xiàn)衰竭的器官數(shù)目及其嚴重程度，這個評分是臨床上常用的評估感染性休克患者疾病嚴重程度的指標[11]。因此，本研究通過對感染性休克患者(18歲以上，感染源均為肺部感染)106例的臨床資料進行回顧性分析，研究Cv-aCO2/Da-vO2細胞氧代謝指標和微循環(huán)灌注指標外周灌注指數(shù)(peripheral perfusion index, PI)對感染性休克患者死亡的影響[12]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月—2017年12月收治于石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科的感染性休克患者106例作為研究對象。其中男70例(66.0%)例，女36例(34.0%)；年齡46～75(60.00±6.89)歲；入組時Lac(5.07±1.10)mmol/L，第1天SOFA評分(7.24±1.67)分；28 d死亡人數(shù)57例(53.8%)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準同意。

1.2納入與排除標準 ①納入標準：年齡≥18歲；感染源均為肺部感染；感染性休克的診斷符合2001年美國危重癥學會制定的感染性休克診斷標準[13]：即收縮壓<90 mmHg，或較基礎值下降40 mmHg，經(jīng)液體復蘇1 h不能恢復或需血管活性藥物維持，伴有器官組織的低灌注，可出現(xiàn)Lac酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。②排除標準：年齡<18歲；懷孕者；存在慢性腎衰竭，急性腦血管意外，未治療的腫瘤者；預期48 h內死亡者；存在嚴重心律失常、瓣膜性心臟病、臨床醫(yī)師判斷容量負荷過多或心功能無法耐受擴容的患者。

1.3方法 患者入住ICU后均經(jīng)頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔靜脈導管。按照2012年膿毒癥指南盡早給予規(guī)范化治療[14]。包括：盡早液體復蘇、血管活性藥物應用、1 h內完成病原學留取、抗生素的應用、氧療等。盡快達到以下目標：①中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④上腔靜脈血氧飽和度≥70%。收集所有入組患者的相關資料，包括性別、年齡、液體復蘇后第1和3天SOFA評分、28 d患者全因死亡率、入組時Lac、復蘇6 h的Lac；常規(guī)檢查：動脈血氣分析、上腔靜脈血氣分析等。動脈、上腔靜脈血氣分析均經(jīng)美國GEM Premier 4000血氣分析儀基于電化學和分光光度法原理測定。PI使用Mindray BeneView T8邁瑞醫(yī)療監(jiān)護儀進行監(jiān)測，測量部位均為中指，測量前確保血氧指套部位合適，患者處于相對平靜狀態(tài)，測量部位對應的指端無明顯抖動、活動等，在監(jiān)護儀上直接讀取并記錄PI[15]。Cv-aCO2/Da-vO2計算采用文獻[4]中的計算方法，由沃芬公司協(xié)助計算。記錄液體復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2和PI。并依據(jù)患者28 d生存或死亡的結局分組為存活組和死亡組。

2 結果

2.1液體復蘇前后SOFA評分和Lac比較 106例感染性休克患者液體復蘇后第1和3天的SOFA評分分別為(7.24±1.67)分和(5.18±2.17)分，液體復蘇后第3天的SOFA評分較第1天明顯降低(P<0.01)?；颊呷虢M時和復蘇6 h的Lac水平分別為(5.07±1.10)mmol/L和(4.03±1.22)mmol/L，復蘇6 h的Lac水平較入組時明顯降低(P<0.01)。2.2存活組和死亡組相關臨床資料比較 存活組復蘇6 h的Lac低于死亡組，復蘇第3天SOFA評分低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。存活組復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2≤1患者比例和PI≥0.6患者比例均顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 存活組和死亡組感染性休克患者相關臨床資料比較

2.3二元Logistic 回歸分析結果 復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2、PI、Lac以及復蘇第3天的SOFA評分是感染性休克患者28 d全因死亡率的影響因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 影響感染性休克患者28 d全因死亡率的二元Logistic回歸分析

2.4Spearman相關性分析結果 復蘇6 h的Cv-aCO2/Da-vO2與28 d全因死亡率呈正相關(rs=0.429，P<0.001)，復蘇6 h的PI與28天全因死亡率呈負相關(rs=-0.545，P<0.001)。

