摘 要：在德國(guó)社會(huì)學(xué)家埃利亞斯看來(lái)，死亡與臨終模式的歷史演化是典型的構(gòu)型問(wèn)題。埃利亞斯指出，現(xiàn)代臨終者的孤寂是文明進(jìn)程生成的理性、克制、自律的現(xiàn)代人格結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn);醫(yī)學(xué)進(jìn)步不斷取得延遲死亡的勝利，將其局束在醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)學(xué)對(duì)自然屬性的偏重淡化了臨終的社會(huì)屬性，與臨終者的孤寂存在相關(guān)性;新、老世代在社會(huì)構(gòu)型中的地位消長(zhǎng)、崇老社會(huì)的瓦解、大家庭解體，也是臨終孤寂的現(xiàn)代性體驗(yàn)的主要成因。引導(dǎo)親屬回歸臨終關(guān)懷、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、完善養(yǎng)老及醫(yī)療保障制度、設(shè)立臨終陪護(hù)假期、推行生命教育，對(duì)破除現(xiàn)代臨終者的孤寂困境、增進(jìn)人民福祉、建設(shè)美好生活，具有重要意義。這是埃利亞斯的構(gòu)型社會(huì)學(xué)提供的當(dāng)代啟示。

關(guān)鍵詞：埃利亞斯;臨終關(guān)懷;死亡;文明進(jìn)程;超越孤寂

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：0257-5833（2020）12-0079-11

作者簡(jiǎn)介：王樹(shù)生，哈爾濱工業(yè)大學(xué)人文社科與法學(xué)學(xué)院副教授、黑龍江省社會(huì)組織與社會(huì)建設(shè)研究基地（哈爾濱工業(yè)大學(xué)）主任 ?（黑龍江 哈爾濱 150001）

在中共十九大報(bào)告勾勒的“美好生活”藍(lán)圖中，“幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”是全面建成小康社會(huì)的重要表現(xiàn)。“對(duì)美好生活的向往”蘊(yùn)含著人類文明發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，也突顯出當(dāng)代中國(guó)語(yǔ)境下個(gè)體注重生命歷程圓滿的時(shí)代需求。臨終關(guān)懷事業(yè)作為推進(jìn)醫(yī)療與社會(huì)保障制度改革、構(gòu)建全方位全周期健康服務(wù)體系、健全老年人關(guān)愛(ài)服務(wù)體系的重要內(nèi)容，迫切需要“建構(gòu)‘美好生活”的中國(guó)智慧。在此情境下，梳理現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的主要議題、理論資源與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)捍衛(wèi)生命尊嚴(yán)、推進(jìn)社會(huì)建設(shè)、提高中國(guó)人民的福祉具有啟發(fā)意義。德國(guó)“構(gòu)型”（figuration）社會(huì)學(xué)家埃利亞斯（Norbert Elias，也譯作愛(ài)里亞斯）對(duì)文明進(jìn)程中“臨終孤寂”問(wèn)題的研究與超越，為本文進(jìn)行這種具有“中國(guó)關(guān)切”的理論對(duì)話與實(shí)踐反思，提供了切入點(diǎn)。

一、作為“構(gòu)型”問(wèn)題的臨終關(guān)懷與死亡

1967年，英國(guó)醫(yī)生桑德斯在倫敦創(chuàng)建圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院，意在通過(guò)保守性的治療手段，減輕臨終者的生理痛苦，為臨終者創(chuàng)造舒適環(huán)境，向其提供精神安慰，這一事件成為現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的開(kāi)端。臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)從兩方面批判與超越臨終及死亡的現(xiàn)代悖論：醫(yī)學(xué)進(jìn)步對(duì)死亡的延遲并不必然提升臨終者的生命質(zhì)量;現(xiàn)代臨終者在走向死亡的過(guò)程中體會(huì)到前所未有的孤獨(dú)。

經(jīng)過(guò)梳理，我們可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前學(xué)界的臨終關(guān)懷研究主要存在兩種趨向：關(guān)注醫(yī)療技術(shù)與臨終關(guān)懷相互配合減輕臨終者身心痛苦的方法參見(jiàn)陳芷謙、郭巧紅《癌癥姑息治療中的尊嚴(yán)系列研究》，《醫(yī)學(xué)研究與教育》2019年第2期;楊靜《晚期胃癌疼痛護(hù)理和臨終關(guān)懷對(duì)患者生活質(zhì)量的影響分析》，《中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》2018年第30期。，或者關(guān)注社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷的途徑參見(jiàn)劉斌志、鄭先令《論老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作者的核心能力及培育策略》，《重慶工商大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2019年第3期;魯麗倩《從臨終關(guān)懷服務(wù)實(shí)例中探究社工服務(wù)技巧》，《中國(guó)社會(huì)工作》2019年第14期。。然而，面對(duì)“孤寂”這種慣常的現(xiàn)代臨終體驗(yàn)，福柯的經(jīng)典提問(wèn)“我們何以變成今天這個(gè)樣子”[法]米歇爾·?？拢骸缎越?jīng)驗(yàn)史（增訂版）》，佘碧平譯，上海人民出版社2002年版，第334-335頁(yè)。并未得到圓滿回答。就此而言，德國(guó)社會(huì)學(xué)家埃利亞斯的“死亡與臨終”研究對(duì)“福柯之問(wèn)”構(gòu)成獨(dú)特的回答，其對(duì)揭示現(xiàn)代臨終模式的社會(huì)發(fā)生、建構(gòu)“后孤寂”時(shí)代的美好生活，具有啟示意義。

埃利亞斯將死亡與臨終模式的演變看作典型的構(gòu)型研究議題。如果說(shuō)“構(gòu)型”體現(xiàn)為不同主體相互依賴的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)性特征及其動(dòng)態(tài)波動(dòng)Norbert Elias，Essays III：On Sociology and the Humanities，University College Dublin Press，2009，pp.1-8.，那么構(gòu)型視角的死亡與臨終研究則關(guān)注在漫長(zhǎng)歷史進(jìn)程中促使人類將死亡從日常生活驅(qū)逐到社會(huì)邊緣、從接受死亡到遮掩死亡、從臨終時(shí)親朋陪伴到“孤寂死去”的“社會(huì)結(jié)構(gòu)”與“人格結(jié)構(gòu)”的發(fā)生機(jī)制——死亡與臨終的模式從來(lái)不是個(gè)人事務(wù)，而是牽涉國(guó)家、個(gè)體及其親屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)工作機(jī)構(gòu)在內(nèi)的關(guān)系性約束。在《臨終者的孤寂》這部代表作中，埃利亞斯對(duì)“死亡與臨終”問(wèn)題的關(guān)注顯現(xiàn)出“生命解放”的價(jià)值關(guān)懷：揭示人類存在于其中的社會(huì)構(gòu)型內(nèi)隱但清晰可辨的演化趨向，將個(gè)體由社會(huì)或自我施加的觀念蒙蔽中解放出來(lái)——“孤寂死去”這種現(xiàn)代生存體驗(yàn)并不是死亡的應(yīng)然屬性，而是文明進(jìn)程晚近階段的產(chǎn)物，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)死亡與臨終的排斥與遮掩是需要被打破的社會(huì)壁壘。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，鄭義愷譯，群學(xué)出版有限公司2008年版，第69-78頁(yè)。

二、文明進(jìn)程與“孤寂死去”的現(xiàn)代主體生成

（一）現(xiàn)代臨終者的孤寂：文明進(jìn)程的構(gòu)型生成

?？聦ⅰ叭丝凇币暈椤爸卫硇g(shù)”的核心[法]米歇爾·?？拢骸栋踩㈩I(lǐng)土與人口（法蘭西學(xué)院演講系列，1977-1978）》，錢(qián)翰、陳曉徑譯，上海人民出版社2010年版，第90-91頁(yè)。，而死亡是最常見(jiàn)的人口現(xiàn)象。20世紀(jì)70年代，具有自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)與人文科學(xué)交叉特色的“死亡學(xué)”興起。在《臨終者的孤寂》中，死亡學(xué)的重要開(kāi)創(chuàng)者、法國(guó)歷史學(xué)家阿里耶斯成為埃利亞斯的對(duì)話對(duì)象。

