靳敬偉，張麗敏，張亞靜，蔣祖娟

慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)是一種由慢性腎小球腎炎等多種原因?qū)е履I功能部分或完全喪失的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損傷性疾病，具有進(jìn)展緩慢、病情難逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，是多種腎臟疾病的最終結(jié)局[1]。本病可引起腎小球?yàn)V過功能異常、腎臟細(xì)胞代謝紊亂等，最終發(fā)展為尿毒癥，甚至腎功能完全喪失，嚴(yán)重危害患者生命安全[2]。腹膜透析是目前治療CRF的常用方法，具有操作方便、設(shè)備簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，其利用人體自身腹膜作為透析膜，將體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分清除，發(fā)揮腎臟替代和支持治療效果[3]。腹膜透析具有對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小、失血量少、血源性傳染率低等優(yōu)點(diǎn)，可清除患者機(jī)體代謝物，糾正水電解質(zhì)紊亂，降低體內(nèi)代謝廢物水平，達(dá)到改善癥狀、減緩疾病進(jìn)展程度的目的[4]。殘余腎功能(residual renal function, RRF)可直接影響透析患者的存活率，但隨透析時(shí)間的延長，患者RRF逐漸喪失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響療效及預(yù)后[5]。故盡可能保留透析患者RRF，提高透析效果及營養(yǎng)狀況仍是腹膜透析過程中亟待解決的問題。因此，選擇合適的保護(hù)RRF、改善營養(yǎng)狀況、延緩病情惡化的輔助治療藥物具有重要的臨床意義。前列地爾是一種血管活性藥物，具有擴(kuò)張血管和改善腎功能作用，通過促進(jìn)前列腺素、腎素-血管緊張素等系統(tǒng)的平衡調(diào)節(jié)，降低腎小球毛細(xì)血管的壓力，抑制基底膜免疫復(fù)合物的沉積，減少尿蛋白形成，有效改善腎臟高過濾狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)RRF、延緩CRF病情進(jìn)展的目的[6]。但前列地爾聯(lián)合腹膜透析治療CRF的效果還不滿足臨床實(shí)際需要。近年中醫(yī)藥在CRF治療中的效果逐漸顯現(xiàn)，百令膠囊是由發(fā)酵冬蟲夏草菌粉制成的中成藥，具有補(bǔ)肺腎、益精氣之功效，可改善RRF、減輕毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損傷、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)正氮平衡及蛋白質(zhì)合成代謝、提高機(jī)體營養(yǎng)狀況以及調(diào)節(jié)免疫功能[7]。故此，本研究旨在探討百令膠囊、前列地爾聯(lián)合腹膜透析治療CRF的效果及對(duì)RRF、炎性因子及營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合CRF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；病情穩(wěn)定，且有RRF者；內(nèi)生肌酐清除率<80 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(SCr)>133 μmol/L，腎小球?yàn)V過率≤15 ml/min；近1個(gè)月未采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；首次透析且具有腹膜透析治療適應(yīng)證者；對(duì)本研究使用藥物不過敏者；病歷資料完整；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎衰竭或CRF伴急性加重者；合并病毒性肝炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、結(jié)核病者；合并心、腦、肺、肝等嚴(yán)重?fù)p傷者；伴血液系統(tǒng)疾病或泌尿系統(tǒng)感染者；伴嚴(yán)重精神疾病或依從性差不能配合治療者；其他繼發(fā)性腎病者；具有腹膜透析治療禁忌證者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2一般資料 選取2018年1月—2019年7月我院收治的符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的CRF患者113例，其中男58例(51.33%)，女55例(48.67%)；年齡32～71(58.07±10.01)歲；體重指數(shù)21～28(24.06±2.20)kg/m2；病程3～8(4.72±1.24)年；受教育程度：初中及以下23例(20.35%)，高中及以上90例(79.65%)；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎48例(42.48%)，高血壓腎病39例(34.51%)，糖尿病腎病26例(23.01%)；SCr 168～287(221.49±23.88)μmol/L；內(nèi)生肌酐清除率7～19(14.82±1.97)ml/(min·1.73 m2)；腎小球?yàn)V過率5～12(8.37±2.16)ml/min。根據(jù)治療方法的不同將所有患者分為研究組61例和對(duì)照組52例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組CRF患者的一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組：對(duì)照組給予前列地爾聯(lián)合連續(xù)非臥位腹膜透析治療，于患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低鈣葡萄糖腹膜透析液和Y型透析裝置均購自美國Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交換腹膜透析液3次，每次2.5 L，并腹腔內(nèi)保留約4 h。透析期間據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)和超濾情況調(diào)整透析方案。同時(shí)給予注射用前列地爾干乳劑(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20100048)加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，每日1次。2周后比較治療效果。

