陳 昕,何 堤,魯乃宏,鄧 瑩

慢性腎衰竭(CRF)是在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)緩慢的腎功能減退直至衰竭的現(xiàn)象[1]。慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等為引發(fā)CRF的常見(jiàn)病因，在臨床上患者常表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等[2]。而CRF發(fā)病率逐漸升高，血液透析率也隨之升高[3]。有文獻(xiàn)研究指出，CRF患者在長(zhǎng)時(shí)間的血液透析治療中可能并發(fā)系統(tǒng)損傷，其中心血管疾病的發(fā)生是導(dǎo)致血液透析治療失敗或死亡的最主要原因之一[4]。鄧?yán)麡s等[5]報(bào)道,血液透析治療中患者存在微炎癥狀態(tài)為患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此可知微炎癥狀態(tài)對(duì)CRF患者血液透析治療有重要影響，而明確血液透析患者預(yù)后情況，提前干預(yù)是提高血液透析患者生存率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施[6]。由此，本研究旨在分析微炎性因子在血液透析治療CRF中的表達(dá)及與預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年4月—2018年6月于我院行血液透析治療的CRF 76例作為CRF組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；臨床資料、透析資料完整；所有患者知曉并同意本次研究；臨床癥狀穩(wěn)定。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心力衰竭、腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾??；妊娠期婦女；無(wú)法完成隨訪者。其中男42例，女34例，年齡24～80(53.26±6.30)歲。并選取同期于我院其他科室就診的非血液透析治療良性疾病67例作為對(duì)照組，男39例，女28例，年齡23～81(54.46±5.54)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 記錄所有研究對(duì)象一般資料，均在清晨于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，并以3000 r/min離心，通過(guò)免疫增強(qiáng)透射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。所有試劑盒均購(gòu)于Roche公司。對(duì)CRF組患者進(jìn)行1年隨訪，了解其預(yù)后情況。在所有檢查及透析治療前，于空腹進(jìn)行hs-CRP測(cè)定2次，2次之間間隔時(shí)間為3周，2次測(cè)定值均≥3 mg/L則為升高，<3 mg/L為正常。根據(jù)所檢查結(jié)果將患者分為hs-CRP升高組32例和hs-CRP正常組44例。

1.3心功能檢測(cè) 使用檢查儀器為WA-820無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)儀(天津安康泰醫(yī)療科技有限公司)。檢查方法：在檢查前需對(duì)所有患者使用75%乙醇進(jìn)行消毒，保證皮膚清潔。待皮膚干燥清潔后在患者頸部、胸部貼上四個(gè)電極，患者體位為仰臥位。輸入患者基本信息，在患者心輸出量穩(wěn)定后，進(jìn)行心輸出量測(cè)定，測(cè)3次。對(duì)患者左心室舒張終末壓、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、心搏指數(shù)、心搏出量等進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估心功能。

1.4觀察指標(biāo) 分析血液透析治療與其他治療患者微炎性因子水平，隨訪了解血液透析治療CRF患者預(yù)后情況，計(jì)算不同水平hs-CRP的CRF患者出現(xiàn)心臟功能異常和心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1CRF組與對(duì)照組微炎性因子水平比較 CRF組CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組研究對(duì)象微炎性因子水平比較

2.2不同水平hs-CRP的CRF患者出現(xiàn)心臟功能異常和心血管事件情況 hs-CRP升高組心臟功能異常和心血管事件發(fā)生率均高于hs-CRP正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 不同水平hs-CRP的CRF患者心臟功能異常和心血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.376例CRF透析者預(yù)后情況 隨訪1年后，死亡31例，存活45例，存活率為59.21%，病死率為40.79%。

2.4影響血液透析CRF患者預(yù)后的單因素分析 2組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存活組透析時(shí)間短于死亡組，年齡小于死亡組，CRP、IL-6和TNF-α水平低于死亡組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 影響血液透析CRF患者預(yù)后的單因素分析

2.5影響血液透析CRF患者預(yù)后的多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,年齡>60歲、透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、CRP、IL-6及TNF-α水平過(guò)高均為導(dǎo)致血液透析CRF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 影響血液透析CRF患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

對(duì)終末期腎臟病患者可通過(guò)腎臟代替治療延長(zhǎng)生存時(shí)間，但CRF患者生存質(zhì)量明顯低于正常人，但在長(zhǎng)期血液透析治療中患者出現(xiàn)并發(fā)癥以及病死率均較高，大多終末期腎病患者死亡原因是由心血管系統(tǒng)損傷所造成的，其發(fā)生率高出正常人10～20倍[7-8]。因此，關(guān)于影響經(jīng)血液透析治療CRF患者的預(yù)后因素以及如何改善預(yù)后是目前臨床研究的重點(diǎn)[9]。

在大多數(shù)血液透析治療的患者中均存在微炎癥狀態(tài)，此狀態(tài)在臨床屬于非病原微生物感染引起，在患者微循環(huán)中出現(xiàn)以CRP、炎性細(xì)胞因子出現(xiàn)持續(xù)輕度升高為主，進(jìn)一步引起患者各種并發(fā)癥的低強(qiáng)度、慢性進(jìn)展的非顯性炎癥狀態(tài)，在一定程度上使患者的病情逐漸加重并惡化，對(duì)患者預(yù)后有不良影響[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，CRF組血清中CRP、IL-6、TNF-α均升高，與唐玉潔等[12]報(bào)道結(jié)果一致。而高h(yuǎn)s-CRP水平患者心臟功能異常和心血管事件發(fā)生率明顯高于hs-CRP正常組，且經(jīng)過(guò)1年后隨訪，76例患者存活率為59.21%，死亡率為40.79%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符合。

另一方面通過(guò)多因素Logistic回歸分析，提示年齡>60歲、透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、CRP、IL-6和TNF-α水平過(guò)高為導(dǎo)致血液透析CRF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可認(rèn)為微炎癥的產(chǎn)生與血液透析CRF患者預(yù)后有著重大的聯(lián)系。以往文獻(xiàn)提出，CRP、IL-6、TNF-α為機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，CRP是屬于機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)的急性時(shí)相蛋白，受IL-6、TNF-α等因子調(diào)控，可及時(shí)反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，且不受透析膜過(guò)濾影響[13-14]。hs-CRP屬于微炎癥狀態(tài)的客觀敏感指標(biāo)，也是作為機(jī)體內(nèi)存在細(xì)胞激活因子的重要標(biāo)志[15]。在CRP表達(dá)水平上升后，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成細(xì)胞因子，導(dǎo)致機(jī)體白蛋白水平降低，加重機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)加重[16-17]。IL-6在機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程中產(chǎn)生，可參與機(jī)體免疫以及炎癥反應(yīng)，在其高表達(dá)時(shí)說(shuō)明機(jī)體免疫功能被破壞，患者抵抗力也隨之降低[18]。該因子在介導(dǎo)炎癥、免疫調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵的作用，屬于重要的免疫調(diào)節(jié)功能細(xì)胞因子，參與機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在出現(xiàn)急劇上升時(shí)，可使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定遭到破壞，機(jī)體內(nèi)機(jī)制紊亂從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[19-20]。

綜上所述，微炎性因子在經(jīng)血液透析治療CRF患者中為高表達(dá)，且CRP、IL-6和TNF-α水平升高為導(dǎo)致血液透析CRF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在臨床上須密切關(guān)注患者微炎性因子水平，早期干預(yù)對(duì)改善預(yù)后意義重大。