王宇

【摘? 要】目的：集束化護(hù)理預(yù)防小兒股骨干及脛腓骨骨折術(shù)前術(shù)后的深靜脈血栓形成（DVT）的研究。方法：將148例骨科手術(shù)患者采用分層隨機(jī)的方法分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組74人，對(duì)照組74人，采用對(duì)干預(yù)組的術(shù)前評(píng)估、體位護(hù)理、機(jī)械預(yù)防方法、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食與飲水計(jì)劃等進(jìn)行集束化護(hù)理。對(duì)對(duì)照組不予處理。以比較兩種護(hù)理方法對(duì)患兒下肢DVT形成的預(yù)防作用有無(wú)差別。結(jié)果：嚴(yán)密的觀察、細(xì)致的護(hù)理及有效的功能鍛煉顯著降低了DVT的發(fā)生，使干預(yù)組下肢DVT的發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組9例，干預(yù)組的護(hù)理干預(yù)有效率提高了12%。 結(jié)論：集束化護(hù)理可以有效減低DVT的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】小兒骨科;DVT;集束化護(hù)理;預(yù)防

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0192-01

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病，多發(fā)生于下肢[1]。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。所以，對(duì)于發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)患者，其術(shù)前及術(shù)后的集束化護(hù)理極為關(guān)鍵，后者對(duì)于已經(jīng)確診的DVT患者的恢復(fù)也具有一定的價(jià)值。

1 資料與方法

2018年7月-2018年12月，本研究共納入148例患兒，使用分層隨機(jī)分組的方法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組74人。其中入院的病因有股骨干骨折（78例）、脛腓骨骨折（70例）。因已排查血液相關(guān)內(nèi)科疾病，兩組對(duì)照的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)都經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表示差異性不大，具有可比性。兩組的一般比較，見(jiàn)表一。

2 護(hù)理方法

對(duì)照組：接受骨科一般護(hù)理常規(guī)。（1）護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院宣教時(shí)著重講述DVT的危害性;（2）如采用留置套管針時(shí)，避免留置的時(shí)間>3天，保持通暢，選擇靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)盡量避開(kāi)股靜脈，以免增加血栓形成的幾率。如若必需要對(duì)股靜脈進(jìn)行穿刺，請(qǐng)使用較小號(hào)的注射針頭，在有把握的情況下，力求穿刺一次性成功。（3）患肢抬高：抬高患肢使其高于心臟20到30厘米，以達(dá)到促進(jìn)靜脈回流，以及消腫的效果。

干預(yù)組：除了骨科一般護(hù)理外，干預(yù)組病人接受額外的預(yù)防下肢DVT的集束化護(hù)理，如術(shù)前的評(píng)估、體位護(hù)理、機(jī)械預(yù)防方法、運(yùn)動(dòng)教育和飲食指導(dǎo)等。

3 集束化護(hù)理及程序

3.1術(shù)前評(píng)估及基礎(chǔ)預(yù)防措施：先列舉高風(fēng)險(xiǎn)患兒，對(duì)其進(jìn)行特殊護(hù)理：包括體重超標(biāo)、糖尿病、高度緊張、長(zhǎng)期臥床、不全癱瘓、腦梗死、惡性腫瘤、中心靜脈置管、血小板異常、大劑量服用雌激素、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)血栓等均應(yīng)該被列為高風(fēng)險(xiǎn)患兒。那么針對(duì)此類(lèi)患兒，術(shù)前預(yù)防下肢DVT的護(hù)理方法如下：（1）先對(duì)患兒及家屬進(jìn)行宣教，為什么會(huì)發(fā)生DVT及其有哪些危害，使他們積極配合護(hù)理工作。（2）解釋術(shù)后康復(fù)鍛煉以促進(jìn)血液循環(huán)的重要性，指導(dǎo)患兒家屬掌握合理的途徑。嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺，以免造成靜脈血管內(nèi)膜的損傷;術(shù)后充分引流，減少局部壓迫。

3.2體位護(hù)理：術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)并且?guī)椭純悍?，尤其是針?duì)一些肥胖患兒。術(shù)后抬高患肢高于心臟水平，遠(yuǎn)端高于近端，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫;避免在膝下墊硬枕，過(guò)度屈髖，以免影響靜脈回流;指導(dǎo)患兒（>4歲）及患兒家屬予患兒勤翻身，翻身時(shí)應(yīng)注意避免患肢受壓，以免影響靜脈血循環(huán)。臥床期間還應(yīng)多做咳嗽及深呼吸等動(dòng)作，以保證呼吸道通暢，防止墜積性肺炎等。