阿里耶斯將中世紀(jì)以來(lái)西方社會(huì)的死亡模式演變轉(zhuǎn)化為不同歷史階段的死亡圖景呈現(xiàn)[法]菲利普·阿里耶斯：《面對(duì)死亡的人（下卷 野蠻化的死亡）》，王振亞譯，商務(wù)印書(shū)館2015年版，第446-464頁(yè)。：中世紀(jì)早期至10世紀(jì)末的典型死亡場(chǎng)景是日常生活中習(xí)以為常的死亡;11世紀(jì)末至15世紀(jì)的死亡與教堂及宗教儀式中的死亡場(chǎng)景相關(guān);“世俗化”是16世紀(jì)與17世紀(jì)死亡現(xiàn)象的典型特征;18至19世紀(jì)的人們集中關(guān)注自己摯愛(ài)的人的死亡;從20世紀(jì)起，典型的死亡場(chǎng)景大多發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使屬人的死亡開(kāi)始箝制人類。埃利亞斯贊賞阿里耶斯對(duì)死亡的歷史復(fù)雜性的呈現(xiàn)，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)，阿里耶斯對(duì)差異性歷史斷面的興趣削弱了他對(duì)臨終與死亡模式差異得以形成的社會(huì)機(jī)制的整體性分析。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第67-68頁(yè)。在埃利亞斯看來(lái)，居于不同歷史斷面之下的是社會(huì)構(gòu)型的長(zhǎng)期性演進(jìn)趨向，臨終與死亡模式的歷史轉(zhuǎn)換只是這一事實(shí)的具體呈現(xiàn)。

埃利亞斯的研究旨趣體現(xiàn)在：以“臨終”這一特定生命階段為切入點(diǎn)，闡明在以“構(gòu)型演化”為核心的文明進(jìn)程中，社會(huì)結(jié)構(gòu)與人格結(jié)構(gòu)的“理性化”衍生的深遠(yuǎn)后果。在埃利亞斯的社會(huì)學(xué)研究架構(gòu)中，中世紀(jì)具有坐標(biāo)原點(diǎn)的意義，促使現(xiàn)代西方文明“社會(huì)發(fā)生”與“心理發(fā)生”的條件在這一時(shí)期成熟[德]諾貝特·埃利亞斯：《文明的進(jìn)程——文明的社會(huì)起源和心理起源的研究》，王佩莉、袁志英譯，上海譯文出版社2013年版，第441-455頁(yè)。，“現(xiàn)代臨終者的孤寂”同樣是這一發(fā)生機(jī)制的產(chǎn)物。中世紀(jì)中后期，封建割據(jù)逐漸結(jié)束，統(tǒng)一國(guó)家形成，諸侯的武裝與稅收被廢除，代之以國(guó)家壟斷，上層武士轉(zhuǎn)化為依附國(guó)王的宮廷貴族，他們不得不在宮廷愈益細(xì)密的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及權(quán)力爭(zhēng)奪中控制自己，其行為與情感越來(lái)越細(xì)膩克制;宮廷禮儀首先面向社會(huì)上層，既而向各社會(huì)階層擴(kuò)散，整個(gè)社會(huì)的文明程度不斷提高，形成行為模式與情感表達(dá)的平和化趨勢(shì)。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第148頁(yè)。

對(duì)埃利亞斯來(lái)說(shuō)，“理性”不是人類的天賦，而是個(gè)體在社會(huì)構(gòu)型變遷中逐漸摸索出的心理機(jī)制和行為取向：人們?cè)絹?lái)越習(xí)慣于克服短期、直接的情感與行為沖動(dòng)，習(xí)慣于從他人對(duì)其可能產(chǎn)生的反應(yīng)及其長(zhǎng)遠(yuǎn)影響出發(fā)，約束與調(diào)適自己的行為與情感。Norbert Elias，The Court Society， University College Dublin Press，2006，pp.87-88.埃利亞斯指出，當(dāng)“理性化”成為現(xiàn)代文明的主導(dǎo)趨勢(shì)，在現(xiàn)代個(gè)體的人格結(jié)構(gòu)中凝結(jié)后，人類文明的長(zhǎng)期性進(jìn)程被逐漸遺忘?！肮录潘廊ァ北緛?lái)是文明進(jìn)程的晚近形式，卻被現(xiàn)代主體視為具備“自明性”的社會(huì)事實(shí)及應(yīng)然狀態(tài)[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第53頁(yè)。，成為現(xiàn)代主體時(shí)感痛苦但不得不學(xué)會(huì)適應(yīng)的慣常性生命體驗(yàn) 。

（二）“個(gè)體化”社會(huì)與“孤寂死去”的人格結(jié)構(gòu)

1758年10月下旬，普魯士國(guó)王腓特烈二世的妹妹病情嚴(yán)重，國(guó)王派遣私人醫(yī)生探望并帶去慰問(wèn)信。在信中，腓特烈二世采用當(dāng)時(shí)的慣用語(yǔ)“你的形象一直占據(jù)著我的靈魂，也主宰著我所有的思緒”、“直到我化作塵土前都將不渝守候”來(lái)安慰將不久于人世的妹妹。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第91-92頁(yè)。信中那強(qiáng)烈直接的情感表達(dá)、細(xì)膩坦白的語(yǔ)言、對(duì)不能陪伴深感抱歉的態(tài)度，讓現(xiàn)代人倍感陌生：“當(dāng)今陪伴在臨終者身旁的人們經(jīng)常不再能夠表明自己的感情和溫柔，以便支持或安慰他們。他們發(fā)現(xiàn)難以緊握或撫摩臨終者的手，以便讓他們感到自己依舊與生者們緊緊相屬或者被生者所照護(hù)。”[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第98-99頁(yè)。“理性化”趨勢(shì)使現(xiàn)代人罹患情感與行為“無(wú)能癥”，漸漸荒疏與臨終者自如相處的能力，羞于用高度情感性的言辭安慰臨終者，往往只是靜靜佇立在他們身旁。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第90-96頁(yè)。面對(duì)臨終者的情感與行為荒疏具有反身性，每個(gè)冷漠對(duì)待臨終者的人都有可能在未來(lái)面對(duì)他人的冷漠。

