齊占海

【摘? 要】目的：探索llizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損損合并軟組織缺損的可行性。方法：2018年9月至2020年5月收治脛骨感染性骨缺損損合并軟組織缺損患者24例。對(duì)15例脛骨骨缺損≤5 cm的患者使用一期清創(chuàng)、急性骨短縮一延長(zhǎng)術(shù)。對(duì)9例脛骨骨缺損>5 am的患者采用一期清創(chuàng)、骨運(yùn)輸.延長(zhǎng)術(shù)，二期骨折端清理植骨術(shù)。結(jié)果：隨訪(fǎng)8～36（14.0±3.5）個(gè)月。骨缺損均得以重建，患側(cè)肢體長(zhǎng)度與健側(cè)之差均<2 mm，骨折愈合，創(chuàng)面均閉合。1例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。19例創(chuàng)面未通過(guò)額外手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。3例通過(guò)游離皮片植皮成活，2例通過(guò)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。結(jié)論使用Ilizarov外固定架進(jìn)行截骨一延長(zhǎng)肢體是治療脛骨感染性骨缺損損合并軟組織缺損的有效方法。

【關(guān)鍵詞】外固定器;骨缺損;脛骨;Ilizarov技術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0021-01

小腿軟組織缺損合并脛骨大段骨缺損是一種較難治療的創(chuàng)傷骨科疾患。我們回顧性分析2018年9月至2020年5月單純使用Ilizarov外固定架通過(guò)截骨.延長(zhǎng)肢體治療脛骨感染性骨缺損損合并軟組織缺損24例患者的臨床資料，總結(jié)其可行性以及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：脛骨感染性骨缺損損合并軟組織缺損24例患者，男14例，女10例;年齡15～48（30.0-1-10.5）歲。左側(cè)15例，右側(cè)9例。24例均為脛骨開(kāi)放性骨折，其中Gustilo 11I B型20例，Gustilo HI C型4例。

1.2 手術(shù)方法：在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下實(shí)施手術(shù)?；颊哐雠P于可透x線(xiàn)的手術(shù)臺(tái)上。抬高患肢5 rain后氣囊止血帶充氣止血。將污染及失活的軟組織及骨組織徹底清除并將兩骨端截平松止血帶后觀(guān)察清創(chuàng)是否徹底并作相應(yīng)補(bǔ)充，充分沖洗傷口，徹底止血。對(duì)患者在遠(yuǎn)離脛骨開(kāi)放傷口的部位截除比缺損脛骨略長(zhǎng)的腓骨。截骨部位最遠(yuǎn)處不應(yīng)低于踝關(guān)節(jié)水平以近6 cm。術(shù)畢縫合截骨傷口，無(wú)菌敷料嚴(yán)密包扎傷口后，護(hù)皮膜封蓋。在患側(cè)肢體上安放Ilizarov外固定架。將外固定架套人小腿相應(yīng)位置，在小腿上段脛骨干骺部使用2個(gè)相互平行鋼環(huán)，在鋼環(huán)上或下向脛骨各交叉穿入2枚直徑2 mm克氏針，同一鋼環(huán)的克氏針交角為30～50，使用拉緊器拉緊克氏針使之保持一定張力，并將其用螺柱固定于鋼環(huán)上;采用相同操作將外固定架下端的2個(gè)鋼環(huán)固定在距內(nèi)踝>2 am的脛骨下端干骺部，在脛骨缺損上或下端（需單向延長(zhǎng)時(shí)）或上、下端（需雙向延長(zhǎng)時(shí)）距截骨面2—3mm處用直徑2.0 mm克氏針交叉30?！?00穿針，用拉緊器拉緊保持一定張力。用線(xiàn)鋸經(jīng)皮穿過(guò)延長(zhǎng)鋼環(huán)上和/或下的脛骨干骺部骨膜下并鋸斷，反向推進(jìn)用于延長(zhǎng)的鋼環(huán)1～2mm進(jìn)行截骨斷端之間加壓，截骨切口一期縫合。短縮肢體和創(chuàng)面處理：對(duì)15例脛骨骨缺損≤5 cm者行一期清創(chuàng)、急性骨短縮.延長(zhǎng)術(shù)，即先將肢體縮短固定，然后在骨缺損部位的近端或遠(yuǎn)端行截骨延長(zhǎng)術(shù)，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。對(duì)9例脛骨骨缺損>5 cm者行一期清創(chuàng)、骨運(yùn)輸.延長(zhǎng)術(shù)，二期骨折端清理植骨術(shù)。修整傷口周?chē)浗M織，使之盡可能覆蓋骨折端。術(shù)畢用大量無(wú)菌敷料分別包扎截骨傷口和縮小的創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理：保持針道及其周?chē)つw清潔，局部用75%乙醇進(jìn)行浸潤(rùn)消毒，密切觀(guān)察接受骨短縮.延長(zhǎng)術(shù)者的患肢末端血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)情況。及時(shí)更換滲濕的敷料，避免截骨傷口受到污染。術(shù)后第3天，若患肢末端無(wú)血管及神經(jīng)危象，按4mm/d（4次/d，1 mrrd次）的速度繼續(xù)短縮肢體。術(shù)后2 d即可鼓勵(lì)患肢負(fù)重<15 kg，已經(jīng)短縮肢體者則待長(zhǎng)度恢復(fù)后，逐漸增加患肢負(fù)重量。截骨術(shù)后10～14 d開(kāi)始以每日1mm，4次/d，每次1/4圈（1/4mm）的速度延長(zhǎng)，達(dá)到預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度后停止。在牽開(kāi)期間每2—4周給患肢攝一次正、側(cè)位x線(xiàn)片。

