包永芳 孫寧莉

【摘? 要】本文講述了我院首例低出生體重兒兩次外周動靜脈同步換血療法的護(hù)理。此患兒在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，兩次進(jìn)行外周動靜脈同步換血術(shù)，快速降低膽紅素，極大的預(yù)防了膽紅素腦病的發(fā)生，在醫(yī)護(hù)共同努力配合下，此患兒渡過了生命的各個關(guān)卡，順利出院。在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，從新生兒換血的指征、換血前物品及患兒的準(zhǔn)備、早產(chǎn)兒動靜脈穿刺及換血術(shù)的整個操作過程，起到了指導(dǎo)性作用，護(hù)理人員熟練掌握有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理，提高早產(chǎn)兒動靜脈穿刺水平，積極開展新技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】極低出生體重兒：高膽紅素血癥;動靜脈穿刺;有創(chuàng)呼吸機(jī)

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0106-01

新生兒高江素血癥是由于膽紅素產(chǎn)生加（如過量輸血使血紅蛋白增高，溶血?。┠懠t素排泄減少（如早產(chǎn)兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低）所導(dǎo)致，因此黃的出現(xiàn)是多種疾病的征象。我院采用兩次外周動靜脈同步換血療法治療一例極低出生體重兒肺出血合并新生兒高膽紅素血癥，有效防止了膽紅素腦病的發(fā)生，降低了神經(jīng)發(fā)育損傷的風(fēng)險，現(xiàn)將護(hù)理報告如下：

1 病例介紹

患兒男，20分鐘，主因孕29+4周早產(chǎn)，窒息復(fù)蘇術(shù)后20分鐘以新生兒窒息（重度）、早產(chǎn)兒急診收住，患兒G2P2，孕29+4周剖宮產(chǎn)娩出，APGAR評分3分，生后不哭，肌張力略低，無反應(yīng)，膚色青紫給予復(fù)蘇氣囊面罩加壓給氧配合人工胸外按壓，氣管內(nèi)滴注1：10000腎上腺素，復(fù)蘇搶救3分鐘后，心率上升至110次/分，無自主呼吸，在氣管插管復(fù)蘇氣囊加壓給氧下轉(zhuǎn)至NICU有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，禁食水，告病危，心電及血氧飽和度、生命體征監(jiān)測，置暖箱，抗感染，預(yù)防出血，多巴胺改善循環(huán)及氯化鈉擴(kuò)容、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療;入院查體：T35.5℃ ，P 88次/分 ，R 人工通氣，Bp 60/30mmHg體重：1500克，血氧飽和度維持在40-50%左右，心率100-120次/分，全身皮膚青灰，鼻腔及口腔涌出大量淡血性分泌物。對外界刺激反應(yīng)差，人工通氣，口及四肢皮膚發(fā)紺，急查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、血型、凝血全套、胸片等，結(jié)果提示：1新生兒肺透明膜病2呼吸性酸中毒3新生兒肺出血?；純涸谟袆?chuàng)呼吸機(jī)（高頻模式）輔助通氣下，SPO2在90%以上，2月22日00：13患兒血清總膽紅素339.9um01/L，間接膽紅素315.90umol/L，行新生兒換血術(shù)，術(shù)前給與三面藍(lán)光治療，靜脈輸入人血白蛋白。2月22日19：00總膽紅素333.4umo1/L間接膽紅素305.20mo1/L，再次行新生兒換血術(shù)，2月23日09：00患兒自主呼吸恢復(fù)，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 護(hù)理重點(diǎn)：新生兒有創(chuàng)機(jī)械通氣

2.1氣道管理

1）體位：抬高床頭，頭部稍后仰，翻身時保持患兒頭、頸和肩在一條直線上，保持吸道通暢。

2）吸痰：嚴(yán)格掌握吸痰指征，適時吸痰。同時，注意觀察分泌物的量、顏色、性狀及黏稠度等情況。

3）氣道溫濕化：保持氣道溫濕化，避免過度濕化或濕化不足，濕化器出現(xiàn)報警時應(yīng)及時處理。

4）觀察胸廓振動情況：高頻機(jī)械通氣患兒應(yīng)觀察胸廓的振動情況，理想的振動狀態(tài)是達(dá)到從頸到下腹部的整體振動。

2.2對氣管導(dǎo)管的管理

1）防止非計(jì)劃性拔管：①氣管導(dǎo)管妥善固定;②X線胸片定位確定導(dǎo)管尖端位置，同時床旁標(biāo)注氣管導(dǎo)管插入的刻度，并記錄;③保持患兒安靜，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑;④每班監(jiān)測導(dǎo)管長度，有異常及時調(diào)整。