構(gòu)型研究繼承古典社會(huì)學(xué)關(guān)注現(xiàn)代主體生成的傳統(tǒng)，《臨終者的孤寂》體現(xiàn)出“社會(huì)發(fā)生學(xué)”的理論自覺(jué)。對(duì)埃利亞斯來(lái)說(shuō)，“孤寂死去”是現(xiàn)代社會(huì)“個(gè)體化”效應(yīng)的具體表現(xiàn)。“孤立”不是現(xiàn)代主體的宿命，這種認(rèn)知形式與行為習(xí)性反而折射出某種錯(cuò)覺(jué)：盡管中世紀(jì)中期以來(lái)統(tǒng)一國(guó)家形成、統(tǒng)一市場(chǎng)擴(kuò)展使不同階層愈益緊密、相互依賴的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對(duì)個(gè)體的行為與情感施加越來(lái)越強(qiáng)的約束，但個(gè)體常常對(duì)其被迫做出行為與情感調(diào)適的原因缺乏清晰認(rèn)識(shí)?！爱惢?、“壓抑”等現(xiàn)代主體體驗(yàn)反映的就是上述困惑。[德]諾貝特·埃利亞斯：《個(gè)體的社會(huì)》，翟三江、陸興華譯，南京大學(xué)出版社2003年版，第145-146頁(yè)。在埃利亞斯看來(lái)，這種認(rèn)識(shí)背離個(gè)體存在的關(guān)系屬性：任何個(gè)體都生活在牽動(dòng)他人的依賴關(guān)系中，是將自己與他人聯(lián)系起來(lái)的長(zhǎng)鏈中的一環(huán)。[德]諾貝特·埃利亞斯：《個(gè)體的社會(huì)》，第19頁(yè)。埃利亞斯打破“孤寂”這一現(xiàn)代臨終模式的自明性，揭示出下述事實(shí)：“人類必須孤單死去”的想法在“個(gè)體化”意識(shí)發(fā)展相對(duì)較晚的階段才出現(xiàn)，“當(dāng)人的自我形象益發(fā)尖銳而明確地表現(xiàn)為完全依靠自己而活、不但迥異于他人而且疏離于他人并完全獨(dú)立于他人而存在的時(shí)候，孤單死亡就會(huì)成為人類反復(fù)出現(xiàn)的體驗(yàn)形式之一”。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第153頁(yè)。在埃利亞斯看來(lái)，個(gè)體的意義來(lái)自于與他人的關(guān)聯(lián)，無(wú)論是對(duì)生者還是對(duì)將死者，同樣如此?！芭R終孤寂”的“自明性”往往源自現(xiàn)代社會(huì)及現(xiàn)代人格對(duì)上述基本事實(shí)的否認(rèn)、忽視與回避。

（三）儀禮荒疏對(duì)人類存在的意義屬性的侵蝕

“理性化”引發(fā)的認(rèn)知革新使“現(xiàn)實(shí)相符型知識(shí)”（realitycongruent knowledge）取代“幻想型知識(shí)”（fantasy knowledge），前者逐漸在現(xiàn)代社會(huì)占據(jù)主導(dǎo)地位Norbert Elias，Involvement and Detachment，University College Dublin Press，2007，p.34.，死亡的“去神秘化”使其更多地被看作可以通過(guò)醫(yī)療技術(shù)盡可能推遲的自然現(xiàn)象。現(xiàn)代社會(huì)的臨終模式引導(dǎo)人們更多關(guān)注自然過(guò)程的臨終，而對(duì)臨終者甚至對(duì)整體性社會(huì)而言，“社會(huì)屬性的臨終”具有更深遠(yuǎn)的意義。臨終者的恐懼源于他們對(duì)自身所重視、珍惜的事物終將消逝、毀壞的恐懼。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第107頁(yè)。對(duì)埃利亞斯而言，與個(gè)體的物理存在相比，個(gè)體存在的價(jià)值與意義屬性更為緊要。

人是懸掛在自己編織的意義之網(wǎng)上的動(dòng)物。[美]克利福德·格爾茲：《文化的解釋》，納日碧力戈等譯，上海人民出版社1999年版，第5頁(yè)。在埃利亞斯的社會(huì)學(xué)分析中，禮儀是人類存在的意義屬性的顯現(xiàn)，表征著社會(huì)構(gòu)型的關(guān)系維度。[德]諾貝特·埃利亞斯：《文明的進(jìn)程》，第291-314頁(yè);Norbert Elias，The Court Society， p.78。臨終禮儀有助于臨終者確證生命歷程的意義，通過(guò)突出臨終的文化屬性超越其自然屬性，喪葬儀式有助于臨終者通過(guò)想像自己死后人們哀悼、紀(jì)念與記憶自己的方式來(lái)緩解死亡臨近時(shí)的孤寂恐懼。阿里耶斯對(duì)中世紀(jì)以來(lái)西方社會(huì)的臨終與死亡儀式（特別是祈福、懺悔、告別與守靈）的注重在阿里耶斯的死亡史分析中，宗教“死亡觀”對(duì)大眾的死亡觀念的形塑，教會(huì)、市政/衛(wèi)生/福利管理部門(mén)、醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式，針對(duì)死亡及臨終過(guò)程的宗教儀式及世俗儀式，緊密結(jié)合在一起，三種分析維度彼此支撐。參見(jiàn)[法]菲利普·阿里耶斯《面對(duì)死亡的人（上卷 臥像的時(shí)代）》，吳泓緲、馮悅譯，商務(wù)印書(shū)館2015年版;《面對(duì)死亡的人（下卷 野蠻化的死亡）》。“死亡與臨終”事務(wù)的重要內(nèi)容之一即是針對(duì)死者、臨終者與生者并由三者以不同方式參與的象征儀式，儀式既是死亡觀最直觀的顯現(xiàn)，也是各類社會(huì)機(jī)構(gòu)與制度法規(guī)約制與引導(dǎo)的對(duì)象。，展現(xiàn)出社會(huì)維系的象征維度，為埃利亞斯“強(qiáng)調(diào)死亡與臨終的意義屬性”的主張?zhí)峁┱摀?jù)支撐。段德智強(qiáng)調(diào)，相比于注重主體性與個(gè)體性原則的西方死亡哲學(xué)，傳統(tǒng)中國(guó)的死亡哲學(xué)更加強(qiáng)調(diào)死亡的社會(huì)性和倫理性，普遍注重喪葬祭祀，強(qiáng)調(diào)“正名份，別親疏”的儀式規(guī)則，把生者納入與死者相關(guān)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中，使生者通過(guò)對(duì)普遍性社會(huì)關(guān)系的覺(jué)悟而萌生使命感和社會(huì)責(zé)任感。段德智：《西方死亡哲學(xué)》，北京大學(xué)出版社2006年版，第29-30頁(yè)。吳飛指出，喪葬是慎終追遠(yuǎn)的文化，喪禮通過(guò)培養(yǎng)愛(ài)敬之情安立世道人心，是傳承中國(guó)傳統(tǒng)文化的重要途徑，而在現(xiàn)代喪葬改革的主導(dǎo)趨向中，傳統(tǒng)喪葬禮儀日漸縮減、廢止，喪葬被簡(jiǎn)化為“遺體處理”的傾向令人擔(dān)憂。吳飛：《喪葬是一種慎終追遠(yuǎn)的文化，不是處理人體垃圾》，https：//new.qq.com/omn/20180731/20180731A1SG79.html。借助古今中外的語(yǔ)境定位，《臨終者的孤寂》的下述憂慮耐人尋味：現(xiàn)代人格的“理性化”及情感荒疏、傳統(tǒng)儀禮的荒廢已成為遮蔽與隔離死亡及臨終者、強(qiáng)化臨終者孤寂的重要原因;“而有助于面對(duì)生命中一再發(fā)生的危機(jī)情境，又符合于當(dāng)今感受與行為標(biāo)準(zhǔn)的新模式，則至今尚未出現(xiàn)”。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第90-91頁(yè)。宗教式微，科學(xué)勃興，理性上位，面對(duì)臨終與死亡的傳統(tǒng)象征儀禮，現(xiàn)代人倍感尷尬，更羞于踐行。當(dāng)死亡臨近時(shí)，無(wú)論是臨終者還是其親屬，常常感到手足無(wú)措，集體性的價(jià)值、規(guī)范與倫理的效力消退，面對(duì)死亡與臨終尋找適當(dāng)字句與姿態(tài)的任務(wù)重新落到現(xiàn)代個(gè)體身上，這是文明的進(jìn)程向人類施加的重負(fù)[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第96-97頁(yè)。。