2 結(jié)果

9例脛骨于兩缺損端行清創(chuàng)術(shù)和自體骨開(kāi)放植骨術(shù)后骨折再愈合，15例脛骨兩缺損端經(jīng)加壓后愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)?；紓?cè)肢體長(zhǎng)度與健側(cè)之差均<2 mm。19例創(chuàng)面未通過(guò)額外手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。3例通過(guò)游離皮片植皮成活，2例通過(guò)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。無(wú)一例出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足。在延長(zhǎng)過(guò)程中，l例訴膝部疼痛。2例訴小腿疼痛，停止延長(zhǎng)3 d后癥狀消失。1例針道感染，感染率為4%，更換敏感抗生素及局部消毒后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生骨髓炎。典型病例：患者，男，23歲。左脛腓骨中下段骨折并皮膚軟組織缺損骨外露。

3 討論

高能量損傷導(dǎo)致的小腿軟組織缺損合并脛骨大段骨缺損是一種頗具挑戰(zhàn)的骨科疾患。llizarov技術(shù)具有明顯縮短患者帶架時(shí)間、減輕患者痛苦、可隨時(shí)調(diào)整糾正畸形等優(yōu)點(diǎn)。創(chuàng)傷性脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損傳統(tǒng)方法常發(fā)生骨外露、骨髓炎、骨壞死等并發(fā)癥，治療較困難。如果用骨延長(zhǎng)法可以一次完成骨與軟組織的修復(fù)，手術(shù)操作也容易得多。該法用外固定延長(zhǎng)器固定患肢，切除粉碎骨折塊，創(chuàng)口開(kāi)放換藥或引流，手術(shù)同時(shí)在骨干部上或下的健存部做截骨。術(shù)后做健存骨的骨痂延長(zhǎng)，在延長(zhǎng)部骨組織逐漸再生的同時(shí)，已切除的粉碎骨折塊兩端骨折塊被搬移而合攏直到愈合。大面積軟組織缺損也隨著骨的搬移獲得再生修復(fù)。

研究顯示Ilizarov外固定器仍有外固定穩(wěn)定牢靠、克氏針細(xì)、針道感染率低的優(yōu)勢(shì)。急性脛骨骨缺損合并軟組織缺損理想治療方案是有效清創(chuàng)和切除失活骨折塊及軟組織，保證了清創(chuàng)相對(duì)徹底，減少了感染的機(jī)會(huì)。

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