2）觀察有無堵管的發(fā)生：氣道分泌物多或肺出血患兒可能發(fā)生堵管，出現(xiàn)呼吸機(jī)的高壓報警以及患兒煩躁、青紫、經(jīng)皮氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.3嚴(yán)密觀察病情

1）生命體征的觀察：使用脈搏氧飽和度監(jiān)測儀或動脈測壓裝置監(jiān)測心率及血氧飽和度。

2）加強(qiáng)病情巡視：每4-6min巡視患兒一次，觀察患兒意識、反應(yīng)、肌張力以及有無驚厥、呼吸暫停等情況的發(fā)生，減少刺激患兒。

3）觀察有無氣漏的發(fā)生：觀察胸廓運(yùn)動的起伏，是否對稱，雙側(cè)呼吸音是否清晰等。如果患兒有青紫、安撫。

4）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化管理：機(jī)械通氣患兒住院時間長、病情危重、抵抗力差、侵人性操作多，容易出現(xiàn)院內(nèi)感染尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，落實(shí)手衛(wèi)生。

5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好皮膚護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理，適時改變體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。做好保吸，維持體溫正常，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等

3 護(hù)理難點(diǎn)：外周動靜脈同步換血的護(hù)理及配合

新生兒換血療法的概念：換血療法是用供血者的血液全部置換患兒血液的方法，包括手動和全自動兩種方法，通過血液置換，能夠快速移除患兒體內(nèi)致敏或缺陷的紅細(xì)胞，減輕溶血的程度;迅速降低膽紅素水平，防止膽紅素腦病的發(fā)生，此患兒胎齡體重最?。?9+4周），病情危重，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

3.1換血前準(zhǔn)備

環(huán)境準(zhǔn)備：NICU室內(nèi)維持室溫26-28℃，物體表面消毒空氣消毒30分鐘。用物準(zhǔn)備：輻射臺、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵1臺、雙通道注射泵2臺，靜脈留置針，輸血器，無菌剪刀，皮膚消毒劑，止血帶，棉簽，一次性手術(shù)服，遵醫(yī)囑給予患兒禁食4-6小時（或抽空胃內(nèi)容物）置于輻射臺上監(jiān)測心電、血壓、SPO2遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜建立動靜脈通路。

血管的選擇以及如何保證穿刺成功率，常用動脈：橈動脈、肱動脈、腋動脈、顳淺動脈。常用靜脈：大隱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、頭皮靜脈。

3.2術(shù)中配合

術(shù)中上臺護(hù)士配合醫(yī)生緩慢勻速的抽血和注血，巡回護(hù)士記錄：①每次抽出和注入的血量，時間、血壓、用藥、換血故障等。②每15分鐘記錄心率、呼吸、血壓一次，觀察患兒的病情變化。入血端注意排凈空氣，嚴(yán)禁使用輸液泵（防止擠壓造成紅細(xì)胞破壞）兩袋血之間用生理鹽水沖管，沖管生理鹽水應(yīng)棄去，動脈通路排血時應(yīng)選用專用管路（無過濾網(wǎng)）三通方向雙人核對確保肝素只注入空瓶內(nèi)切不可進(jìn)入患兒體內(nèi)，嚴(yán)格無菌操作，防止感染發(fā)生。

4 術(shù)后觀察

術(shù)后禁食4小時，繼續(xù)光療，監(jiān)測生命體征、出入量、膽紅素變化重點(diǎn)護(hù)理注意黃疸、嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射使用抗生素預(yù)防感染。

5 討論

危重患兒的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，此次病例是我們科室首例在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下為極低出生體重兒兩次實(shí)施外周動靜脈換血，讓我們了解了新生兒換血的歷史進(jìn)展以及換血的計(jì)算，掌握了換血前的準(zhǔn)備、換血的流程、換血后的病情觀察，為我們后續(xù)開展新生兒換血奠定了基礎(chǔ)，積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提高我們對危重患兒的護(hù)理水平，以及積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)奠定良好的基礎(chǔ)。