與臨終及死亡相關(guān)的象征儀禮是對(duì)生命的社會(huì)性存在的確證。人類文明的不同歷史語(yǔ)境與社會(huì)語(yǔ)境都表明，宗教信仰與儀式可以為現(xiàn)代臨終關(guān)懷的理念與實(shí)踐提供啟示與源泉。參見(jiàn)黃劍波、孫曉舒《基督教與現(xiàn)代臨終關(guān)懷的理念與實(shí)踐》，《社會(huì)科學(xué)》2007年第9期;李晉《佛教、醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷實(shí)踐——基于人類學(xué)的觀念》，《社會(huì)科學(xué)》2007年第9期。而在埃利亞斯看來(lái)，盡管臨終與死亡的“袪魅”被視為現(xiàn)代社會(huì)的“文明”表現(xiàn)，但如果徹底廢止臨終與死亡儀禮，不但會(huì)加劇臨終者的孤寂，還會(huì)危及現(xiàn)代社會(huì)紐帶的重塑。埃利亞斯指出，“對(duì)相信彼世的人來(lái)說(shuō)，死亡儀式也許會(huì)傳達(dá)一種感受，即人們是關(guān)心臨終者的”[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第98頁(yè)。。盡管肉體消亡，死者與生者的連結(jié)并未完全消失，仍然活在當(dāng)前或未來(lái)的生者回憶中。

三、醫(yī)學(xué)：生命延長(zhǎng)與死亡的社會(huì)屬性的張力

（一）醫(yī)學(xué)進(jìn)步：生命延長(zhǎng)與生命意義

青年時(shí)代，埃利亞斯曾短暫修習(xí)醫(yī)學(xué)Norbert Elias，Reflections on A Life，Polity Press，1994，pp.87-90.，在觸及死亡與臨終議題時(shí)，他對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步引發(fā)的社會(huì)后果特別關(guān)切。中世紀(jì)人平均壽命不到50歲，死亡的日?；趸巳藗兠鎸?duì)它時(shí)的突兀感。[法]菲利普·阿里耶斯：《面對(duì)死亡的人（上卷 臥像的時(shí)代）》，第1-46頁(yè)。與之相比，現(xiàn)代人平均壽命超過(guò)70歲。埃利亞斯指出，盡管知道死亡不可避免，現(xiàn)代人卻比以往任何時(shí)候更有信心通過(guò)醫(yī)療技術(shù)盡可能地延遲死亡。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第31頁(yè)。

埃利亞斯對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步既延續(xù)生命又拷問(wèn)生命尊嚴(yán)的雙重效應(yīng)保持警醒。在埃利亞斯眼中，醫(yī)療技術(shù)關(guān)注器官的局部過(guò)程，或生命的自然過(guò)程，而對(duì)這一過(guò)程發(fā)生于其中的整全的人并未予以足夠的重視。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第207頁(yè)。埃利亞斯的觀點(diǎn)可在其他學(xué)者那里得到支持。法國(guó)歷史學(xué)家沃維爾曾對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療場(chǎng)景做過(guò)批判性描述：醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)、忙忙碌碌、疲憊不堪，被當(dāng)作病案的垂死病人被剝奪好好死去的權(quán)利，一切任由別人決定，甚至無(wú)權(quán)知道自己的病情。[法]米歇爾·沃維爾：《死亡文化史：用插圖詮釋1300年以來(lái)死亡文化的歷史》，高凌瀚、蔡錦濤譯，中國(guó)人民大學(xué)出版社2004年版，第649-650頁(yè)。美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)療改革顧問(wèn)葛文德指出，在很多時(shí)候，面對(duì)死亡，醫(yī)生做的不是太少而是太多，這對(duì)生命同樣具有毀滅性。[美]阿圖·葛文德：《最好的告別：關(guān)于衰老與死亡，你必須知道的常識(shí)》，彭小華譯，浙江人民出版社2015年版，第199頁(yè)。與依據(jù)文明進(jìn)程的“理性化”趨勢(shì)提出質(zhì)疑的埃利亞斯相比，葛文德的論斷更強(qiáng)調(diào)具體病例的支撐：過(guò)度治療產(chǎn)生的身心痛苦換來(lái)盡可能拖延但無(wú)望扼止的死亡，僅僅證明某種技術(shù)或藥物對(duì)臨終者的生命指標(biāo)延續(xù)具有效力。葛文德認(rèn)為現(xiàn)實(shí)中存在三種醫(yī)患關(guān)系：“家長(zhǎng)型”關(guān)系強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的權(quán)威角色，確保病人接受醫(yī)生認(rèn)定的最佳治療方案;在“資訊型”關(guān)系中，醫(yī)生提供最新的知識(shí)和技術(shù)、列舉備選方案，由病人及其家屬做出選擇;“解釋型”關(guān)系強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生的角色是引導(dǎo)病人及家屬在生理的生命延續(xù)與整體的生命質(zhì)量之間確立何者優(yōu)先。[美]阿圖·葛文德：《最好的告別》，第181-183頁(yè)。綜合埃利亞斯、沃維爾及葛文德的觀點(diǎn)，“解釋型”醫(yī)患關(guān)系對(duì)維護(hù)臨終者的生命尊嚴(yán)具有重要意義，但在目前并未占據(jù)主導(dǎo)地位。

（二）死亡與臨終的“去社會(huì)化”悖論

對(duì)埃利亞斯而言，醫(yī)學(xué)越成功戰(zhàn)勝疾病，人類的關(guān)注焦點(diǎn)越容易投向衰老與臨終的自然過(guò)程，相對(duì)忽略衰老者與臨終者的社交需要[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第196頁(yè)。，在通常情形下，居于醫(yī)學(xué)視野中心的是治療手段的效力及其延續(xù)生命的能力。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步既為死亡與臨終淡出人們視野提供可能，又作為技術(shù)支撐為衰老者得以臨終的制度化場(chǎng)所的運(yùn)行提供保證。在現(xiàn)代社會(huì)，大多數(shù)臨終者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)度過(guò)生命的最后階段。雷明、迪金森反思醫(yī)療機(jī)構(gòu)削弱病人的社會(huì)權(quán)力和個(gè)人權(quán)力的效應(yīng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)強(qiáng)化病人的患者身份弱化其原有社會(huì)地位，禁止病人隨意接觸與知曉治療信息，從日常行為權(quán)限方面對(duì)其加以限制，使病人遠(yuǎn)離他人、他人遠(yuǎn)離病人。[美]邁克爾·R.雷明、喬治·E.迪金森：《溫暖消逝：關(guān)于臨終、死亡與喪親關(guān)懷》，龐洋、周艷譯，電子工業(yè)出版社2016年版，第106頁(yè)。醫(yī)學(xué)進(jìn)步對(duì)臨終與死亡的自然屬性的側(cè)重，使在傳統(tǒng)社會(huì)陪伴臨終者身旁的親人與家庭在現(xiàn)代社會(huì)獲得技術(shù)維度援助，得以盡可能少、盡可能晚地接觸臨終者。而對(duì)埃利亞斯而言，“現(xiàn)代臨終者的孤寂”相當(dāng)程度上來(lái)自親人及家庭對(duì)他們的疏離，無(wú)論這種疏離是主動(dòng)還是被動(dòng)，都與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“解放”效應(yīng)有關(guān)。

《臨終者的孤寂》成書(shū)于臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)興起初期。從當(dāng)代人擁有的“事后聰明”看，埃利亞斯批評(píng)的一些問(wèn)題，已經(jīng)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)的“臨終關(guān)懷”轉(zhuǎn)向中被解決或緩解，他的論斷毋寧說(shuō)是一種警醒，引導(dǎo)我們思考臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)對(duì)當(dāng)代人類生活的影響。埃利亞斯期待有一天，人們彼此的牽絆和隨之相互施加的壓力與限制能夠成為醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要組成部分，醫(yī)生與醫(yī)院能夠?qū)㈥P(guān)注焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向臨終者的社會(huì)性存在及其作為“整體人”的生命意義。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第196頁(yè)。他的期待在臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)中獲得響應(yīng)?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)認(rèn)為，與片面依靠醫(yī)療技術(shù)一次次接續(xù)臨終者的生命、給其帶來(lái)巨大身心痛苦卻無(wú)法阻止死亡相比，更應(yīng)引導(dǎo)臨終者及其家人關(guān)注臨終階段的生命質(zhì)量;姑息治療的價(jià)值不僅在于放棄對(duì)臨終者的破壞性治療，轉(zhuǎn)而利用舒緩性醫(yī)療技術(shù)減輕臨終者的生理痛苦，更體現(xiàn)在它為排遣臨終者的孤寂、建構(gòu)臨終者的生命意義提供可能。

