葉濤 楊杰 傅昌瑜 黎小香 梁立全

1賀州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科542899;2賀州市人民醫(yī)院檢驗科542899

通信作者:葉濤,Email:57623146@qq.com

諾卡菌最早于1888 年由Edmund Nocard 報道[1],是一種革蘭染色陽性及抗酸染色弱陽性的需氧桿菌。該菌種不屬于人體正常菌群,而廣泛存在于土壤、腐爛的植物及其他有機(jī)物中,也可存在于淡水和鹽水中。其主要經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚創(chuàng)口侵入引起肺部、皮膚和軟組織、中樞系統(tǒng)感染,其中經(jīng)呼吸道傳播是最主要的感染途徑,因此肺部是諾卡菌最常見的感染部位[2-6]。肺諾卡菌病是一種少見但嚴(yán)重的疾病,可表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性的發(fā)病過程,由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期診斷困難。筆者通過分析諾卡菌病的胸部CT 特點,以提高早期對諾卡菌病的診斷認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月至2018年12月在賀州市人民醫(yī)院住院患者中通過痰液或皮膚膿液分離出諾卡菌的16例患者作為研究對象,男7例,女9例,男女比例為0.78∶1,年齡范圍為22～94歲,中位年齡為64 歲。其中單純肺諾卡菌病15例,播散性諾卡菌病1例。16例患者中11例有基礎(chǔ)疾病,其中既往肺結(jié)核病史4例,COPD 2例,支氣管擴(kuò)張癥1例,肝硬化1例,人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染1例,多發(fā)性肌炎1例,腦梗死后遺癥1例;4例無基礎(chǔ)疾病;1 例有外傷病史。臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、咯血和胸痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 15例肺諾卡菌病患者均為合格痰標(biāo)本中分離出諾卡菌 (圖1、2);1例播散性諾卡菌病患者有皮膚外傷史,從皮膚膿液中分離出諾卡菌,最終確診為諾卡菌感染。

1.3 檢查方法及圖像評價 所有病例行胸部CT檢查,采用飛利浦64排螺旋CT 掃描機(jī)橫向掃描。掃描參數(shù):管電壓120 k V,層厚1.0 mm,層間距1.0 mm,螺距0.875。影像結(jié)果由2名呼吸科副主任醫(yī)師分開解讀,遇到意見不一時共同協(xié)商討論統(tǒng)一。主要分析記錄病灶部位、形態(tài)特征。病灶部位分為單肺分布(僅累及一側(cè)肺葉)、雙肺分布 (累及雙側(cè)肺葉)。病灶特征分為肺實變(可為局灶性、節(jié)段性非大葉性不均勻致密影或呈大葉性均勻致密影)、結(jié)節(jié)(直徑＜3 cm 的圓形或類圓形致密影)、腫塊(直徑＞3 cm 的圓形或類圓形實質(zhì)性病變)、空洞(結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶儍?nèi)部出現(xiàn)低密度壞死)、支氣管擴(kuò)張、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大 (包括縱隔、隆突下、鎖骨上單個或多個短徑≥10 mm 淋巴結(jié))、胸膜增厚或胸腔積液。

2 結(jié)果

16例肺諾卡菌病患者的臨床和影像特征見表1。其中13 例 (81%)患者CT 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)(圖3～11),均為2 個以上結(jié)節(jié),有5 例有10 個以上結(jié)節(jié)。單肺分布2例,雙側(cè)分布11例。播散型的結(jié)節(jié)以胸膜下為主,結(jié)節(jié)直徑為5～30 mm。2 例 結(jié) 節(jié) 合 并 空 洞,洞 壁 光 滑 (圖6)。12 例(75%)表現(xiàn)為實變(圖3～4、9、11～13);單肺分布2例,雙肺分布10 例;實變可出現(xiàn)在上肺、中肺、下肺葉,無區(qū)域分布優(yōu)勢;2例實變合并空洞(圖3、12)。9例(56%)患者有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)(圖5、7、10),右中葉、左舌葉支氣管擴(kuò)張7例。2例(13%)患者表現(xiàn)為腫塊(圖4)。余為肺外表現(xiàn),其中7例(44%)有縱隔淋巴結(jié)腫大,腫大的淋巴結(jié)不融合,無壞死 (圖4);9例 (56%)患者有胸膜增厚或少量胸腔積液,1 例 (6%)為中等量胸腔積液(圖13)。以上征象通常多種存在于同一患者,9 例 (56%)患者CT 同時存在結(jié)節(jié)、實變表現(xiàn)(圖3、4、9、11),7例(44%)患者同時存在結(jié)節(jié)和支氣管擴(kuò)張 (圖5、7、10),6例(38%)患者同時存在實變和支氣管擴(kuò)張,4例(25%)同時存在實變、結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張3種征象,12例(75%)患者同時具有3種以上CT特征。