1.3.2研究組：研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予百令膠囊治療。具體用法：百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036)4?？诜咳?次，連用2周。2周后比較治療效果。

1.3.3對(duì)癥治療：透析期間根據(jù)患者病情控制血壓、血糖，并給予營養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1臨床療效：①顯效：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，腎小球?yàn)V過率升高>20%，SCr下降>20%；②有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腎小球?yàn)V過率升高10%～20%，SCr下降10%～20%；③無效：臨床癥狀無明顯變化，腎小球?yàn)V過率升高<10%，SCr下降<10%[9]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2RRF：2組治療前后1 d采集空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min分離血清，同時(shí)采集晨尿并記錄24 h尿量，采用美國貝克曼全自動(dòng)生化儀檢測(cè)尿素氮(BUN)、SCr及尿肌酐(UCr)，根據(jù)公式RRF=[UCr/SCr+尿BUN/血BUN]×24 h尿量×7×0.5評(píng)估RRF。

1.4.3炎性因子：2組治療前后1 d采集空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購自南京建成生物有限公司。

1.4.4營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：2組治療前后1 d采集空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min分離血清，采用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.4.5不良反應(yīng)：觀察2組治療期間頭暈頭疼、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹痛腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療2周后，研究組總有效率為83.61%顯著高于對(duì)照組的67.31%(P<0.05)。見表2。

表2 2組CRF患者臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后RRF比較 2組治療前RRF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組RRF均較治療前降低，但研究組RRF降低程度遠(yuǎn)小于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組CRF患者治療前后RRF比較

2.3治療前后炎性因子水平比較 2組治療前CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組CRP、IL-6及TNF-α水平均較治療前降低，且研究組上述指標(biāo)降低程度大于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組CRF患者治療前后炎性因子水平比較

2.4治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療前ALB、PA及Hb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組ALB、PA及Hb水平均較治療前升高，且研究組上述指標(biāo)升高程度均大于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組CRF患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)比較 2組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。所有不良反應(yīng)在停藥后均自行緩解，未影響后續(xù)治療。