這種主張?jiān)谂R終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)的“靈性照顧”中得到體現(xiàn)。對(duì)臨終關(guān)懷倡導(dǎo)者而言，“靈性”指?jìng)€(gè)體具有的超越與擺脫物性束縛而達(dá)至“自由”與“幸?！备惺艿哪芰﹃悇潘桑骸懂?dāng)代靈性社會(huì)工作的理論與實(shí)踐初探》，《社會(huì)工作》2013年第4期。;臨終者的“靈性需求”主要體現(xiàn)在尋求生命意義、自我實(shí)現(xiàn)、信念與信任、平靜與舒適，渴望獲得支持、愛(ài)與寬恕;“靈性照顧”強(qiáng)調(diào)通過(guò)專業(yè)化的方法與途徑引導(dǎo)臨終者感受、重建和體會(huì)余下的生命對(duì)自己、家庭與社會(huì)的永恒意義與價(jià)值。鄧滌、路佳軍：《賦予永恒生命意義與價(jià)值——安寧療護(hù)工作中的醫(yī)學(xué)靈性照顧》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》2017年第11期。針對(duì)臨終者的精神撫慰應(yīng)當(dāng)減輕其恐懼、排除其焦慮、緩解其孤獨(dú)、引導(dǎo)其接受現(xiàn)實(shí)。李義庭、劉芳主編：《生命關(guān)懷的理論與實(shí)踐》，首都師范大學(xué)出版社2012年版，第134-136頁(yè)。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)“身（體）、心（理）、靈（性）、社（會(huì)）”關(guān)懷空間的構(gòu)建，響應(yīng)臨終關(guān)懷的理念，將自己塑造成為臨終者（末期疾病患者）的心安之處。薛立勇、曹慶：《何處安心是吾鄉(xiāng)——臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的空間分析》，《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2014年第5期。雷明及迪金森認(rèn)為，在理想狀態(tài)下，實(shí)施精神撫慰、驅(qū)除臨終者孤寂的應(yīng)是由醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者、宗教人士、法律及財(cái)務(wù)顧問(wèn)等人組成的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)。[美]邁克爾·R.雷明、喬治·E.迪金森：《溫暖消逝》，第176-178頁(yè)。多數(shù)臨終者同時(shí)遭受身體上的痛苦和精神上的恐懼，專業(yè)化的臨終關(guān)懷除離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員外，還需要心理師與社會(huì)工作者的參與。這種人員構(gòu)成建議是對(duì)埃利亞斯強(qiáng)調(diào)的“臨終者是整體的人”這一基本社會(huì)事實(shí)的肯定。

在埃利亞斯看來(lái)，“現(xiàn)代臨終者的孤寂”既是“自然”問(wèn)題，也是“社會(huì)”的成就。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第65-66頁(yè)。既然這種“孤寂”具備社會(huì)建構(gòu)的特質(zhì)，就存在改造的必要與可能。與《臨終者的孤寂》的憧憬相比，自圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院建立開(kāi)始，臨終關(guān)懷已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要社會(huì)功能。伴隨傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模式向“生物心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，給予臨終病人以人性化照護(hù)、滿足其基本欲望與需求、承認(rèn)其自決權(quán)、將臨終者作為一個(gè)“人”來(lái)看待，已成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。張慶寧、卞燕：《綜合醫(yī)院里的臨終關(guān)懷——婦科腫瘤病房和ICU的人類學(xué)觀察》，《社會(huì)科學(xué)》2007年第9期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員，與社會(huì)工作機(jī)構(gòu)及社會(huì)工作者、臨終者親屬及家庭、社區(qū)與雇傭單位一道共同塑造著臨終者最后的生命歷程。只有突破“生理人”及“醫(yī)學(xué)人”的視域，才能為維護(hù)臨終者作為“整體人”及“社會(huì)人”的生命尊嚴(yán)與人生價(jià)值提供可能。

四、構(gòu)型演化與親人及家庭的臨終關(guān)懷回歸

（一）代際更替、家庭結(jié)構(gòu)變遷與臨終者的孤寂

埃利亞斯強(qiáng)調(diào)，個(gè)人意義的實(shí)現(xiàn)與其在生命經(jīng)歷中成就他人的意義緊密相關(guān)，試圖在個(gè)人生命中尋找它獨(dú)立于他人所具有的意義，徒勞無(wú)功。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第142-144頁(yè)。他指出，比起現(xiàn)在，過(guò)去的臨終是更為公開(kāi)的事情，它幾乎必然如此，因?yàn)閷?duì)當(dāng)時(shí)的人們來(lái)說(shuō)，孤獨(dú)一人并非常態(tài);在過(guò)去，出生與死亡更加具有社交事件的屬性，而不是私人事務(wù)。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第78-79頁(yè)。在前現(xiàn)代社會(huì)，真正不時(shí)為臨終者帶來(lái)安慰和幫助的，是他人的陪伴;中世紀(jì)人可能死得更痛苦，但卻不孤獨(dú)。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第72-74頁(yè)。葛文德認(rèn)為，對(duì)臨終者而言，唯一讓死亡并非毫無(wú)意義的途徑，就是把自己視為家庭、社區(qū)、社會(huì)等更大事物的一部分。[美]阿圖·葛文德：《最好的告別》，第116頁(yè)。而在《臨終者的孤寂》描述的情境下，他人特別是親人與朋友的疏離縮減了這種可能?！肮录拧痹从谙率隹謶中韵胂螅罕M管曾生活于許多他人中，對(duì)他人而言，臨終者已經(jīng)沒(méi)有任何意義，對(duì)于他是否存在，他人也覺(jué)得沒(méi)有差別，他人早已截?cái)嗯c臨終者的情感聯(lián)系。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第162頁(yè)。

《臨終者的孤寂》為展現(xiàn)構(gòu)型社會(huì)學(xué)的“權(quán)力”思想提供實(shí)例。在埃利亞斯看來(lái)，權(quán)力不是“你有我無(wú)的‘物”，而是社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中不同主體彼此依賴程度差異的體現(xiàn)[德]諾貝特·埃利亞斯：《論文明、權(quán)力與知識(shí)：諾貝特·埃利亞斯文選》，劉佳林譯，南京大學(xué)出版社2005年版，第124頁(yè)。，“對(duì)他人的依賴小于他人對(duì)自己依賴的個(gè)體”擁有更大權(quán)力。盡管并不否認(rèn)現(xiàn)實(shí)生活中的權(quán)力差異，但是埃利亞斯聲稱，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，文明的進(jìn)程呈現(xiàn)出“功能民主化”趨向——不同主體在權(quán)力構(gòu)型中的地位越來(lái)越趨于平等。[德]愛(ài)里亞斯：《什么是社會(huì)學(xué)》，鄭義愷譯，群學(xué)出版有限公司2007年版，第73-78頁(yè)。代際關(guān)系是這種趨向性的典型顯現(xiàn)。當(dāng)人們衰老或病臥床榻時(shí)，他們的權(quán)力優(yōu)勢(shì)漸趨下風(fēng);害怕失去權(quán)力和自主性，特別是害怕失去對(duì)已有事物的控制，是老年人恐懼感的主要來(lái)源。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第175-176頁(yè)。埃利亞斯指出，傳統(tǒng)的崇老社會(huì)在現(xiàn)代瓦解，老年世代對(duì)知識(shí)、資源與威望的壟斷性優(yōu)勢(shì)逐步減弱，青年世代的地位相對(duì)上升，這在20世紀(jì)60年代德國(guó)青年與曾經(jīng)歷二戰(zhàn)的老年一代爭(zhēng)奪社會(huì)生活主導(dǎo)權(quán)的斗爭(zhēng)中得到體現(xiàn)。Norbert Elias，The Germans：Power Struggles and the Development of Habitus in the Nineteenth and Twentieth Centuries，Polity Press，1997，pp.229-251.傳統(tǒng)社會(huì)的臨終與死亡通常伴隨不同世代間的權(quán)力轉(zhuǎn)移;而在現(xiàn)代社會(huì)，新老世代的權(quán)力分配在漫長(zhǎng)社會(huì)過(guò)程中已逐步完成，臨終及死亡到來(lái)前，兩個(gè)世代已完成權(quán)力轉(zhuǎn)移。