表1 16例肺諾卡菌病的臨床和影像特征

圖1 血平板培養(yǎng)72 h菌落形態(tài)

圖2 改良抗酸染色可見陽性的細(xì)長菌絲、分支,菌絲末端不膨大 ×1 000

3 討論

圖4 女性,64歲,農(nóng)民,無基礎(chǔ)疾病,胸部CT 示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),大小不等,邊界較清晰,無明顯 “暈輪征”(圖A 箭頭示),同時合并有左下肺實變,部分結(jié)節(jié)融合成較大的塊狀影 (圖B箭頭示),縱隔內(nèi)見增大淋巴結(jié) (圖C箭頭示)

諾卡菌是一種少見的致病菌,以機(jī)會性感染多見,大部分感染者存在一定程度的免疫缺陷,常見于實體器官移植、HIV 感染、實體腫瘤、血液惡性腫瘤、慢性肺部疾病、糖尿病、長期使用激素、風(fēng)濕性疾病的患者[4-6]。由于臨床表現(xiàn)不具有特征性,胸部CT 特征表現(xiàn)有助于早期診斷。

圖3 男性,35 歲,人類免疫缺陷病毒感染患者,胸部CT 示右肺下葉實變,可見內(nèi)壁光滑的空洞伴有液平,周邊合并有多發(fā)結(jié)節(jié)病灶 (箭頭示)

圖5 男性,22歲,肺結(jié)核病史,胸部CT 示左肺下葉見支氣管擴(kuò)張,右肺下葉小結(jié)節(jié) (箭頭示)

本組研究發(fā)現(xiàn),肺諾卡菌病的胸部CT 表現(xiàn)是多樣的。多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、支氣管擴(kuò)張是最常見的表現(xiàn),其他表現(xiàn)為腫塊、空洞、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚或胸腔積液,與Mehrian等[7]的研究結(jié)果類似。

圖6 女性,53歲,有多發(fā)性肌炎病史,胸部CT 示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞 (箭頭示)

圖7 女性,64歲,有支氣管擴(kuò)張癥病史,胸部CT 示左肺下葉支氣管擴(kuò)張,右肺多發(fā)結(jié)節(jié) (箭頭示)

圖8 女性,76歲,腦梗死后遺癥患者,胸部CT 示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié),無空洞 (箭頭示)

肺結(jié)節(jié)是最常見的CT 表現(xiàn),13 例患者的胸部CT 表現(xiàn)為結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)均在2個以上,其中5例達(dá)10個以上結(jié)節(jié)。在分布上,結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在上中下肺葉,總體來說無葉段分布優(yōu)勢。播散性諾卡菌以胸膜下多見,結(jié)節(jié)大小不等,邊界通常較清晰,無典型的“暈輪征”表現(xiàn)。Blackmon等[8]在對53例肺諾卡菌病患者的胸部CT 研究中發(fā)現(xiàn)30例為結(jié)節(jié)(單發(fā)結(jié)節(jié)14例,多發(fā)結(jié)節(jié)16例),20例結(jié)節(jié)為單側(cè)肺葉分布 (13例右側(cè),7例左側(cè)),25例為1～6 個結(jié)節(jié),5 例小于6 個結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)直徑為0.6～2.9 cm,平均直徑為1.7 cm。與之不同的是,本研究中更常見到雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié),只有2例為單側(cè)結(jié)節(jié),這與Buckley等[9]的報道類似。肺實變?yōu)榈诙蟪Ｒ姷腃T 征象,12例患者的胸部CT出現(xiàn)實變,主要以局灶性、節(jié)段性非大葉性不均勻致密影為主,大葉性的實變并不常見,實變中出現(xiàn)空洞的概率并不高。Kurahara等[10]報道了59例肺諾卡菌CT 表現(xiàn),其中52% (31/59)患者表現(xiàn)為實變,僅有3例實變中出現(xiàn)空洞,這與本研究是一致的。值得注意的是,實變或結(jié)節(jié)通常不是單一的存在。在本研究中有9 例患者同時存在實變和結(jié)節(jié),12 例患者同時存在3 種以上的CT 征象。Chen等[11]研究了17例肺諾卡菌病患者的胸部CT發(fā)現(xiàn),14例為結(jié)節(jié),空洞13例,胸腔積液11例,實變10例,大多數(shù)患者(76.47%)觀察到空洞伴結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶?。在艾滋病患者感染肺諾卡菌病的研究中,實變或結(jié)節(jié)中出現(xiàn)空洞分別達(dá)到62%[9]及80%[12]。然而,本研究中只有4例患者出現(xiàn)空洞,2例出現(xiàn)在結(jié)節(jié)中,2例出現(xiàn)在實變中,這4例患者中有3例存在基礎(chǔ)疾病,分別為HIV感染、多發(fā)性肌炎、肝硬化,1 例無基礎(chǔ)疾病。Steinbrink等[13]研究了72例肺諾卡菌病患者后發(fā)現(xiàn),空洞只發(fā)生在免疫缺陷患者中 (20/51,39%)。因此,筆者分析,可能是因為本研究中大部分患者沒有明顯的免疫抑制,導(dǎo)致空洞出現(xiàn)的概率不高,這也與Kurahara等[10]的研究結(jié)論相似。