表6 2組CRF患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

CRF是臨床常見腎臟慢性疾病，由多種原發(fā)性或繼發(fā)性因素引起，出現(xiàn)腎臟萎縮、腎功能障礙、代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)的一種慢性腎功能損傷性疾病[10]。本病進(jìn)展緩慢，病程不可逆、進(jìn)行性發(fā)展，最終會(huì)發(fā)展為尿毒癥，威脅患者生命。目前CRF治療目標(biāo)為改善病情、保護(hù)RRF及減緩腎功能衰退。腹膜透析是治療CRF的常用方法，具有操作方便、設(shè)備簡(jiǎn)單、維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、危險(xiǎn)性低、保護(hù)RRF等優(yōu)點(diǎn)[11]。腹膜透析使用腹膜作為透析膜，將傾注到腹腔的透析液與血液分離，腹膜具有半透膜性質(zhì)，且有面積大、毛細(xì)血管豐富等優(yōu)點(diǎn)，腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液和透析液可產(chǎn)生滲透和擴(kuò)散作用，清除毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，具有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、操作方便、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等特點(diǎn)[12]。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)是緩慢且連續(xù)超濾，能更好地去除大中分子物質(zhì)，且可更好地保護(hù)RRF。腹膜透析雖可一定程度保護(hù)RRF，但并不能阻止疾病發(fā)展，隨透析時(shí)間的延長患者腎功能不斷下降，同時(shí)加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，形成微炎癥狀態(tài)加重病情，并可造成患者營養(yǎng)不良[13]。營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見并發(fā)癥，與預(yù)后密切相關(guān)，隨透析齡的延長發(fā)生率逐漸升高，且與微炎癥狀態(tài)也密切相關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，CRF患者體內(nèi)長期存在慢性微炎癥狀態(tài)，可與體內(nèi)代謝紊亂、毒素堆積共同作用，加重營養(yǎng)不良狀況，繼續(xù)損傷RRF，顯著升高感染、心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。目前研究發(fā)現(xiàn)，CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子與CRF的發(fā)病密切關(guān)聯(lián)，隨病情進(jìn)展而持續(xù)升高。IL-6為多功能細(xì)胞因子，具有介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的作用，還可誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌其他炎性因子，增強(qiáng)細(xì)胞因子相互間作用，促使腎臟纖維化發(fā)展，加重腎功能損傷[15]。CRP為非特異性炎性標(biāo)志物，可作為反映腎臟病情進(jìn)展的主要預(yù)測(cè)因子。TNF-α主要由腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞及腎間質(zhì)細(xì)胞分泌，可直接作用于腎臟細(xì)胞，使其灌注不足導(dǎo)致腎損傷。因此，選擇合適的保護(hù)RRF、改善營養(yǎng)狀況、延緩病情惡化的輔助治療藥物具有重要的臨床意義。

前列地爾為靶向前列腺素E1制劑，能通過前列腺素?cái)U(kuò)張腎血管，提高腎血流量，促進(jìn)緩激肽釋放，從而擴(kuò)張腎小球血管；通過抑制血小板凝集及免疫復(fù)合物形成，抑制氧自由基，降低血栓素A2和血液黏稠度，顯著改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)；其還能通過降低血管內(nèi)皮素增加腎灌注，改善腎缺血，提高腎毒素清除能力，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，起到腎臟保護(hù)作用[16]。但前列地爾聯(lián)合腹膜透析治療CRF的效果還不滿足臨床實(shí)際需要。

CRF屬中醫(yī)“水腫”范疇，多因久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內(nèi)傷、復(fù)感外邪，損傷正氣，日久遷延而成，腎氣虛是本病起始病機(jī)，需補(bǔ)肺氣、補(bǔ)腎益精。近年中醫(yī)藥在CRF治療中的效果逐漸顯現(xiàn)，百令膠囊是用冬蟲夏草菌粉加工制成的中成藥，富含蟲草酸、蟲草素、超氧化物歧化酶、微量元素、氨基酸等成分，其蟲草菌絲成分可抑制腎小球代償性肥大及硬化，降低腎小球通透性、改善腎臟損傷，從而減少尿蛋白形成，促進(jìn)體內(nèi)蛋白合成[17]。臨床研究證明，百令膠囊具有提高機(jī)體免疫、抗炎、抗疲勞、促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)、減輕毒性物質(zhì)腎損傷、改善腎功能等多種藥理作用[18]。此外，百令膠囊還具有多種人體必需的氨基酸，可促進(jìn)正氮平衡及蛋白質(zhì)合成代謝，提高氨基酸利用率，加強(qiáng)紅細(xì)胞造血功能，進(jìn)而提高機(jī)體營養(yǎng)狀況[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，研究組總有效率為83.61%高于對(duì)照組的67.31%；研究組治療后RRF降低程度小于對(duì)照組，CRP、IL-6及TNF-α水平降低程度大于對(duì)照組，ALB、PA及Hb水平升高程度均大于對(duì)照組；2組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異。提示百令膠囊、前列地爾聯(lián)合腹膜透析輔助治療CRF效果顯著，能有效提高患者RRF，改善患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，且安全性良好。