埃利亞斯對(duì)家庭在個(gè)體衰老過(guò)程中承擔(dān)的歷史角色感興趣。前工業(yè)社會(huì)的衰老者盡管權(quán)勢(shì)已頹，但仍然生活在家庭中;而在工業(yè)社會(huì)，隨著衰老，人們?cè)桨l(fā)隔絕于社會(huì)、家人及熟人圈子，越來(lái)越多的衰老者早早到醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)生活。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第180-181頁(yè)。在傳統(tǒng)社會(huì)，人們的從業(yè)地與居住地局限于原生家庭所在地或其附近，臨終孤寂在傳統(tǒng)社會(huì)得以削弱的重要原因是，家人長(zhǎng)期聚居一處。隨著社會(huì)流動(dòng)性增強(qiáng)，現(xiàn)代個(gè)體往往遠(yuǎn)離故土，外出工作。核心家庭取代聯(lián)合家庭或擴(kuò)大家庭成為現(xiàn)代社會(huì)的常規(guī)家庭形態(tài)，對(duì)漸近暮年的夫妻而言，“空巢”是其基本生存環(huán)境。家庭結(jié)構(gòu)變遷為醫(yī)護(hù)結(jié)構(gòu)的發(fā)展提供前提。阿里耶斯對(duì)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的“家庭解放”效應(yīng)做出批評(píng)：醫(yī)院給家庭提供庇護(hù)所，使其在那里掩藏不體面的病人，家庭可以問(wèn)心無(wú)愧地將責(zé)任推卸給別人，以繼續(xù)原有的正常生活。[法]菲利普·阿里耶斯：《 面對(duì)死亡的人（下卷 野蠻化的死亡）》，第401頁(yè)。沃維爾尖銳地指出，家庭在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色分配中成為輸家;對(duì)臨終者的技術(shù)管理已交由醫(yī)務(wù)人員全權(quán)負(fù)責(zé)，從表面看，家庭得到解脫，實(shí)質(zhì)上卻被住院治療制度剝奪相關(guān)權(quán)利。[法]米歇爾·沃維爾：《死亡文化史》，第652頁(yè)。阿里耶斯及沃維爾的觀點(diǎn)與埃利亞斯存在相通之處，但兩人“醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)與家庭的合作加劇臨終者孤寂”的論斷，帶有明顯的價(jià)值傾向，忽略了埃利亞斯一再?gòu)?qiáng)調(diào)的下述事實(shí)：無(wú)論對(duì)臨終者還是其親屬而言，“臨終孤寂”問(wèn)題都是“不以任何生存單元的個(gè)別意志為轉(zhuǎn)移”的社會(huì)構(gòu)型演化的產(chǎn)物?，F(xiàn)代臨終者的孤寂并非源于醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的介入，恰恰是親人與家庭的疏離使現(xiàn)代醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)越來(lái)越多承擔(dān)起原本從屬于二者的臨終關(guān)懷事務(wù)，換句話說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)恰恰滿足了臨終者的親人與家庭的某種需求。

（二）親人與家庭在臨終關(guān)懷中的回歸

無(wú)論是追求自我實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)代人格，還是現(xiàn)代勞動(dòng)制度，都使工作占據(jù)現(xiàn)代人的大部分生命。與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員在現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)中承擔(dān)的新角色相比，親人與家庭在臨終過(guò)程中不同程度地缺位或后退，甚至在死亡到達(dá)時(shí)才出現(xiàn)。研究表明，許多臨終者在生命的最后階段，都表現(xiàn)出強(qiáng)烈愿望，希望返回家中、在家人身旁離開(kāi)人世。但臨終者最終渴求的這種生命意義圓滿，常因親人與家庭的缺場(chǎng)而難以達(dá)成。李義庭、李冀蘭主編：《臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)研究》，上海交通大學(xué)出版社2018年版，第12-38頁(yè)。

埃利亞斯感喟道，一旦個(gè)體在臨終時(shí)感到自己對(duì)周遭的人不再具有任何意義，就真正“孤寂一人”了。[德]愛(ài)里亞斯：《臨終者的孤寂》，第161頁(yè)。就構(gòu)型社會(huì)學(xué)而言，與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作機(jī)構(gòu)相比，親人與家庭的回歸對(duì)排遣臨終者的孤寂、讓其感到自己仍被需要，具有不可替代的作用。家庭成員和朋友應(yīng)繼續(xù)把臨終者包括在原有的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中。[美]邁克爾·R.雷明、喬治·E.迪金森：《溫暖消逝》，第125頁(yè)?！杜R終者的孤寂》倡導(dǎo)親人與家庭的回歸，但并未對(duì)其回歸臨終關(guān)懷的方式進(jìn)行明確討論。對(duì)本文而言，讓臨終者親屬進(jìn)入醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、成為整體性臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的一員，或者在姑息治療技術(shù)支持下讓臨終者返回家庭，都是實(shí)現(xiàn)“回歸”的可能途徑。安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐表明，應(yīng)通過(guò)患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員、心理師、社工等人參加的家庭會(huì)議保障臨終者權(quán)益，引導(dǎo)家屬站在臨終者角度思考，將治療方案與臨終事務(wù)的決定權(quán)交付臨終者，而不是替其做出選擇，除維護(hù)臨終者尊嚴(yán)之外，也是避免臨終者離世后家屬哀傷失能的有力手段。參見(jiàn)馬娜、秦苑等《三級(jí)綜合醫(yī)院建立安寧療護(hù)病房的實(shí)踐》，《中國(guó)護(hù)理管理》2018年第3期;陳芷楠、馬丹萌《安寧療護(hù)成新風(fēng)口？專家呼吁立法保障“尊嚴(yán)死”》，https：//new.qq.com/omn/20191106/20191106A0KNY200.html。

在死亡學(xué)與臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)興起初期，埃利亞斯提出帶有前瞻性的倡導(dǎo)，這種直面生命意義、重申臨終者“社會(huì)存在”屬性的價(jià)值追尋在臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)提倡醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、社工機(jī)構(gòu)及臨終者親屬的合作中得到響應(yīng)。值得指出的是，要想讓專業(yè)化、人性化的臨終關(guān)懷服務(wù)落到實(shí)處，讓親屬與家庭回歸臨終關(guān)懷、緩解臨終者的孤寂，尚有待國(guó)家在法令法規(guī)、政策制度方面對(duì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建、親屬陪護(hù)制度建設(shè)等方面給予切實(shí)支持。在當(dāng)代中國(guó)，臨終關(guān)懷事業(yè)最重要的建設(shè)主體應(yīng)當(dāng)是政府。吳晶、周膺：《中國(guó)臨終關(guān)懷的制度性優(yōu)化》，《理論與改革》2018年第4期。