圖9 女性,75歲,無基礎(chǔ)疾病,診斷為播散性諾卡菌病(皮膚、肺),胸部CT 示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、實變,無空洞(箭頭示)

支氣管擴(kuò)張是諾卡菌定植的重要危險因素,文獻(xiàn)報道可高達(dá)80%[14]。Fujita等[15]發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張是非免疫缺陷肺諾卡菌病患者常見的胸部CT 特征。本研究中9例(56%)患者的胸部CT 出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張表現(xiàn),以右肺中葉、左舌葉、下葉多見,其中6例患者存在結(jié)構(gòu)性肺疾病,包括既往肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、COPD。需要注意的是,在這些患者的胸部CT 中還存在著局灶性實變、結(jié)節(jié)等征象。因此,當(dāng)支氣管擴(kuò)張患者的胸部CT 出現(xiàn)新發(fā)的結(jié)節(jié)、實變時需警惕諾卡菌感染。

圖10 男性,56歲,無基礎(chǔ)疾病,胸部CT 示右肺下葉背段結(jié)節(jié),無空洞 (圖A 箭頭示),右下葉基底段結(jié)節(jié) (圖B箭頭示)及左下葉支氣管擴(kuò)張

圖11 女性,94歲,慢性阻塞性肺疾病,胸部CT 示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié),右肺上葉實變 (箭頭示)

圖12 男性,50歲,肝硬化病史,胸部CT 示右肺上葉斑片狀影,伴有空洞 (箭頭示)

肺外表現(xiàn)中,本組有7例患者可見縱隔內(nèi)增大的淋巴結(jié),這些淋巴結(jié)通常不融合,無壞死表現(xiàn)。諾卡菌可累及胸膜引起胸膜增厚或胸腔積液,甚至導(dǎo)致膿胸[16-17]。據(jù)文獻(xiàn)報道,諾卡菌導(dǎo)致的胸腔積液可達(dá)18%～40%[17-18]。在本組資料中,9例患者主要以胸膜增厚或少量積液為主,僅有1例表現(xiàn)為單側(cè)中等量積液,未觀察到諾卡菌導(dǎo)致的大量胸腔積液及膿胸。

圖13 男性,83歲,慢性阻塞性肺疾病病史,胸部CT 示右上肺斑片狀影,左側(cè)胸腔積液 (箭頭示)

4 結(jié)論

肺諾卡菌病多存在于免疫缺陷或合并有肺部基礎(chǔ)疾病的免疫正常患者中,其臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷困難。當(dāng)免疫缺陷的患者或有肺部基礎(chǔ)疾病,特別是結(jié)構(gòu)性肺病的免疫正?；颊呷绻夭緾T 出現(xiàn)多病灶的結(jié)節(jié)、實變、腫塊、空洞、支氣管擴(kuò)張等病變,需要考慮肺諾卡菌病的可能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突