3 討論

液體復蘇是許多重癥監(jiān)護患者關鍵性的治療方法，被認為是早期膿毒血癥治療的基本部分，盡管進行了大量的研究，但有關應給予液體量的基本問題仍未得到解答。由于血管內容量不足和負荷過重對患者都有潛在性的危害，因此日常臨床實踐中液體復蘇仍然存在挑戰(zhàn)[16]。目前已經(jīng)研發(fā)出各種不同的方法用來評估并作為液體復蘇的目標[17-18]。2001年Rivers等[2]提出早期目標導向治療的概念。早期目標導向治療以反映氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)平衡的中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)作為感染性休克的復蘇終點能夠明顯改善患者預后，但是臨床上也常見到在ScvO2>70%仍然有很多患者存在組織低灌注和缺氧。對于ScvO2正?；蛏咭灿?種可能：①患者不存在組織缺氧，DO2正常，氧攝取率(ERO2)正常或降低，處于DO2與VO2的非線性關系階段。②患者出現(xiàn)組織缺氧，微循環(huán)障礙，同時ERO2的代償機制也嚴重受累，出現(xiàn)氧利用障礙，ScvO2升高是病理性升高。所以ScvO2并不能完全代表機體氧代謝的情況，其反映全身組織灌注的有效性也受到影響[10]。

Pv-aCO2/Da-vO2是細胞氧代謝的指標，只能反映全身需氧與乏氧代謝的平衡，不能反映局部組織灌注情況[19]。本研究結果顯示，Cv-aCO2/Da-vO2、PI作為反映循環(huán)不同位點的指標均與感染性休克患者的28 d全因死亡率相關。出現(xiàn)此類現(xiàn)象的原因可能是PI作為氧輸送的最終目的，是反映局部微循環(huán)的流量指標，當其得到有效改善后可以改善患者最終的結局，從而解釋了微循環(huán)功能不全是復蘇失協(xié)調的重要作用機制，經(jīng)復蘇后宏觀循環(huán)恢復正常，但微循環(huán)、組織灌注、細胞氧代謝未相應恢復，呈持續(xù)惡化，則被稱為復蘇失協(xié)調現(xiàn)象[20]。在細菌毒素、炎癥反應、血管內皮損傷等復雜的病理生理機制下，休克患者不僅宏觀循環(huán)受累，同時合并微循環(huán)衰竭和細胞性缺氧，故即使宏觀循環(huán)得到糾正，也會出現(xiàn)細胞缺氧和器官功能衰竭。休克時，如早期宏觀循環(huán)及時被糾正，一般微循環(huán)灌注、細胞能量代謝可相應隨之恢復，但在復蘇治療過程中也可能由于缺血再灌注、炎癥反應、過度復蘇等導致微循環(huán)、細胞氧、能量代謝受損，亦可出現(xiàn)復蘇失協(xié)調。然而，PI是感染性休克時反映微循環(huán)灌注的重要指標[21]。Cv-aCO2/Da-vO2作為全身氧代謝平衡的指標，當氧代謝供需平衡時同樣對病死率有影響[22]。這提示在臨床中管理此類患者時如果循環(huán)各項指標協(xié)調性一致，且指標滿意的情況下就可以避免過多的液體輸注，避免液體過負荷，從而來改善此類患者的預后。同時也能幫助了解休克患者血流動力學協(xié)調性是否一致，通過患者血流動力學指標是否協(xié)調來鑒別休克的病因，進而來評估治療切入的位點和評估治療效果。

本研究的局限性在于單一醫(yī)療機構內的有限患者量，而且入組的感染性休克患者數(shù)量不夠多。同時，采用的2個循環(huán)指標只能反映休克患者循環(huán)管理的一部分，另外本研究沒能做更多相關混雜干擾因素的校正。

綜上所述，在感染性休克液體復蘇中，Cv-aCO2/Da-vO2和PI是28 d全因死亡率的影響因素，可以以糾正Cv-aCO2/Da-vO2和PI為目標指導患者液體復蘇。