五、通向完整的美好生活：作為個(gè)人規(guī)劃與國(guó)家事務(wù)的臨終過(guò)程

（一）“向死的自由”與臨終及死亡規(guī)劃

對(duì)埃利亞斯而言，生者驅(qū)散臨終者的孤寂，恰恰是為了自己——任何人都無(wú)法擺脫衰老與死亡，而個(gè)體走向生命終點(diǎn)的方式，將對(duì)其生活與存在的意義產(chǎn)生重要影響。這與海德格爾的存在主義死亡哲學(xué)存在共鳴。

“個(gè)體自主地籌劃面對(duì)死亡的方式”是現(xiàn)代西方死亡哲學(xué)的主要特征。公元前6世紀(jì)至公元5世紀(jì)古希臘羅馬時(shí)期的死亡哲學(xué)著重從自然的視角審視死亡的“本性”。公元5世紀(jì)到15世紀(jì)的中世紀(jì)時(shí)期，西方死亡哲學(xué)家把死亡看作個(gè)體實(shí)現(xiàn)“永生”、回歸神旁的必要途徑。15世紀(jì)（文藝復(fù)興開(kāi)始）到19世紀(jì)（德國(guó)古典哲學(xué)終結(jié)）的近代死亡哲學(xué)把“自存”奉為人生的根本原則，把死亡看作與人生毫無(wú)關(guān)系的自然事件，對(duì)其采取漠視態(tài)度。19世紀(jì)中葉以降的現(xiàn)代死亡哲學(xué)重新把死亡當(dāng)作人生的基本問(wèn)題，鼓勵(lì)人們面對(duì)死亡積極地思考和籌劃人生。參見(jiàn)段德智《西方死亡哲學(xué)》，第16-17頁(yè)。海德格爾利用“此在”來(lái)指代時(shí)時(shí)刻刻都在生成與超越自己的人，“只要此在存在，它就包含一種它將是的‘尚未”[德]馬丁·海德格爾：《存在與時(shí)間》，陳嘉映、王慶節(jié)譯，生活·讀書(shū)·新知三聯(lián)書(shū)店1987年版，第291頁(yè)。，“死亡是此在本身向來(lái)不得不承擔(dān)下來(lái)的存在可能性”，“在向死亡存在中此在對(duì)它本身這樣一種別具一格的存在有所作為”。[德]馬丁·海德格爾：《存在與時(shí)間》，第300-302頁(yè)。海德格爾的死亡哲學(xué)包括積極的行動(dòng)取向段德智：《西方死亡哲學(xué)》，第245頁(yè)。：此在在其向死亡存在之中已經(jīng)做出諸多“決斷”;“本真的決斷”是此在把死亡這一最本己的可能性擔(dān)當(dāng)起來(lái)，面對(duì)死亡憑自己的良心自己選擇自己、自己籌劃自己，把自己的可能性開(kāi)展出去。

與對(duì)“活”的規(guī)劃相比，臨終與死亡更多地被看作無(wú)須籌劃的人類宿命，其諸多可能性往往被排除在個(gè)體視域之外。在《臨終者的孤寂》中，埃利亞斯既為“臨終者成為檢驗(yàn)醫(yī)療技術(shù)效力的生理存在”這一可能性而憂慮，也為臨終者隔絕于社會(huì)、孤寂不堪的困境而煩惱。既然死亡不可扼止，臨終過(guò)程就應(yīng)著眼于如何通向生命的圓滿，而不是痛苦、怨忿與不甘。埃利亞斯提出了“‘后孤寂時(shí)代的臨終‘何為”這一嚴(yán)肅問(wèn)題。而海德格爾的“向死的自由”啟發(fā)我們：死亡與臨終并不是簡(jiǎn)單被動(dòng)地走向生活的終結(jié)，而是其組成部分，是現(xiàn)代人必須負(fù)責(zé)任地做出的自我選擇。究其本質(zhì)，臨終不屬于醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作機(jī)構(gòu)及臨終者親屬，而是臨終者的生命本身。與對(duì)職業(yè)生涯、身心健康、社會(huì)保障等個(gè)人事務(wù)的管理相似，衰老、臨終與死亡方式的規(guī)劃應(yīng)當(dāng)成為吉登斯意義上的“自我生活規(guī)劃”[英]安東尼·吉登斯：《現(xiàn)代性與自我認(rèn)同——現(xiàn)代晚期的自我與社會(huì)》，趙旭東、方文、王銘銘譯，生活·讀書(shū)·新知三聯(lián)書(shū)店1998年版，第81-99頁(yè)。的重要組成部分，這種規(guī)劃應(yīng)當(dāng)成為在這些特殊時(shí)刻尚未到來(lái)時(shí)就深思熟慮的自我抉擇，治療方案選擇、姑息治療、安樂(lè)死、器官捐贈(zèng)、設(shè)立遺囑等事務(wù)都應(yīng)當(dāng)成為個(gè)體負(fù)責(zé)任的自我籌劃與自我擔(dān)當(dāng)。

（二）塑造美好生活與作為國(guó)家事務(wù)的臨終關(guān)懷

埃利亞斯由醫(yī)學(xué)反思進(jìn)入，對(duì)“現(xiàn)代臨終者的孤寂”開(kāi)展社會(huì)發(fā)生學(xué)考察。他倡導(dǎo)的“死亡的自覺(jué)”以“臨終”生命階段為切入點(diǎn)，指向“生的自覺(jué)”，對(duì)思考追尋何種“美好生活”具有啟蒙意義。

構(gòu)型研究表明，“孤寂”作為現(xiàn)代臨終者的典型生存體驗(yàn)，是在文明進(jìn)程中逐漸“問(wèn)題化”的，現(xiàn)代個(gè)體不得不努力學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)“臨終孤寂”。作為“人口”治理的技術(shù)要素，死亡教育與生命教育已成為現(xiàn)代國(guó)家的重要教育事務(wù)，為緩解個(gè)體與臨終相遇時(shí)的恐慌、應(yīng)對(duì)“臨終孤寂”提供認(rèn)知與行為指引，以政府為主導(dǎo)，學(xué)校、社會(huì)、家庭、學(xué)生四位一體，創(chuàng)建協(xié)會(huì)、聘請(qǐng)專家、開(kāi)設(shè)講座、開(kāi)設(shè)課程，是國(guó)外生命教育的典型做法。楊偉蘭：《從美國(guó)生命教育看中國(guó)當(dāng)代生命教育》，《才智》2014第36期。經(jīng)過(guò)二十多年發(fā)展，我國(guó)的生命教育已由個(gè)別學(xué)者的教學(xué)與科研探索、教育行政部門(mén)的區(qū)域性推進(jìn)發(fā)展為學(xué)校教育的規(guī)定工作，國(guó)家政策引導(dǎo)、理論研究與科研課題、生命教育實(shí)踐及社會(huì)團(tuán)體參與，是我國(guó)生命教育的重要支撐;“喚醒與培養(yǎng)生命意識(shí)、生命道德與生命智慧”、“追求生命價(jià)值”、“活出生命意義”等理念的落實(shí)，對(duì)破解“臨終孤寂”難題至關(guān)重要。劉慧：《中國(guó)生命教育發(fā)展回顧與未來(lái)展望》，《中國(guó)教育科學(xué)》2018年第1期。

在現(xiàn)代社會(huì)，除去猝死等因素，絕大部分人在去世前會(huì)遭受巨大痛苦，亟須臨終關(guān)懷，而得到臨終關(guān)懷的人只占很小比例。對(duì)?？露?，“治理術(shù)”是一系列“人口”相關(guān)事務(wù)的總和，而無(wú)論在阿里耶斯，還是在埃利亞斯的分析中，臨終關(guān)懷都是重要的國(guó)家事務(wù)。就塑造“美好生活”而言，臨終關(guān)懷內(nèi)含社會(huì)福利的特質(zhì)。2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出要建設(shè)面向全生命周期、覆蓋從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，推動(dòng)老年心理健康與關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展。新華網(wǎng)：《中共中央 國(guó)務(wù)院印發(fā)〈“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要〉》，http：//www.xinhuanet.com//politics/201610/25/c_1119785867.htm。2017年與2019年，國(guó)家先后批準(zhǔn)77家安寧療護(hù)試點(diǎn)省市與試點(diǎn)單位。2019年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等8部門(mén)印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》，http：//www.nhc.gov.cn/wjw/index_gzbd.shtml。，在政府投資建設(shè)同時(shí)，鼓勵(lì)通過(guò)公建民營(yíng)、政府購(gòu)買服務(wù)、發(fā)放運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等方式，支持各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展、建立、完善安寧療護(hù)多學(xué)科服務(wù)模式，為疾病終末期患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)等服務(wù)，對(duì)患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。