3.3機(jī)械預(yù)防方法：（1）間歇性下肢氣囊壓迫：即通過(guò)間歇性的充氣，由肢體遠(yuǎn)端向近端的順序擠壓下肢，它安全，無(wú)創(chuàng)，對(duì)預(yù)防下肢DVT有很好的效果。 首先是增加下肢靜脈血液的流動(dòng);其次，盡可能使血液回流，維持瓣膜的完整。有研究發(fā)現(xiàn)，該方法能夠增加下肢的纖容活性，從而防止DVT的發(fā)生 。（2）足底靜脈泵裝置：足底靜脈泵是由一個(gè)專(zhuān)用的腳套及一個(gè)可以膨脹的緩沖器組成，充氣壓力通過(guò)軟管相連。它的原理是模仿人們的正常行走及負(fù)重，進(jìn)而增加腿和腳的血液循環(huán)。當(dāng)腳底的緩沖器通過(guò)充氣膨脹，壓迫到足底靜脈，促使血流向足背流動(dòng)，增加了靜脈回流的速度，從而減低DVT的發(fā)生率。

3.4運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：功能鍛煉不僅是骨科治療的重要組成部分，更是促進(jìn)肢體活動(dòng)，功能恢復(fù)、預(yù)防DVT的重要保證。張燕華等認(rèn)為除幫助、監(jiān)督患者及時(shí)改變體位外，還應(yīng)提醒患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉。方法如下：（1）腓腸肌擠壓練習(xí)：術(shù)后24h內(nèi)不間斷人力擠壓腓腸肌。擠壓時(shí)操作者手掌貼附于小腿表面后外側(cè)，有節(jié)律地從下往上、由輕到重、反復(fù)擠壓腓腸肌，頻率為40次/分鐘，以患者感覺(jué)舒適、不引起疼痛為宜。[2]24h后每隔4小時(shí)做一次。（2）足踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：固定踝部，做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，30-35次/分鐘，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)10-15次/分鐘，做10分/次，每4小時(shí)一次。如患者有意識(shí)，可同時(shí)鼓勵(lì)患者配合呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。（3）股四頭肌靜力收縮練習(xí)：術(shù)后一天即可開(kāi)始進(jìn)行?；颊咝醒雠P位，下肢伸直平放在床上，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，使用盡可能大的力度繃緊肌肉，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10秒后放松，重復(fù)20次/組，每天3-4組。因此種方法不移動(dòng)下肢，不必活動(dòng)關(guān)節(jié)，所以是一種非常安全的練習(xí)。

3.5飲食與飲水計(jì)劃：飲食應(yīng)高蛋白、高鈣、少鹽、纖維素含量高如各種應(yīng)季果蔬。對(duì)于手術(shù)后的患兒，建議術(shù)后第一餐以流質(zhì)食物為主，如雞湯，排骨山藥湯等都可以。多飲水，飲水量為2000-3000ml/d，建議晨空應(yīng)喝一杯溫開(kāi)水，防止血液濃縮，使之水化，降低血黏稠度，還可防止便秘發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用X?檢驗(yàn)方法。

4 結(jié)果

經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組發(fā)生DVT者6例（8%），對(duì)照組15例（20%），干預(yù)組的平均住院時(shí)間相對(duì)對(duì)照組的平均住院時(shí)間減少1.5周。兩對(duì)照組進(jìn)行比較，P<0.05兩組護(hù)理效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如表二所示。干預(yù)組的物質(zhì)生活，軀體功能，心理護(hù)理等生活質(zhì)量方面的評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

5 結(jié)論

通過(guò)集束化護(hù)理對(duì)小兒股骨干及脛腓骨骨折患兒DVT預(yù)防作用的過(guò)程中，結(jié)果顯示了干預(yù)組的有效率達(dá)到了91%，對(duì)比對(duì)照組的79%來(lái)說(shuō)，是有效的減少了DVT的形成。而針對(duì)已經(jīng)形成了下肢DVT的患兒來(lái)說(shuō)，在溶栓治療的同時(shí)，采用以上護(hù)理方法，患兒的DVT預(yù)后良好，沒(méi)有發(fā)生肺栓塞的患兒，說(shuō)明以上的集束化護(hù)理是切實(shí)有效的。

參考文獻(xiàn)

[1]??? 邵華.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，06（3）：212-213.

[2]??? 蔣美琴，徐國(guó)紅，金巧玲.人力擠壓腓腸肌在預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用. [B].中華骨科雜志，2009，26（12）：823-826.