在埃利亞斯看來(lái)，與傳統(tǒng)社會(huì)相比，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷社會(huì)屬性的相對(duì)疏離令人憂慮，現(xiàn)代生命的“臨終”階段與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系空前緊密。相對(duì)于臨終者的孤獨(dú)，以“疾病”為核心的傳統(tǒng)健康觀唐鈞、李軍：《健康社會(huì)學(xué)視角下的整體健康觀和健康管理》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2019年第8期。對(duì)“現(xiàn)代醫(yī)療手段在臨終者身上不再發(fā)揮效力”更加敏感，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要將“疾病治療”費(fèi)用納入支付框架，舒緩治療與“疾病優(yōu)先”原則二者間的矛盾使許多臨終關(guān)懷服務(wù)并未包含在醫(yī)保范圍內(nèi)。在具體制度實(shí)踐中，一些臨終關(guān)懷藥物不能報(bào)銷，或者報(bào)銷比例低;而如果臨終患者接受化療治療，醫(yī)保則予以報(bào)銷。制度導(dǎo)向?yàn)椤斑^(guò)度醫(yī)療”的發(fā)生提供可能性，加大了“技術(shù)性治療傷害整體性生命”的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家在這一生命困境紓解中承擔(dān)著重要使命。2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》人力資源社會(huì)保障部：《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/zlbmxgwj/ylbx_3063/201607/t20160705_242951.html。，選擇15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度;將臨終關(guān)懷藥物和服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷，已納入的提高報(bào)銷比例;鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)，引導(dǎo)家屬將患者轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷病房。

盡管對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的社會(huì)效應(yīng)保持警惕，埃利亞斯并不否認(rèn)臨終關(guān)懷在技術(shù)與社會(huì)上的雙重屬性。完善醫(yī)療制度的意義不僅僅在于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與臨終者將關(guān)注點(diǎn)由疾病的技術(shù)治療轉(zhuǎn)向舒緩性的臨終關(guān)懷服務(wù)，更為激活臨終關(guān)懷的社會(huì)屬性提供制度支撐。就緩解臨終者的孤寂而言，親人與家屬的回歸至關(guān)重要，而臨終陪護(hù)假期制度不完善已成為阻礙回歸的重要制度因素。早在1980年，國(guó)家即出臺(tái)《關(guān)于國(guó)營(yíng)企業(yè)職工請(qǐng)婚喪假和路程假問(wèn)題的通知》，職工本人直系親屬死亡時(shí)，可酌情給予一至三天喪假;但對(duì)“勞動(dòng)者親屬在臨終前急需陪護(hù)照顧”的事實(shí)，并未涉及。2018年11月，寧夏通過(guò)《寧夏回族自治區(qū)老年人權(quán)益保障條例》。該條例規(guī)定，自2019年起，老年人患病住院期間，子女可享受帶薪陪護(hù)假，獨(dú)生子女每年累計(jì)不超過(guò)15日，非獨(dú)生子女不超過(guò)7日。寧夏回族自治區(qū)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)：《寧夏回族自治區(qū)老年人權(quán)益保障條例》，http：//www.nxrd.gov.cn/zlzx/dfxfg/2018/201812/t20181211_4564459.html。北京市也通過(guò)修訂《北京市老年人權(quán)益保障條例》等地方條例建立家庭護(hù)理假制度，給予照顧患病住院、失能失智、臨終老年人的贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人特別是獨(dú)生子女贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人以一定天數(shù)的護(hù)理假，護(hù)理期間，工資、津貼、補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等酌情不予減扣。蔣若靜：《北京將支持贍養(yǎng)人請(qǐng)假照顧患病老人 護(hù)理期間工資酌情不減扣》，http：//news.eastday.com/c/20181102/u1a14350172.html。目前，全國(guó)多個(gè)省市已建立此項(xiàng)制度。這在一定程度上有助于緩解臨終者的“孤寂”。

結(jié) 語(yǔ)

埃利亞斯從“構(gòu)型”視角出發(fā)對(duì)文明進(jìn)程中的現(xiàn)代臨終孤寂開(kāi)展的研究，對(duì)梳理與反思現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的理念與實(shí)踐，對(duì)建構(gòu)緩解現(xiàn)代臨終孤寂、推進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展的政策與制度，對(duì)塑造中國(guó)語(yǔ)境下的“美好生活”帶來(lái)啟示。通過(guò)研究，本文形成如下基本研究論斷：

（1）臨終與死亡不是“人口”的異常狀態(tài)，也不是對(duì)“美好生活”的否棄，“好好離去”與“好好生活”一樣，是生命歷程圓滿的基本要素;（2）“美好生活”應(yīng)當(dāng)是驅(qū)除臨終者孤寂的生活，臨終關(guān)懷有助于臨終者安詳、有尊嚴(yán)地度過(guò)生命的最后階段，這是人類文明發(fā)展的標(biāo)志;（3）臨終與死亡不是純粹的個(gè)人事務(wù)，還是牽涉到社會(huì)倫理、勞動(dòng)雇傭、社會(huì)保障及公共衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家事務(wù);（4）國(guó)家對(duì)臨終關(guān)懷的適當(dāng)介入及個(gè)體對(duì)臨終的合理籌劃，將為塑造完整的“美好生活”提供必要保證。

可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論從理論上還是從實(shí)踐上，這一領(lǐng)域都存在需要進(jìn)一步研究與解決的問(wèn)題。首先，如何將現(xiàn)代臨終關(guān)懷理論體系、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)本土性的臨終關(guān)懷服務(wù)路徑相結(jié)合，這是需要深入思考的問(wèn)題。其次，目前，我國(guó)國(guó)家層面的臨終關(guān)懷事務(wù)所涉及的政策、制度與法規(guī)還比較零星分散，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)與落實(shí)推進(jìn)。最后，如何以臨終關(guān)懷服務(wù)為核心，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)及臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作者、臨終者親屬等主體間的關(guān)系，也是國(guó)家與地方政府在推進(jìn)臨終關(guān)懷相關(guān)工作時(shí)面臨的重要挑戰(zhàn)。

（責(zé)任編輯：薛立勇）

Abstract： For German sociologist Norbert Elias， the historic evolution of death and hospice mode was a typical figurational issue. Elias pointed out the following viewpoints. The loneliness of modern dying was the representation of modern personality structure of rationality， restraint and autonomy， which was the product of the civilizing process. The medical process continued to get the victory to postpone the death and locked it into the medical institution but medical stress on the natural attributes of the hospice weakened its social attributes and was relevant to the loneliness of the dying. The rising and dropping of status for different generations in social figuration， the collapse of elderrespected society， and the disintegration of large family were also the causes of the modern experience of the dyings loneliness. There are of great significances to break the loneliness dilemma of modern dying， improve peoples wellbeing， and to construct the better life if we lead the relatives to return to hospice care， strengthen the medical institution development， improve endowment and medical security institution， establish hospice chaperonage vacation and spread the life education. They are the contemporary inspirations from Eliass figurational sociology.

Keywords： Norbert Elias; Hospice Care; Death; Civilizing Process; Beyond Loneliness